邱胜 李浩 周阿华 黄竹青
华中科技大学同济医学院附属协和医院医疗保险管理办公室，武汉，430022
医务人员是医疗保险政策落实和费用控制的关键环节，对医务人员进行医保培训是医院医保管理的重要内容。医院通过加强对医务人员的医保培训来提高其对医保知识的了解和掌握程度，增强其医保观念，使患者享受良好的医保待遇，同时提高医院的社会效益和经济效益，确保医保政策的执行与落实[1-2]。本研究通过医务人员医保认知状况和学习需求调查，探索医疗机构提升医保管理工作效率的方法，为医疗机构开展医保培训工作提供参考。
1 资料来源与方法
1.1 研究对象
武汉市某三甲医院是集医疗、教学、科研于一体的国家卫生健康委员会直管的大型综合性教学医院。2018年9月，该医院全面加入武汉市医保。本研究以在岗医生和护士为研究对象，采用方便抽样的方法，随机发放问卷700份，回收有效问卷667份，问卷有效率96.8%。
1.2 研究方法
以医院医保办已开展的PDCA循环管理为研究基础，运用自行设计的问卷对所有调查对象进行自填式无记名问卷调查。问卷包括3个部分：社会学特征、医保认知现状、医保培训需求情况。医保认知现状涉及医保政策规定、医保管理、医保行业环境和院内工作流程4个方面，每个方面满分5分，总分20分，得分超过3分(包括3分)即为合格。
1.3 统计学方法
采用EpiDate3.1录入数据，使用SPSS19.0进行数据描述性分析、t检验、方差分析和卡方检验。检验水平α=0.05。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
接受调查的667名医务人员中男性188人(28.2%)，女性479人(71.8%)；年龄25岁以下48人(7.2%)，26-35岁347人(56.1%)，36-45岁188人(28.2%)，46-55岁49人(7.3%)，56岁以上8人(1.2%)；医生316人(47.4%)，护士351人(52.6%)；工龄0-5年的218人(32.7%)，6-10年的216人(32.4%)，11-15年的107人(16.0)，16-20年的51人(7.6)，20年以上的75人(11.2%)；科室性质为外科的353人(52.9%)，内科的314人(47.1%)。
2.2 对医保的认知现状
医务人员的医保认知平均得分是14.28分，合格率66.7%。其中医保政策规定类知识平均得分最高，合格率最高；医保行业环境类知识平均得分最低，合格率最低。见表1。
表1 医务人员医保认知现状
接受调查的医务人员中，不同职业、性别和科室性质的医务人员医保认知得分的差异具有统计学意义(P<0.05)，职业为医生、性别为男、科室性质为内科的医务人员的医保认知平均得分较高。不同年龄和工龄的医务人员医保认知得分的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 不同类别医务人员的医保认知得分
注：标*为方差值，未标*为t值。
2.3 对医保的学习需求
医保学习需求内容涉及系统操作使用、医保相关流程、武汉市医保政策和商业医疗保险简介4个方面。659名医务人员(98.8%)存在医保学习需求。医保相关流程知识需求人数最多，占比最高，其次是武汉市医保政策。见表3。
对不同类别医务人员的医保相关流程学习需求进行分析，结果显示，不同性别、科室性质、工龄的医务人员对医保相关流程学习需求的差异具有统计学意义(P<0.05)，性别为女、科室性质为外科、工龄为11-15年的医务人员对医保相关流程学习需求较高。不同年龄、职业和医保认知程度的医务人员对医保相关流程的学习需求差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表3 医保学习需求情况
表4 不同类别医务人员的医保相关流程学习需求 n(%)
对医保相关流程有学习需求的医务人员的医保认知得分较低(P<0.05)。见表1。
对不同类别医务人员的武汉市医保政策学习需求进行分析，结果显示，不同职业和性别的医务人员对武汉市医保政策学习需求的差异具有统计学意义(P<0.05)，职业为护士、性别为女的医务人员对武汉市医保政策的学习需求较高。不同年龄、工龄、科室性质和医保认知程度的医务人员对武汉市医保政策的学习需求差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 不同类别医务人员的武汉市医保政策学习需求 n(%)
