程梦菲 张金梦 李向云 胡善菊 庄立辉 于贞杰
潍坊医学院公共卫生与管理学院，潍坊，261053
健康档案是由基层卫生机构建立的，记录居民个人基本健康信息和医疗保健信息，贯穿整个生命周期的，针对所有人群的卫生服务。作为基本公共卫生服务的项目之一，健康档案不仅是医疗机构为居民提供综合性、连续性、协调性卫生保健服务的重要依据[1]，而且对推动我国医疗卫生信息化建设和促进基本公共卫生服务的利用具有重要意义。目前我国健康档案的建立及发展较欧美发达国家还相对滞后，主要表现为健康档案工作起步较晚，未建立标准化和规范化的信息录入和存储体系，居民健康信息共享和更新水平较低，机构间信息协同能力较差[2-3]。本研究从需方视角出发，以山东省居民为研究对象，调查其对健康档案的利用情况，研究影响健康档案利用的关键因素，探讨提高居民对健康档案利用的策略。
1 研究对象和方法
1.1 研究对象
以山东省居民为研究对象，采用分层抽样的方法在山东省(按经济发展水平分为好、中、差3层)抽取3个市(淄博市、潍坊市、菏泽市)，然后每层采取方便抽样的方法，分城乡抽取1个城区和1个县(市)，再从区或县中抽取3个街道或者乡镇，每个街道或乡镇抽取3个社区或村，每个社区或村选取50-60人作为研究对象。运用课题组自行设计的调查问卷，以家庭为单位对居民进行调查。以家庭为单位回收有效问卷3054份，问卷有效率98.52%。
1.2 统计学方法
使用卡方检验分析影响居民利用健康档案的因素，使用多因素logistics回归方法分析居民健康档案利用的影响因素。
2 结果
2.1 一般情况
本研究共调查居民家庭3054户，居民9313人。其中，城市1596户4789人，农村1458户4524人。年龄17岁以下者1418人(15.23%)，18-40岁者2215人(23.78%)，41-65岁者1973人(21.19%)，65岁以上者3707人(39.80%)。受访者文化程度为小学及以下者2928人(31.44%)，初中者2776人(29.81%)，高中或中专者1884人(20.23%)，大专及以上者1725人(18.52%)。家庭年收入≤8000元者247人(2.65%)，8001-20000元者1103人(11.85%)，20001-40000元者2039人(21.89%)，≥40001元者5924人(63.61%)。
9313人中建立并利用健康档案者6010人，居民健康档案建档及利用率为64.53%。
2.2 影响健康档案利用的单因素分析
以居民健康档案的利用为因变量，以受访居民的一般情况进行单因素卡方检验，结果见表1。
表1 影响城乡居民健康档案利用的单因素分析
注：P<0.05。
2.3 影响居民健康档案利用多元logistic多元回归分析
选取单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，以是否利用健康档案为因变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，影响山东省居民利用健康档案的因素主要为年龄、居住地、文化程度、家庭年收入等。其中，年龄在65岁及以上居民的健康档案利用率是65岁以下居民的0.993倍，居住在农村的居民健康档案的利用率是城镇的0.469倍,文化程度大专以上者健康档案利用率为大专以下者0.942倍，家庭年收入4万元以下者健康档案利用率是4万元以上者的1倍(表2)。
表2 居民健康档案影响因素多元logistic回归分析
注：P<0.05。
3 讨论
3.1 居民健康档案总体利用率不高
在本次研究中，未利用健康档案的居民有3303人(35.47%)，健康档案总体的利用率偏低。究其原因：①居民尚未意识到健康档案对卫生保健和健康促进的重要性，对健康档案利用的重视程度不够；②部分社区存在一定比例的“人户分离”现象[4]，人口流动导致部分社区内健康档案利用率不高，甚至其中一些档案成为“死档”；③医院与社区健康档案信息信息共享系统尚未建成，健康档案与医疗就诊信息的脱节，从而造成健康档案“建而未用”现象。2017年，国家卫生计生委基层司发布《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》显示，删除“健康档案合格率”指标，修改“健康档案使用率”指标，旨在强调医疗记录和健康档案记录的互联互通。
