安姗姗

清华大学公共管理学院，北京，100084

过去30年间，中国住院分娩率逐年上升，与此同时，医院内产科技术的成熟导致我国剖腹产率也随之上升，中国分娩环境已经全面步入了现代产科阶段。虽然剖腹产在中国有一定的市场，但由于世界卫生组织的持续警告及国际社会对分娩医学化的不断批判，2010年国家政策开始干预被医学化的分娩环境，提出了促进自然分娩、降低剖腹产率的口号。中国各大医院积极响应国家政策的号召，严格控制剖腹产的手术指征，且纷纷设立了可进行自由体位、家属陪产的医院内家庭式分娩中心。2015年以后中国剖腹产率开始呈现出下降趋势。但值得注意的是，城市剖腹产率已大幅下降，且部分精英女性不再依赖主流住院分娩体系，自主选择并实践居家分娩模式，与之相对，农村剖腹产率却在逐年递增[1]。显然，针对同一生理功能——分娩，女性对围绕着身体构建的分娩环境和孕产行为有着不同的认知和理解[2]。中国孕产行为具有后现代、现代和前现代并存的特点[3]，多时代并存而非过渡是中国不同于欧美及日本最大的特征。见表1。究竟是什么原因导致了中国女性对孕产行为呈现出不同理解和认知呢？既有研究并没有给出确定答案，因为女性特殊经验在人类和历史的大部分话语中都是缺席的[4]，日常生活中的身体话题在社会科学领域也总是不在场。本研究以中国女性的分娩体验为焦点，从医学人类学视角切入，总结中国女性身体多重空间及其互动，这样的互动将便于我们理解中国孕产行为认知体系为何呈现多时代并存的特点。

表1 分娩环境在各个时代所呈现的特点[2]

1 身体空间的界定

自现代产科模式确立及普及以来，围绕孕产身体的研究集中在自然科学领域。相比于自然科学领域，社会文化领域的研究起步较晚，且集中于从哲学视角探讨身心边界，从社会学视角分析社会制度变迁、权力关系等宏观叙事，缺乏对日常生活中的个体体验作细微描述与分析[5]。医学人类学透过对分娩实践的详细记录，刻画出身体在不同文化语境下的象征、隐喻和符号作用，孕产行为的社会功能，及人们建立在不同的身体观上选择且实践的孕产期诊疗行为[6]。舍佩尔·休斯和玛格丽特·洛克从医学人类学视角切入，基于日常生活中生物性身体提出了身体三重空间理论，他们认为身体是在多种话语中被构建出来的个体或者有共性的群体，并对笛卡尔提出的身心二元理论进行了反驳，提出人的身体和精神是一体两面，身体既是自然的，也是社会文化的产物，同时又被固定在特定的历史时刻和话语中。具体体现在三个方面：第一，个体化身体，即现象学中所表述的独立于其他个体而存在的自我经历的身体；第二，社会化身体，即遵循象征和结构主义中对身体的表述，带有“健康”或“疾病”标签的社会为理解身体提供了另一种模型；第三，政治化身体，即国家或机构在生殖和性、工作和休闲、疾病和其他越轨行为等方面，对身体的管制、监督和控制[7]。身体三重空间理论主要用来分析处于“健康-疾病”之间的身体，“健康-疾病”不再被视为身体机能劳损的偶然事件，而是与个人经历、生活方式、社会关系等紧密相关，并象征着某种特定社会秩序、规范体系，身体是否健康或疾病不再仅考虑其肉体状态，而是将自我感知、社会关系等纳入视野。

随着分娩现代化和医学化的推进，分娩场所、分娩行为及女性身体都被纳入医学话语中，从普通产检到唐筛、大小排畸，从孕期到产后，产妇身体一直游走于“健康与疾病”“正常与异常”之间。 简而言之，以身体为载体存在的肉体与精神，乃至以此延伸出的生物与符号、个体与社会并非二元对立，而是一元整体或二元互补。身体三重空间理论打破了肉体与精神、个体与社会之间的明显边界，为挖掘“怀孕”这个特定场域中身体所折射出的不同分娩认知体系提供了多元视角。

