潘启凌 沈兴蓉 柴 静 程 静 温克寒 肖司懿 姚安琦 王德斌
安徽医科大学卫生管理学院，合肥，230032
结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)是最常见的胃肠道恶性肿瘤之一，全球每年约有140万新发病例，是死因排位第二的恶性肿瘤[1]。有研究显示，美国每年CRC的治疗费用超过6.6亿美元, 意大利CRC相关医疗卫生费用为次均4300欧元[2], 德国、澳大利亚和新西兰的CRC治疗费用也呈现相当大的经济负担[3-4]，我国CRC住院费用也呈上升趋势[5-6]。在我国，新农合是农村居民最主要的医疗保障，也是国家对农村低收入人群大病、慢病的主要扶持方式。新农合的政策会直接影响农村居民的就医行为。近年来，全国各地的医疗体制改革不断深入，但是仍然存在卫生资源配置和布局不够合理、使用效率低等问题。因此，本文以安徽省2013-2017年新农合CRC患者的报销数据为基础，分析深化医改背景下，CRC患者住院服务利用及负担的变化特征与趋势，为今后的卫生体制改革等提供线索。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源
收集安徽省新农合医保报销系统2013-2017年15个地市恶性肿瘤患者住院费用报销数据。安徽省共有16个地市，因C16市从2017年起将城镇居民医保和新农合两项制度“并轨”，整合为“城乡居民基本医疗保险”，数据在新农合报销系统中无法获取，因此排除。选取CRC患者作为研究对象。数据库内容主要包括：患者个人编码、患者所在地市、就诊医院级别、入院时间、出院时间、医疗总费用、药费、手术费、材料费、化验费、治疗费、床位费、护理费、检查费用等14项内容。
1.2 研究方法
变量处理。①恶性肿瘤的类型以数据库中病种名称为准，按照恶性肿瘤类别进行归纳分组，将数据库中“结肠癌、降结肠乙状结肠恶性肿瘤、结肠恶性肿瘤、结直肠癌、直肠癌、直肠恶性肿瘤、肠恶性肿瘤”归为结直肠癌组。②各县区按照安徽省行政规划进行分类编码。③医院级别以数据库中医院级别为准。④住院天数等于出院时间减去入院时间。⑤住院次数按照同一患者入院时间排序。⑥患者肿瘤类型以首次住院诊断原发性肿瘤部位为准。
1.3 统计学方法
通过Excel 2010和SPSS 19.0对数据进行整理、统计分析。查询安徽统计年鉴，根据新农合系统当年所纳入县区的农业人口数，将各市每年新农合报销人次标化。各地市CRC患者住院人次在不同技术级别医院构成的差异采用卡方检验；因住院天数和住院各项费用不服从正态分布，各地区CRC患者住院天数在不同住院次上的差异、不同地市住院费用的差异采用Kruskal-WakkisH检验。
2 结果
2.1 CRC患者地区年份分布
共纳入安徽省CRC患者16370例，合计报销44400人次。各地市不同年份每10万农村人口报销次数差异有统计学意义。5年间除C1外，其他地区报销人次均逐年上升，2017年相比2013年总体增加了29倍，总住院人次最高和最低的城市分别为C15和C2，相差3.48倍。2013年总住院人次最高与最低的城市相差8.92倍，2017年相差4.27倍，差异逐年减小。见图1。
图1 2013-2017年各地市每十万农村人口报销情况
2.2 CRC患者卫生服务利用
5年间各地市次均住院时间为9.67天，同一患者首次住院时间最长，从第二次开始住院时间下降并从第三次保持相对稳定。各地市住院时间总体上从2014年开始下降，从13.73天下降到8.96天，减少了0.35倍。不同地区住院患者在各级别医院住院的构成差异有统计学意义，有59%和33%的患者选择三级医院和二级医院，省外医院和一级医院的住院比例仅为5%和3%。从2016年开始二级医院住院比例上升，三级医院住院比例下降。值得关注的是在不同级别医院的住院比例中，只有C12和C9二级医院的住院比例均大于三级医院。见表1。
2.3 CRC患者住院费用
2.3.1 次均住院费用构成。2013-2017年，在次均医疗总费用的构成中，药费占比最高(26.9%)，其次是材料费(20%)。各项费用占医疗总费用的比重只有药费和材料费分别下降了3.36、0.49个百分点，而手术费、治疗费、床位费、护理费、化验费、检查费占比分别增加了4.88、4.23、2.03、1.99、1.97、0.36个百分点。见表2。
2.3.2 各地市不同级别医院住院费用构成。在次均住院医疗总费用的构成中，总体占比最高的依次为“其他”费用(28.71%)，药费(26.86%)，材料费(19.99%)；占比最低的为床位费(1.66%)和护理费(1.70%)。在三级医院中，“其他”费用占比最高,床位费占比最低；在二级医院和一级医院，药费占比最高，护理费最低；省外医院“其他”费用占比最高，为63.5%，护理费用占比最低，为0.28%。见图2。
