周明华 冯毅
1 遵义医科大学管理学院卫生政策与管理研究中心，遵义，563003；2 泸州市人民医院医务部，泸州，646000
“十三五”规划实施以来，为了实现医疗卫生服务能力大幅提升，更好地满足人民群众基本医疗卫生服务需求的目标，贵州省致力于提升医疗机构服务能力、保障医疗质量与安全，但是贵州省是西部多民族省份，受地理位置、经济状况、社会发展等诸多因素的影响，卫生资源配置状况复杂，农村及边远民族地区的卫生事业发展形势仍然严峻。提高贫困居民的基本医疗保障水平，加强少数民族地区群众的医疗卫生水平，是最直接、最有效的健康扶贫举措，贵州省试行通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”来遏制少数民族人口因病返贫[1]，使每个人都有权利获得基本的医疗卫生服务，但是少数民族地区卫生资源发展到什么程度、配置是否公平等都值得进一步研究。本文主要分析贵州省少数民族地区卫生资源配置状况，运用基尼系数和泰尔指数从人口和地理两个方面评价少数民族地区卫生资源配置的公平性，为促进卫生资源配置提供科学的依据。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源
贵州省卫生资源(卫生机构、床位数、卫生技术人员、药师、执业(助理)医师、技师、注册护士)数据来源于《2017年贵州卫生和计划生育统计年鉴》，各市(州)人口数、地理面积和地区生产总值等数据来源于《2017年贵州统计年鉴》。
1.2 研究方法
将贵州省分成黔中经济区(贵阳市、遵义市和安顺市3个经济较为发达的地区)、非民族地区(六盘水市、毕节市和铜仁市)和少数民族地区(黔南布依族苗族自治州、黔西南布依族苗族自治州和黔东南苗族侗族自治州)。选用卫生机构、床位、卫生技术人员等作为评价指标，运用统计分析、基尼系数(Gini coefficient)和泰尔指数(Theil index)对卫生资源配置状况、按人口分布和按地理分布的公平性进行统计分析。
2 结果
2.1 少数民族地区基本情况
少数民族地区有贫困县32个，其中深度贫困县7个。3个地区中少数民族地区生产总值最少，不到黔中经济区的一半，人均生产总值也只有黔中经济区的2/3。在公共预算支出方面，少数民族地区的医疗卫生支出是最少的(表1)。
表1 贵州省少数民族地区基本情况
2.2 卫生资源数量配置状况
每千人口卫生资源配置(表2)。除卫生机构外，黔中经济区各项资源均是最高的，少数民族地区居中，非民族地区最少。
表2 贵州省少数民族地区每千人口卫生资源情况
每平方千米卫生资源配置(表3)。黔中经济区和非民族地区明显高于少数民族地区，黔中经济区是少数民族地区的2.5倍以上，非民族地区是少数民族地区的1.5倍以上；少数民族地区卫生资源总量最少，而地理面积比其他两个地区多1.8万平方千米以上，因此，每平方千米卫生资源更显得稀少。
表3 贵州省少数民族地区每平方千米卫生资源情况
2.3 卫生资源配置的公平性
按人口分布的基尼系数均在0.2以下，分配绝对平均。按地理分布的卫生机构、床位数、注册护士和技师的基尼系数在0.2以下，分配绝对平均；卫生技术人员、执业(助理)医师和药师的基尼系数在0.2-0.3之间，分配比较平均(表4)。
表4 贵州省少数民族地区卫生资源配置基尼系数
少数民族地区卫生资源按人口分布的总泰尔指数在0.0037-0.673之间，区域内的泰尔指数小于区域间。按地理分布的总泰尔指数在0.437-0.694之间，除床位数和技师外，区域内的泰尔指数小于区域间。除卫生机构外，按人口的总泰尔指数小于按地理的，不公平性主要来自于按地理的分布，与基尼系数的结果一致(表5)。
表5 贵州省少数民族地区卫生资源配置泰尔指数
按人口计算的泰尔指数贡献率区域内均小于区域间，说明不公平性主要来自于区域间。按地理计算的泰尔指数除床位和技师外，其余卫生资源的泰尔指数贡献率均是区域内小于区域间，这说明区域间的差异较大(表6)。
