赵红梅 程丽萍
陕西省铜川市人民医院，铜川，727000
强化糖尿病患者血糖的控制可以减少并发症发生已得到共识，最新统计显示，我国年龄标化的糖尿病患病率为9.7%[1]，近年来，空巢家庭老年糖尿病患病率居高不下[2]，有研究证明2型糖尿病(Diabetes mellitus type 2，T2DM)患者得到的社会支持越少、血糖控制越差，其抑郁程度越严重[3]，城市空巢老人糖尿病管理和情绪管理就成了老年科、内分泌科、社区卫生服务等部门面临的严峻挑战，虽然完善的糖尿病防治目标已制定并向社会公示，但现在的达标率仍达不到要求，我国糖尿病患者的血糖达标率仅为26.8%(HbA1c≤6.5%)[4]，江苏省省级机关医院内分泌科及糖尿病防治、教育、研究国际合作中心于2005年引入国际糖尿病中心的糖尿病分阶段管理模式(Staged Diabetes Target Management ，SDTM)，这一糖尿病患者管理理念结合我国及本地区的医疗实践对日常工作流程进行本土化改良，建立了分阶段达标管理模式[5]，实现了糖尿病患者一体化管理并取得了良好的效果。STDM追踪管理糖尿病在美国、巴西、韩国、墨西哥等25个国家得以应用，证实可以改变糖尿病的临床结果[6-7]。鉴于此，我们应用SDTM对社区空巢老年糖尿病患者进行健康管理，探讨其对社区空巢老年糖尿病患者负性情绪及血糖水平的影响。
1 资料来源与方法
1.1 研究对象
选取在陕西省铜川市某社区居住，并于2012年11月社区卫生服务中心体检筛查确诊的T2DM 72例空巢老年患者为研究对象，入选标准：①均符合1999年WHO颁布的诊断标准，②排除有明显认知障碍及预期寿命<1年的患者，③自愿参加本研究，年龄68-92岁，平均(73.9±11.9)岁，糖尿病病程0-40年，平均(6.7±7.1)年，因其中6例患者中途迁至其他居住地，最终完成研究者66例，男35例，女31例。进入管理的患者糖尿病病程、HbA1c、年龄、文化程度、空巢居住时间、宗教信仰、婚姻状况、是否有其他慢性病及BMI差异均无统计学意义(P>0.05)。应用焦虑自评量表(Self—Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)对其进行心理测评[8]，依患者存在焦虑和抑郁症状不同进行分组，两组患者无交叉。
1.2 研究方法
1.2.1 SDTM追踪管理模式。SDTM追踪管理模式管理小组由糖尿病专科医生、社区全科医生、社区护士、医院营养师等8人组成治疗团队，共同管理社区空巢老年糖尿病患者。由社区护士对空巢老年糖尿病患者建立管理档案并详细记录以供查询。专科医生、社区全科医生与营养师一起结合空巢老年糖尿病患者的病情、焦虑和抑郁程度，依照《中国糖尿病防治指南》的治疗原则制定出不同的诊治及个人护理方案，社区护理人员按照SDTM追踪管理的过程定期到空巢老年患者家里进行随访、治疗评估、并发症筛查、糖尿病教育及心理支持。
1.2.2 管理流程。SDTM追踪管理空巢老年糖尿病患者整个过程分为评估、调整、维持及并发症综合筛查4个阶段。研究人员首先围绕老人现存的糖尿病及情绪问题与空巢老人进行评估沟通，进而开放课堂，激发老年人探究自身疾病问题的欲望，了解进行共同管理的重要性并积极主动配合研究人员开展心理干预，然后按照标准将患者纳入相应的病程调整管理阶段，由治疗团队共同制定治疗方法和流程，定时回访，进行并发症筛查，评价管理结果。
1.3 测量方法
1.3.1 测量工具。使用SAS、SDS 2个评价工具。SAS由Zung于1971年编制，共有20个条目。每个条目相当于一个症状，采用4级评分，其中“从无或偶尔有”1分，“有时有”记2分，“经常有”记3分，“总是如此”记4分。SAS的总分相当于各条目得分之和，总分越高，焦虑症状越严重。按照中国常模结果进行调查，老年空巢糖尿病患者总分≥50分表明患者存在焦虑症状。SDS由Zung于1965年编制，包含20个条目，采用4级评分，其中“从无或偶尔有”1分，“有时有”记2分，“经常有”记3分，“总是如此”记4分。SDS的总分相当于各条目得分之和，总分越高，抑郁症状越严重。调查以老年空巢糖尿病患者总分≥40分作为患者存在抑郁症状。
1.3.2 HbA1c和FBG检测。由社区卫生服务中心在患者进入此项管理过程进行首测和末测时采集血标本送往医院检测HbA1c和FBG水平。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 SDTM追踪管理前后SAS、SDS量表得分
