赵 云
右江民族医学院公共卫生与管理学院，百色，533000
监管体制是公立医院改革的关键点。监管体制是一个混合概念，必须予以分类解构。监管体制由监管和体制两大概念构成，其中，监管由监督和管理两个小概念构成，体制由体系和制度两个小概念构成。对监管体制的概念解构和本质分析有助于公立医院监管体制创新的路径选择。
1 公立医院监管体制的两种模式
责、权、利是公立医院监管体制的三大要素，责、权、利的均衡是公立医院监管体制创新的根本原则。责、权、利的不同均衡模式决定着公立医院的不同监管体制。
1.1 监管对象的责、权、利均衡模式
政府主导模式下，公立医院监管体制主要指政府对公立医院的管理和监督主体及制度。无论是管理体制还是监督体制，本质上均是对责、权、利等管理资源的配置。所以，可以借助责、权、利的平衡程度衡量体制的完善性。一般情况下，如果公立医院“有责无权少利”，其监管体制必然存在“无为”的缺陷，不予矫正必然引发医院及其医务人员因“有责”必须承担基本医疗卫生服务的责任，却因“无权”不能提供社会需要的基本医疗卫生服务，因“无利”不愿提供社会需要的基本医疗卫生服务，由此必然导致医药卫生服务供给不足及人民群众的看病难问题。1978年改革开放前，我国公立医院管理体制的严重缺陷就在于责、权、利失衡(“有责无权少利”)，因此，公立医院管理体制改革的中心是政府对公立医院“放权让利”。如果公立医院“无责少权有利”，那么公立医院的监管体制必然存在“乱为”的缺陷，不予矫正必然引发公立医院及其医务人员尽管因“有利”愿意提供可盈利的医疗卫生服务，却因“无权”难以充分提供高性价比的基本医疗卫生服务，因“无责”而肆意提供低性价比的基本医疗卫生服务，由此必然导致基本医疗卫生服务需求不足(看病贵)。改革开放后，我国公立医院监管体制的严重缺陷就在于责、权、利(“无责少权有利”)，因此，公立医院监管体制改革的中心任务是政府对公立医院“放权让利予责”。改革开放前后我国公立医院管理体制的状况足以说明，公立医院只有确保责、权、利的均衡，才能在提供基本医疗卫生服务中能为、愿为和不乱为。
1.2 监管主体的责、权、利均衡模式
在公立医院监管体制中，责、权、利的均衡不仅包括公立医院的责、权、利均衡，也包括公立医院监管主体的责、权、利均衡。政府举办模式下，人们从供给角度并以管制为手段解构医药卫生体制的本质内涵，往往将责、权、利的均衡定义为公立医院监管主体的责权利均衡，力图优化政府对公立医院的行政管制以提升公立医院服务效率。政府购买模式下，人们从筹资角度并以治理为手段解构医疗卫生体制的本质内涵，将责权利的均衡定义为公立医院的责权利均衡，力图破除政府对公立医院的行政管制并赋予其自主经营权。在我国，政府下设的卫生行政部门是公立医院的监管机关。在我国分散型体制安排下，卫生行政部门尽管负有管理公立医院及监督医疗服务的完全责任，但是既不具有管理公立医院及监督医疗服务的充分权力，也不拥有管理和监督的基本收益。我国分散型体制安排是指我国公立医院“九龙治水”的体制安排，公立医院人、才、物、价的管理权力分散在不同政府机关中。例如，编制部门掌握着公立医院的机构设置权、组织部门掌握着公立医院的领导任命权、人事部门掌握着人事管理权、财政部门掌握着财政补偿权、物价部门掌握着服务定价权。九龙治水体制深受“政府主导派”专家和卫生行政部门的批判[1]。应该明确，九龙治水体制是公立医院垄断体制的必然产物：政府管制和医院垄断是连生制度，以行政管制防范垄断体制诱发的道德风险是公立医院管理体制安排的必然选择。但是，由一个部门负责对公立院行政的管制本质上一种公共权力垄断，缺乏权力制衡必然导致公共权力寻租和医院服务效率损失，于是政府不得不将公立医院的管理权力分散化以寻求权力制衡：将医疗服务质量的监管权交给卫生行政，将医疗服务资源(人、财、物)的监管权交给人事、财政、物价等部门。然而，这种权力制衡的体制安排，对卫生行政部门监管公立医院的绩效造成了极其严重的影响：卫生行政部门对医疗卫生质量负有监管责任，但是缺乏优质医疗服务的奖励权和劣质医疗服务的惩戒权。更为严重的是，九龙治水的权力结构导致医疗卫生质量及人民群众医疗权益缺乏责任主体，以致当看病难和看病贵蔓延的时候，不知道向谁问责。因此，必须改革卫生行政责、权、利失衡的局面。