对武汉市医保政策有学习需求的医务人员的医保认知得分较低(P<0.05)。见表1。
当问及最有效的学习方式时，选择自己上网搜索自学的有16人(2.4%)，选择医保办提供电子资料自学的130人(19.5%)，选择医保办提供手册自学的173人(25.9%)，选择有问题再电话咨询的88人(13.2%)，选择医保办工作人员前往科室面对面讲座的202人(30.3%)，选择全院集中培训的58人(8.7%)。当问及定期培训的学习周期时，选择1年的112人(16.8%)，选择半年的231人(34.6%)，选择季度的244人(36.6%)，选择月度的80人(12.0%)。
3 讨论
3.1 医务人员医保整体认知程度不高
医务人员对医保政策规定认知得分较高(4.27±0.046)，对医保管理和院内工作流程的认知得分均已及格，对医保行业环境的知识掌握情况较差。这个结果与医务人员对医保各部分内容的关注程度相一致。医保政策规定与医务人员实际工作密切相关，医务人员对这部分内容最为关注，同时医保管理部门针对这部分进行了较多培训，因此认知程度较高。
3.2 不同人群的认知存在差异
男性、内科、医生这部分人群相较于其他人群的医保认知得分较高，这可能与是否接受医保培训有关。实际工作中，外科医生和护士往往因为工作繁忙而缺席医保培训。这个结果与冷家骅等在北京大学肿瘤医院进行的认知调查结果不同，该研究结果表明10年工龄以上、中级职称的人群对医保的认知程度最高，主要原因可能是医保培训和医保患者诊疗工作经验均影响医保认知得分[3]。
3.3 医务人员医保学习需求较大
98.8%的医务人员存在医保学习需求，其中对医保相关流程和武汉市医保政策的学习需求较高。女性、外科、工龄为11-15年的医务人员对医保相关流程的学习需求较高，女性、护士这一群体相较于其他群体对武汉市医保政策的学习需求更高。究其原因，一方面医保认知程度影响医务人员对医保的学习需求，另一方面承担更多医保管理工作和责任的医务人员具有较高的医保学习需求。
3.4 多数医务人员对医保培训认可程度较高
61.3%的医务人员对于医保管理部门组织的既往医保培训的认可程度较高，大多数医务人员倾向于面对面讲座(30.3%)、纸质资料自学 (25.9%)和电子资料自学(19.5%)的学习方式，且培训周期为季度(36.6%)或半年(34.6%)一次最佳。可见，医保管理部门应在既往培训成果的基础上加强医保培训工作，进一步提高医务人员对医保培训的认可程度。
4 建议
4.1 完善医保培训管理和考核体系
抓好医保政策的宣传培训是做好医保管理和政策执行的前提[4]。有研究表明，通过完善医院医保培训管理制度，严格执行医保培训和考核，可以使医院领导主动调整医保管理工作思路，提高全院学习医保的自觉性，提高患者满意度，使医务人员自觉执行医保规定[5]。医保管理部门应制定医保培训管理规定和实施细则，建立培训档案，使培训管理有章可循，有据可依。积极提高各级人员对医保培训重要性和紧迫性的认知，对在岗内科医生、外科医生、护士、承担医保工作人员分别制定培训方案，对新入职医务人员可以利用岗前培训期集中进行医保入职培训。建立医保培训考核体系，对培训结果进行考核。
4.2 编写适用于医务人员的医保学习手册
调查表明，45.4%的医务人员倾向于通过自学的方式进行医保学习。医保管理部门可以依托医院信息化平台提高医保知识可及性，使医务人员随时随地获取医保知识进行自学。编写《医保应知应会手册》，使医务人员在工作之余更有效地进行自学或在有需要时进行医保政策依据的查找。学习手册应包含参保患者入院医保待遇判别标准，医保办理流程，治疗过程中的药品、材料、项目使用原则，医保智能审核规则，常见医保智能审核违规规则及对应的案例分析等内容。将该手册的电子版资料植入医院的医生站、护士站及移动端等信息系统中，方便医务人员不受时间与地点的限制，随时学习与查询。同时利用医院的医保信息管理系统、手机移动端APP应用、第三方手机应用平台、医院官方网站等定期更新医保学习资料，使医务人员能够方便快捷地获取资料并学习。