表1 2013-2017年各地市不同级别医院住院人次构成
表2 2013-2017年次均住院费用构成
图2 各地市不同级别医院住院费用构成
2.3.3 2013-2017年各地市新农合补偿费用情况。由图2可见，2013-2017年，除C1和C7外，其他城市新农合补偿费用均呈快速增长趋势，2017年相比2013年总体增加了48倍。补偿水平在不同地区之间存在差异，以2017年为例，补偿费最高的城市为C15，每10万农村人口77.94万，最低的城市为C2，每10万农村人口16.67万，最高者是最低者的3.68倍。
图3 2013-2017年各地区每10万农村人口新农合补偿费用
2.3.4 2013-2017年各地市参合人员疾病经济负担与自付水平。各地区次均住院医疗总费用占年人均可支配收入的比重除C2和C15逐年下降外，其他各地市均先上升后下降，与2013年相比，C3、C4、C9 2017年比重增加，其他城市比重下降，但总体占比仍然很大。而个人自付费用占医疗总费用的比重5年间维持在一定范围。见表3。
3 讨论
3.1 CRC新农合报销覆盖水平
结果显示，2013-2017年安徽省CRC住院报销人次增加29倍，补偿费用增加48倍。提示新农合大病补偿覆盖面不断扩大、覆盖程度不断加强。这可能与同期安徽省所采取的一系列新农合及卫生体制改革举措有关。5年间，安徽省新农合居民个人缴费从60元增加到180元，财政补助从280元增加到450元。另外，2013年我国农村医疗保障重点向大病转移，结直肠癌被纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%；且安徽省于2015年发布通知，系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。虽然报销覆盖水平快速上升、平均住院天数逐渐下降，但到2017年各地区在这些指标上仍然存在差异。这与陕西省医改前后农村家庭灾难性卫生支出情况相似[7]。
表3 2013-2017年各地市新农合癌症患者疾病经济负担情况
注：A为次均医疗总费用占人均可支配费用比重，B为次均个人自付费用占医疗总费用比重。
3.2 CRC患者住院服务利用
在就医选择上，恶性肿瘤的预后及生存质量差，患者对医疗水平的要求高，三级医院医疗资源相对集中，技术水平更高，癌症患者更倾向于选择三级医院就医[8-9],此结果与肖燕、徐福强等人研究结果基本一致[10-11]。在各地区住院医院级别的分布上，从2016年开始，二级医院报销人次占比上升，三级医院下降，提示CRC患者就医机构级别有所下沉。这可能在一定程度上归因于近几年所实施的单病种付费、临床路径管理等措施[12]。纳入分析的15市中，C9市和C12市二级医院住院占比均大于三级医院，C9市在安徽省率先全面启动基层医改、县级公立医院综合改革和城市公立医院综合改革，积极探索“四定一分三建立”的基层医改新模式，实现县、乡两级医疗机构资源纵向整合、分工协作，全面开展了县域医疗服务共同体建设[13]。C12市作为国家第三批城市公立医院改革试点城市，围绕“县强、乡活、村稳”三个方面,不断增加财政投入，全面弥补市、县公立医院建设短板，建立包括肿瘤诊疗在内的6大医疗救治中心，大幅提高市域就诊率[14]。然而各地区各级别医院占比仍存在差异，且虽然基层医院住院占比有所增加，但是CRC患者仍较多集中于三级医院，到2017年全省合计三级医院住院服务构成依然高达60.5%。
3.3 CRC疾病经济负担
CRC患者住院手术费、治疗费、床位费和护理费占医疗总费用的比重从2015年开始上升，2016年上升明显。提示早期CRC患者就医比例上升、患者得到更多的治疗与护理服务[15-16]。在住院总费用的构成中，“其他”费用占比最大，提示新农合要求上报的费用项目不够具体，或者费用填报人员有意“模糊”费用类别。而护理费、治疗费以及手术费虽在上升，但是占比仍然较低，体现卫生人力水平以及医疗服务质量还有待提高。5年间各地区次均住院医疗总费用占年人均可支配收入的比重虽在下降，但总体占比仍然很大，个人自付费用占医疗总费用的比例也维持在较高水平，百姓大病治疗的疾病经济负担依旧十分沉重。
4 结论
本研究提示，随着深化医改举措的不断落实，CRC医疗服务的效果、效率和公平性有了明显的提升；但也存在许多需要改善的地方。建议进一步加大医改力度，尤其是采取措施扩大大病救助的范围，加强分级诊疗和双向转诊工作，促进就诊流向合理化，规范诊疗过程，缩小地区差异，降低不公平性。