然而，孕产身体区别于疾病身体，它不是需要被预防或治疗的实体，而是现代化过程中被贴上“疾病”“异常”标签的，被信息化后的物理身体。分娩正是通过被标签化、被信息化的生物性身体得以实践，成为一种医源性疾病。产妇对分娩的认知很大程度上也是取决于被标签化、被信息化的生物性身体，而非纯粹的物理身体，但是标签化的生物性身体与物理身体之间差异并不一定会被一般产妇所察觉，因为中国人身体并非是与精神完全割裂的肉体[8]。一方面，孕产身体作为一种现象，适用于身心分析框架；另一方面孕产身体作为深受标签信息塑造的活生生实体，超越了身心分析框架。三重空间理论主要针对身心二元，强调身心一元主张下情感、精神、经验的重要作用，却没有深入研究拥有历史深度与社会深度的身体概念[9]。

该研究沿用身心一体基本主张，基于高度可变的生物性身体属性，在身体三重空间基础上延伸出第四空间，即具有情境性、地方性及辩证的生物性身体。但从方法论上讲，即使身体研究摆脱了身心二元对立的古典哲学，围绕着身体展开的社会科学依然很难摆脱对个体与社会、自然与文化、本质主义与建构主义等基本关系的探讨，只不过有的是在二元范畴内进行，有的则是打破二元而达到某种逾越。该研究焦点是通过关注分娩这一生理过程中的女性身体，探讨第四空间辩证生物性与个人化身体、社会化身体、政治化身体发生了怎样的互动。

2 围产期女性身体四重空间的互动

本研究采用了人类学参与观察和深度访谈的研究方法。从2012年到2017年的5年时间里，笔者在X省的5所公立医院和1所私立医院，Y省的2所公立医院和1所私立医院，作为医院志愿者进行了参与观察和资料收集，并对38名女性进行了一对一的深度访谈，访谈的地点为医院、咖啡厅或调查对象的家中，对其中5名女性(在这5年中有二胎分娩经验)进行了第二次跟踪访谈。

基于对田野资料的分析，本研究将从以下三个方面探讨身体是如何在特定情境中发生了独有变化，并形成辩证的生物性身体。

2.1 分娩到底有多痛：生理性阵痛与个体化身体

分娩过程经常伴随着一个关键词——阵痛。医学上讲阵痛是指为了推动胎儿从子宫颈下降，子宫不断收缩而发生的正常生理疼痛。一些研究表明中国剖腹产率居高不下的重要原因就是中国女性忍受不了剧烈阵痛[10]。调查发现，一方面女性均表示分娩是疼痛无比的过程，但女性口中无法忍受疼痛不仅仅指宫缩引起的生理性阵痛，还受到以下三方面的影响：①对医院环境的认知和感悟；②与丈夫或婆婆的关系；③与其他产妇对比的镜像情绪。三方中任何一方面的突出都会牵动女性身体的疼痛。而相反女性叙述中可以忍受的疼痛恰恰是基于完全个体化体验。

受访者U_19这样形容她的阵痛，“等到8分钟的时候，我特别疼，我就赶紧和老公说去医院，到了医院5点钟医生给我内检，说刚展平，我不懂什么意思，就问她什么意思，她就说要么你去病房、要么去待产室、要么就去做个彩超吧，我当时稀里糊涂的，我不知道自己该去哪里，可是我想去病房的话可能给我打点滴(缩宫素)，于是就去做彩超了，彩超结果预测孩子的体重8斤2两，医生说孩子有点大，可能会侧切，一听到这个消息我就有点害怕，突然觉得自己下面变得很痛，我妈有过不好经历至今也没有很好恢复，几个好朋友都是被侧切了以后留下了病根，我问医生可以不侧切吗？医生就瞟了我一眼然后语气特别不好地说，那得问你的主治医生。”