2 公立医院监管体制创新的路径选择
公立医院监管体制创新和公立医院监管体制改革是两个不同的概念，监管体制创新重“立”，而监管体制改革重“破”；监管体制创新重“新”，而监管体制改革重“旧”。笔者以公立医院监管体制创新的概念取代公立医院监管体制改革的概念。见图1。
图1公立医院管理体制创新路径
2.1 公立医院监管体制创新的两大路径
从目前情况看，主要有两种思路实现责、权、利均衡。①将分散性权力横向集中，即将分散在不同部门的权力集中于卫生行政部门，以确保其既具有监管公立医院的责任，也具有监管权力。②将分散性权力纵向下放，即将分散在不同部门的权力下放给公立医院，以确保公立医院既能够，也愿意提供符合社会需求的基本医疗卫生服务。两种思路仍存在分歧并处在交锋之中，政府主导派专家和卫生行政部门领导主要推崇第一种思路[2]，市场主导派专家和社会保障部门领导主要推崇第二种思路[3-4]。专家和领导对责、权、利均衡思路的选择，反映了学术偏见和部门利益对路径选择的重大影响。其实，责、权、利均衡思路的选择必须依靠严密的理论推导和实证分析，而不是部门利益和学派理念。那么，到底应该选择权力横向集中的思路，还是应该选择权力纵向下放的思路以实现公立医院责权利均衡呢？
2.2 公立医院监管体制创新路径的合理选择
笔者主张第二种路径选择，因为这种思路的本质是政府购买服务体制下的政府对公立医院监管的制度安排，其管理权力下放和监督权力上收的制度安排，不仅有利于维护公立医院公益性，也有利于调动医务人员积极性；不仅有利于解决人民群众的看病贵问题，也有利于解决看病难问题。而第一种思路本质上是政府举办服务体制下政府对公立医院监管的制度安排，以管理权和监督权力合二为一为制度特质，必然导致政府和公立医院政事不分和管办不分。政事不分迫使公立医院丧失独立法人的地位和自主经营的权力，将公立医院及其医务人员陷入缺乏积极性、主动性和创造性的困境；管办不分迫使卫生行政部门丧失对公立医院监管的中立性和权威性，必然导致卫生行政部门难以有效防范公立医院及医务人员的消极行为和道德风险。总之，这一思路或然有利于维护公立医院公益性，但是必然不利于调动医务人员积极性。目前，卫生行政部门推崇并实践第一种路径，其理由主要是卫生行政部门管理公立医院具有专业优势，如果再赋予其掌控公立医院“官帽子”的权力(人事权和干部任命权)和“钱袋子”的权力(财政补偿权和保险管理权)，卫生行政部门便可以最大限度地改善对公立医院的管理绩效。此观点看似天衣无缝，实则错漏百出。其观念错误有二。①高估提升管理权的作用。其实，管理能(权)力对提升绩效作用的发挥受制于管理体制的约束。在政府举办体制下，医务人员积极性下降是无法避免的趋势，通过政府管理能(权)力的提升扭转医务人员积极性下降的趋势无异于螳臂挡车，充其量只能起到杯水车薪的作用。②低估侵蚀监督权的危害。在管办不分的体制下，即使卫生行政部门掌握公立医院管理的一切权力，但是“教练员和裁判员兼职”的角色冲突，不仅将稀释卫生行政部门的监管效能，而且将阻碍公立医院的运行绩效。
3 公立医院监管体制创新的关键环节
一直以来，政府主导派官员及学者对公立医院监管体制改革的认识存在两大误区：放权必然弃责、放权必然致乱。为此，本文申明，政府对公立医院放权不等于弃责，因为政府对公立医院的管理权力下放必然伴随着监管责任上收；政府对公立医院放权不会致乱，因为政府对公立医院的管理权力下放必然伴随着市场化的治理结构和运行机制，以保障公益性和积极性的均衡。对于政府对公立医院的纵向放权，有两个争议问题必须澄清。
3.1 放权但不弃责