表6 贵州省少数民族地区卫生资源配置泰尔指数贡献率(%)
3 讨论
3.1 少数民族地区卫生资源总量不足
贵州省少数民族地区每千人口卫生资源配置的床位数5.7张、执业(助理)医师1.88人、注册护士2.14人，主要卫生资源配置远未达到《医疗机构设置规划指导原则(2016-2020年)》规定的床位数6.0张、执业(助理)医师2.5人、注册护士3.14人，同时也低于全省平均的执业(助理)医师1.91人、注册护士2.35人的配置要求；和全国平均的执业(助理)医师2.31人、注册护士2.54人更有明显的差距。贵州省3个地区中仅有黔中经济区的卫生资源配置基本能够达到要求，贵州少数民族地区和非民族地区卫生资源缺口均比较明显。少数民族地区医护比1∶1.14，相比2012年少数民族地区的医护比1∶0.34已经得到了长足的发展[2]，但是仍低于上述规划的1∶1.25标准，注册护士的数量不足。按每平方千米的卫生资源配置，少数民族地区主要卫生资源明显低于其他地区，少数民族地区的卫生资源薄弱，和全省其他地区相比有较大的差距。经济上，少数民族地区贫困县最多，地区生产总值最少，导致卫生经费投入少，卫生基础薄弱；地理上，少数民族地区地理位置偏远，居住分散，交通等基础设施建设落后；服务供给上，少数民族地区农村基层医疗卫生服务供给起步较晚，自2009年才开始逐步建立[3]。由于长期投入不足及发展较晚，少数民族地区基层医疗机构卫生人才缺乏，诊疗服务能力堪忧。近年来，少数民族地区医疗卫生支出逐渐增加，但是在地区生产总值最少的基础上，反而拥有较高的医疗卫生预算支出，这也增加了当地财政的压力。因此，要加大财政转移支付力度，加大健康扶贫专项资金的投入；加强卫生人才的培养和引进，扩充少数民族地区的医疗队伍；加强医疗卫生体系建设，努力提升基层卫生机构的诊疗能力，逐步实现“大病不出县”，才能从根本上改善贫困地区和贫困人口的健康问题[4]。
3.2 少数民族地区硬性资源配置优于软性资源
从卫生资源的缺口来看，床位数比执业(助理)医师和注册护士的缺口要小；从卫生资源配置的公平性来看，床位数相对于卫生技术人员和执业(助理)医师来讲要更公平一些，少数民族地区硬性资源配置公平性优于软性资源，与陈楠等人的研究结果类似[5]。其原因可能是床位数主要与医疗机构的设置和经费投入相关，而卫生技术人员等更多与个人主观因素相关。由于少数民族地区地理位置相对偏僻、经济状况较差，吸引学历和职称层次较高的人才更困难，即使政策优厚，人才长期留存概率也非常小。因此，少数民族地区要重视本地人才培养，着力提高当地卫生技术人员的专业水平[6]。少数民族地区按每平方千米配置的卫生技术人员、执业(助理)医师和药师的基尼系数超过了0.2，但是按每千人口配置的卫生资源均在0.2以下，这说明按地理配置的公平性差于按人口配置的公平性。其可能原因是现有卫生资源的配置主要以人口为标准而没有考虑地理因素，导致人口密度低的地区卫生服务可及性较差，进而造成居民卫生服务利用的不公平[7]。因此，少数民族地区的卫生资源特别是执业(助理)医师的配置，应该兼顾偏远地区。
3.3 区域间的不公平性显着
按人口配置的不公平性主要来自于区域间，按地理配置的不公平性除床位和技师外也主要来自于区域间，区域间的泰尔指数贡献率超过了50%，这说明贵州省少数民族地区与其他地区之间卫生资源配置的差异较大，卫生资源配置情况与经济条件水平有必然的联系[8]，少数民族地区人均生产总值在全省最低，导致卫生资源的配置亦是如此。因此，要注重少数民族地区卫生人才的培养和引进，切实加强基层医疗机构的卫生服务能力，对愿意去少数民族地区的卫生人员给予相应的财政补贴[9]，以改善区域间的不公平性。按地理分布中，床位和技师的不公平性主要来自于区域内，这可能是区域内的中心城市医疗资源丰富、广大基层医疗卫生机构医疗资源缺乏造成的，因此在区域内也要注意加强基层卫生机构服务能力的建设。