3.2 年龄较大，家庭收入较低，文化程度较高，居住在农村的居民健康档案利用率高
调查结果显示，影响居民健康档案的利用因素主要有年龄，文化程度等，这与李念等的研究结果一致[5]。老年人是慢病高发群体，行动不便，在社区接受的医疗服务较多，因此利用率高。实现基本公共卫生均等化和可及性，是新医改的重点之一，农村地区拥有比城市更大的人口基数，医疗条件也与城市有差距，农村地区的居民健康档案利用率高，说明基本公共卫生服务发挥了保障居民基本健康的“兜底”作用，使农村居民从基本公共卫生服务的受益。健康档案工作是针对全人群，贯穿全生命周期的一项基本公共卫生服务。未来，随着大数据技术的完善和分析能力的提升，基层全科医生可以根据居民不同的身体情况、服务需求、经济能力和个人偏好等信息定向发送健康信息，促使健康档案利用人数逐步增加。
3.3 居民就诊信息与基本健康信息脱节，造成健康信息碎片化问题
在调查中发现，居民健康档案存在就诊信息与健康信息脱节的问题。2016年，世界银行、世界卫生组织和国家卫计委，财政部，人社部共同发布《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》的研究报告，为深化我国医疗卫生体系改革提出了新的愿景，要求将医疗卫生服务进行整合，建立以人为本的一体化服务模式(PCIC模式)。对于医疗服务的整合，最核心的问题就是区域化信息云平台的建设和健康档案的普及，健康档案系统的完善和与医疗信息系统的打通与整合是改善医疗信息“碎片化”关键点。基层卫生机构的信息系统除了现有健康档案系统外，还应包括电子病历管理、体检管理、药房管理、理疗康复管理以及医护工作站管理等信息，这样才能更好地为居民提供整合的医疗服务，而不是相对孤立的服务。
4 建议
4.1 提高居民对健康档案利用的重视程度，分人群有针对性地进行宣传
卫生部门应加强对居民健康档案的宣传[6]，提高居民对健康档案的重视程度，在基层开展形式多样的宣传活动，例如，定期举行宣传、健康咨询、健康讲座等，普及健康知识；与家庭医生签约服务相结合，提高居民对健康档案的关注度、了解度、接受度、参与度。贯彻落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)，通过APP等功能，提供线上健康档案服务，定期推送相关信息，鼓励居民主动关注自身健康，养成自觉利用健康档案的习惯。针对中青年居民，应充分利用多媒体的优势，采用电视，手机，广播等拓展宣传渠道。针对文化程度较低的居民，利用快板、相声等形式，将晦涩的政策转化为通俗易懂的语言。还可以进行入户宣传，畅通居民信息渠道，提高居民的健康意识，积极引导文化程度较低的居民利用健康档案。
4.2 加强全科医师管理工作，与家庭医生签约服务相结合
基层全科医师是居民健康档案最直接、最有效的管理者。社区卫生服务中心、体检中心、公共卫生服务中心需加强对辖区全科医生使用健康档案的宣传，建立基层医师健康档案激励机制，培训和绩效考核任务与个人收入挂钩，引导门诊、体检、公共卫生医师主动调阅和更新健康档案。完善健康档案考核机制和日常督察工作，强化医师责任意识。以区域卫生信息平台为依托，完善全科医生健康档案动态机制研究，将健康档案工作全面贯穿于慢病随访、双向转诊、诊间随访、重点人群监测、日常预防保健的各个环节，做到居民健康档案随用随更，档案更新范围不留死角，实现健康档案的动态利用。
4.3 搭建区域健康信息共享平台，建立供需双向可及的卫生信息系统
健康档案有效利用的关键是医疗卫生机构间的信息流通，打破医疗机构间的信息“孤岛”也成为目前亟待解决的问题。应该建立区域健康信息共享平台，使基层卫生机构、医疗保健机构、疾控机构都能实时上传和共享居民个人健康信息和住院信息、保健康复信息并保持动态更新，促使区域体检、电子病历、居民健康信息业务能够在各级各类医疗机构间实现互联互通。2018年6月20日，国家卫健委发布《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》，要求将电子健康档案逐步向居民开放，并与医保系统对接，居民可以利用客户端平台查阅档案、预约服务、缴纳费用，了解个人医疗费用进展信息等，一方面可以提高居民健康档案利用效率，避免重复工作和不必要的医疗资源浪费，监督卫生机构的工作；另一方面可以使居民自觉主动地参与其中，切实感受到健康档案带来的便利，真正做到“让信息多跑路，老百姓少跑腿”，提高群众获得感。