我们主张权力下放，不是主张政府对公立医院“放权让利弃责”，而是要求政府对公立医院“放权让利予责”。为了放权让利予责，必先处理好政府和公立医院的权责关系：管理权下放和监督权上收。管理权下放是政府对公立医院“放权”的过程，监督权上收是政府对公立医院“予责”的过程。中西公立医院改革的历程启示我们，政府对公立医院同时上收管理权和监督权，必然导致公立医院陷入“公益性有余、积极性不足”的境地，“看病难”无法避免；政府对公立医院同时下放管理权和监督权，必然导致公立医院陷入“积极性有余、公益性不足”的境地，“看病贵”无法避免。因此，政府对公立医院管理权和监督权应该是一个相互分立和反向变动的过程，而不是一个相互融合和同向变动的过程。这是处理政府和公立医院责权利关系的根本选择。目前，政府主导派学者和卫生行政官员存在一个认识误区：政府对公立医院的管理权不能分开，因为管理权的核心是激励，监督权的核心是约束，两者合二为一方能最大限度地发挥政府对公立医院监管绩效。这个观点从“管理”角度看，确实有些道理，但是从“体制”角度看，错误极其明显。因为政府对公立医院管理权和监督权合一，从“大”方面看，必然导致医药卫生体制重回计划经济体制；从“中”方面看，必然导致政府对公立医院的职能错位；从“小”方面看，必然导致公立医院陷入财政养医的运行机制和医务人员陷入二锅饭(比大锅饭稍微先进)的分配制度。而相对于3个“大错误”而言，管理绩效一个“小成绩”也就无足轻重了。管理权下放和监督权上收的实现，必须矫正政府和公立医院政事分开和管办分开的体制缺陷，以政事分开的制度安排实现政府对公立医院的管理权下放，以管办分开的制度安排实现政府对公立医院的监督权上收[5]。
在政事不分和管办不分的体制下，政府对公立医院的监管形成“强管理和弱监督”的局面。由于管理以最大程度激励公立医院积极性生产力为中心任务，监督以最大限度约束公立医院消极性生产力为根本目标，所以政府对公立医院的“强管理”和“弱监督”必然导致激励约束机制的扭曲和错位：“强管理”(过度管制)必然约束公立医院的积极性生产力，“弱监督”(失公监督)必然激励公立医院的消极性生产力。而在政事分开和管办分开的体制下，政府对公立医院的监管形成“弱管理和强监督”的局面。政府对公立医院的“弱管理”不会降低政府对公立医院的激励效能，反而会以更强的形式强化政府对公立医院积极性生产力的激励效能，因为“弱管理”的本质是放松或解除政府对公立医院的行政管制，是解放公立医院生产力的核心举措；政府对公立医院的强监管必然提升政府对公立医院消极性生产力的约束效能，而且对公立医院消极性生产力的约束不以对其积极性生产力的降低为代价，因为这种监督不是父亲对儿子的监督，而是中立方基于公正的方式实施的监督。依此，政府对公立医院放权的过程，不是政府对公立医院放弃责任的过程，而是强化责任的过程；政府对公立医院“放权收责”的过程，不仅会降低公立医院的消极生产力，而且会提升公立医院的积极生产力。
当然，政府对公立医院的监管与其说是一种权力，不如说是一种责任，所以让政府(主要指卫生行政)承担责任而不享受权力，从制度经济学的“交易成本”(Transaction Costs)理论看，这种改革的难度自然很大。另外，让政府的卫生行政机关全权负责对公立医院的行业监督也并非易事。从目前情况看，不仅政府对公立医院的管理权处于九龙治水的分散状态，政府对公立医院的监督权也处于九龙治水的分散状态，其根源在于我国的医疗卫生机构隶属关系复杂。例如，隶属教育主管部门的大学附属医院、隶属国防部门的部队医院、隶属企事业单位的职工医院，分散化隶属体制导致医疗机构处在监管的真空地带，必然侵蚀卫生行政的监管绩效。2009年新一轮医药卫生体制改革开始了不同性质医疗机构属地化管理的探索实践，属地化管理实际上就是卫生行政对监管权的集中化。当然，属地化管理本质上的属地化监督，不是属地化管制。所以，如果确保卫生行政部门对不同性质医疗机构进行依法监管的同时，避免其对不同医疗机构的行政管制，是一个急需关注和探索的课题。
3.2 放权而不致乱