3个月以后与管理前相比，SAS、SDS量表得分明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，管理前存在焦虑症状的患者有27例(40.9%)，管理后存在焦虑症状的患者有8例(12.1%)，焦虑症状得分差异有统计学意义(P<0.05)。管理前存在抑郁症状的患者有26例(39.4%)，管理后存在抑郁症状的患者有10例(15.6%)，抑郁症状得分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 干预前后两组SAS、SDS量表得分比较(n=66)
2.2 管理前后HbA1c及FBG水平变化
66例空巢老年糖尿病患者管理前基线HbA1c及FBG分别为(7.41±1.64)%和(7.25±2.12)mmol/L，末次随访分别降至(6.75±1.20)%和(6.64±1.39)mmol/L(P<0.01)。以HbA1c<7.0%为血糖达标则本组基线时达标率为46.8%，末次随访时达标比例为76.0%。SDTM追踪管理开始时根据患者HbA1c水平，将患者分为①<6.5%、②6.5%-7.4%、③7.5%-8.4%、④8.5%-9.4%和⑤≥9.5%组。经过管理后②、③、④、⑤组HbA1c水平明显改善。管理后的HbA1c水平变化与基线相比进行分析后将其划分为有改善、未改变或加重2种情况，结果显示未进入SDTM追踪管理前基线水平愈高，管理后得到改善的人数比例愈大。管理结束时按末次随访时患者HbA1c水平重新分为五组，统计每一组例数与基线HbA1c分组每组例数比较，<6.5%组中患者较基线增加43%，≥9.5%组减少73%。见表 2。
表2 管理前后不同HbA1c组患者例数及变化率比较
3 讨论
3.1 STDM追踪管理能改善空巢老年糖尿病患者的负性情绪
空巢老人容易出现各种生理、心理变化，强烈持久的焦虑、抑郁等负性情绪可使糖尿病病情加重，而糖尿病也可引起多种情绪障碍，产生多种心理问题[9]。多学科团队教育可以更好地帮助患者控制血糖、降低住院率，降低糖尿病治疗费用，增加患者治疗依从性[10-11]。从表1 SAS及SDS得分可以看出，患者进入STDM追踪管理流程前存在有焦虑及抑郁情绪，而末测的结果显示STDM追踪管理后患者SAS及SDS得分优于管理前，这表明STDM追踪管理能有效改善空巢老年糖尿病患者的负性情绪。医院专科护士和社区护理人员定期对空巢老年糖尿病患者在实施管理中使用的沟通交流、创设情境、开放课堂、适时点拨等方法不但与老年人建立了良好的护患关系，可以直观地为患者提供各种治疗糖尿病的参考用具，方便老年人随时应用，同时STDM追踪管理小组成员每月到老年人家里对患者进行病情、情绪评估并解决问题，可以将复杂的负性情绪问题简单化，也能让患者积极参与进来，降低或化解了患者的负性体验[13]。我们在管理过程中发现患者产生焦虑与抑郁情绪的主要原因有：缺乏日常胰岛素治疗的依从性，因糖尿病改变了原有的生活方式[14]，患病后生活受限感到无助和对疾病的错误认知等。针对这些问题，专科护士和社区护士在随访中采取了以空巢老年糖尿病患者为中心的动机性访谈，给予被动咨询、倾听病人的消极感受、和患者一起分析负性情绪阻碍糖尿病治疗的相关性、帮助患者适应胰岛素治疗，与患者一起做放松训练，改善了患者的焦虑及抑郁状态，进而改变了患者的错误认知。
3.2 STDM追踪管理空巢老年糖尿病患者能促进患者HbA1c及FBG指标改善
有研究表明，目前我国糖尿病患者自我管理水平普遍偏低，需要社区医护人员、家属参与管理[12]。参加管理的患者尽管在医院接受了医生常规饮食、运动、药物、心理等健康教育，能提高对糖尿病各种治疗重要性的认知，但空巢老人的社区照料服务需求没有得到很好满足，部分空巢老人缺乏精神慰藉，因生理或心理原因基本上只呆在家里很少去其他场所活动以至影响治疗行为的因素不断累加[7]，患者自我管理能力、认知改变和行为落实上愈来愈局限。本研究中表2结果证实该STDM追踪管理方法能有效提高老年空巢糖尿病人的HbA1c及FBG水平，以HbA1c≥9.5%组最为显着，管理小组中的人员每次随访时，对每位患者制定个性化的治疗、膳食、运动处方，结合管理手册及每年一次的并发症筛查，从而达到预期治疗目标，对空巢老年糖尿病患者建立正确的治疗健康行为也有很大的帮助。在研究结束时按末次随访时患者HbA1c水平均有改善，基线HbA1c越高的患者改善越明显，对空巢老年糖尿病人健康教育内容的知、信、行真正落到了实处，符合STDM追踪管理糖尿病人的目的。
综上所述，用STDM追踪管理的方法对空巢老年糖尿病患者进行护理，可有效改善血糖水平和心理健康状况，提高患者心理调节能力。应尝试推广解决空巢老年糖尿病患者的具体问题，实现对空巢老年糖尿病患者进行管理的目的。由于研究实施时时间及经费的原因，样本量较小，其长期效果还有待更大样本的研究结果来考证。
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