政府放权让利，是否会导致公立医院陷入“一放就乱”的困境而不可收拾？如前所述，政府对公立医院“收权”难免导致公立医院陷入“一收就死”的困境，所以，政府对公立医院的收权绝对不是“一收了之”，收权的过程必然伴随着管理制度的优化和管理技术的引进，以避免因收权导致医务人员积极性淡化。同样，政府对公立医院“放权”难免导致公立医院陷入“一放就乱”的困境，所以，政府对公立医院放权绝对不是“一放了之”，放权的过程必然伴随着治理结构的优化、监管体制的重构和运行机制的再造，以避免放权导致公立医院公益性的异化。因此，无论是政府对公立医院收权还是放权，都是一个多元配套的系统工程。根本区别在于，政府基于收权负作用(抑制积极性)而采取的配套性制度(调动积极性)的力量过小而且容易异化，最终无法实现公立医院公益性和医务人员积极性的均衡；而政府基于放权负作用(异化公益性)而采取的补充性机制(维护公益性)的力量够大而且多元制衡，完全可以实现公立医院公益性和医务人员积极性的均衡。政府为避免放权负效应而采取的配套性机制，主要包括1个结构3大机制：公立医院的法人治理机制及医药服务的公私竞争机制、医疗保险的付费制约机制、政府主导的多元监管机制。
我们可以从两个角度解构1个结构3大机制的基本原理。①公立医院的角度。公立医院的法人治理有利于调动医务人员积极性，但是不利于维护公立医院公益性，为了在充分调动积极性的同时防治公益性的淡化，应该从3个角度予以激励和约束：在供给角度以竞争机制为手段确保医务人员积极性的强化并防范公立医院公益性的淡化，在筹资角度以付费方式为路径确保医务人员积极性的强化并防范公立医院公益性的淡化，在监管角度以包容监管为价值确保医务人员积极性的强化并防范公立医院公益性的淡化。3大机制不仅具有力量强大、方向相同的特质，完全可以实现维护公立医院公益性的目的；而且具有调动积极性和维护公益性的双重功效，在维护公立医院公益性的同时不至于牺牲医务人员积极性。②从医疗保险的角度。医疗保险以付费方式对公立医院发挥作用，在后付费方式下，公立医院提供医药卫生服务是“拿别人(医保)的钱为别人(患者)服务”，所以自然既不关注成本，又不关注质量，必然结果是公立医院公益性淡化(抬高医疗费用)，而且医务人员积极性异化(难保服务质量)。在此情况下，必须将医疗保险的后付费方式转型为预付费方式。在预付费方式下，公立医院提供医药卫生服务是“拿自己(医院)的钱为别人(患者)服务”，所以自然关注成本而忽视质量，必然结果是尽管公立医院公益性强化(降低医疗费用)，但是医务人员积极性异化(降低服务质量)。为了维护公益性的同时防范积极性淡化和异化，必须建构3大机制予以克服：医药服务的公私竞争机制、医疗保险的付费制约机制、政府主导的多元监管机制。
对比发现，从公立医院和医疗保险两个角度对1个结构3大机制的基本假设和功能定位存在诸多差异。从基本假设看，两者均为克服公立医院“一放就乱”的路径探索，而且两者对“放”的认识基本一致(解除政府管制)，但是对“乱”的理解完全相反，“公立医院”角度主要将“乱”界定为公立医院公益性淡化或异化，而“医疗保险”角度主要将“乱”界定为医务人员积极性淡化或异化。从功能定位看，“公立医院”角度主要将“乱”界定为公立医院公益性淡化或异化，所以其必然将医药服务公私竞争机制、医疗保险付费制约机制和政府主导多元监管机制的功能作用定位为调动医务人员积极性；相反，“医疗保险”角度主要将“乱”界定为医务人员积极性淡化或异化，所以其必然将医药服务公私竞争机制、医疗保险付费制约机制和政府主导多元监管机制的功能作用定位为维护公立医院公益性。然而，两种角度对“治乱”的机制设计均可以达到殊途同归的功效。
[1]李玲，江宇.公立医院改革如何破题[J].中共中央党校学报，2009(4)：97-101.
[2]李玲，江宇.关于公立医院改革的几个问题[J].国家行政学院学报，2010(4)：107-110.
[3]顾昕.行政型市场化与中国公立医院的改革[J].公共行政评论，2011(3)：15-31.
[4]顾昕.建立新机制:去行政化与县医院的改革[J].学海，2012(1)：68-75.
[5]赵云.我国县级公立医院发展的制度结构[J].现代医院管理，2012，10(5)：7-8.