U_19不能忍受的疼痛包括以下4个层面：①对缩宫素的畏惧；②受到母亲、朋友分娩经历的负面影响，对由侧切带来的诸多副作用产生了恐惧及抗拒心理；③面对生产方式可能给身体带来的伤害却不知道如何是好的无助和沮丧；④医务人员使用的专业术语让她无从了解自身身体状况，而其冷淡态度使她感到委屈和落寞。这些来自于观念、记忆、行为、认知的不同情绪全部都转化为女性口中的疼痛，而疼痛并没有被医务人员和家庭成员分类处理，反而简单被归纳为身体上阵痛，个体疼痛均转化为分娩本来就很痛这样一个事实。换而言之，女性描述生理性阵痛其实是一种或多种要素的总和，既包括宫缩疼痛，也包括心理上不满和不安、行动上不便、沟通交流不畅与家庭关系不和谐等诸多要素，但是女性的诉求并没有得到相应回应，我们可想而知所有的描述都被聚焦在宫缩这个点上时，女性的生理性阵痛到底有多痛呢？每位女性的分娩身体本应该都是个体的，都要经历不和其它任何人雷同的经验，但其中成为共性的无法忍受之痛恰恰反映出现代产科模式忽视了女性的个体化，这样的分娩体验让女性失去了自信及生孩子的成就感。正如U_18所述：“我觉得是他们让我生，而不是自己要生。”

与之相对，有受访者表示阵痛没有想象中的那么疼，或者认为是可以忍受的疼痛。在私立医院分娩的U_16说道：“晚上我真的是疼了一个晚上，幸亏在医院里，助产士时不时就来看看我，过来教给我呼吸的方法，然后给我按摩，说也奇怪她一把手放在我肚子上我就感觉特别舒服，老公也一直为我忙前忙后的，我觉得阵痛是痛，但是可以忍受的，而且最痛的时候就那么一小会，而且我没有侧切，现在每当我和朋友们聊起这个问题的时候，我就觉得自己的身子很争气，感到特别自豪。”U_16的分娩过程和其它女性一样是由宫缩阵痛开始的，但她的叙述中没有出现任何负面情绪和消极认知，她认为痛是正常的、可以忍耐的，甚至是短暂的，在阵痛开始到分娩结束的十几个小时当中，她的身体被家属和医务人员所包围，个体化身体得到了充分的重视和照顾，甚至到最后她会为自己的身体而感到自豪，在她的描述里没有出现治疗，而是出现了照顾，不管是助产士的按摩，还是丈夫的忙前忙后，都是紧紧围绕着如何使身体处于更加轻松的状态。

综上所述，女性叙述的阵痛并不仅仅由宫缩引起，而是集心灵、经历、精神、认知、沟通等多要素的融合的个体体验。疼痛就是多要素复合的身体表达，是焦虑和压力释放的重要途径，是自我认知与社会关系的直接表现，也是有必要和医务人员进行有效沟通的重要感受。正是通过对疼痛的表达，个人、医院、社会、国家开始聚焦女性身体、孕产行为，阵痛也成为解读女性真实分娩经历和感受的切入口。

2.2 分娩之痛如何缓解：生物性镇痛与社会化身体

近代医学未进入生育领域之前，孕产一直都是社会文化的产物。分娩被认为是通过仪礼展现出在各个社会中的象征和其背后的社会秩序，女性通过分娩完成身份的转变，完成和周围人关系的重新构建，而处于分娩的身体象征该社会的不同符号。例如在传统社会，分娩中的身体象征着污秽和禁忌，在主要居室和正堂生育有可能玷污祖先神灵，引来灾祸，所以女性的分娩场所只能选择和众人分离的偏室[11]。费孝通认为：“生育是损己利人的事情，孕妇的痛苦，临盆的危险，哺乳的麻烦看上去都是损害个人利益的，但是人类为了追求不同于低级动物的生活，需要供给新的社会分子，组成社会进行分工形成社会的新陈代谢。”[12]显然，自古以来，分娩就是苦难的代言词，疼痛让产妇陷入水深火热中，刻画出产妇受控于父权制而失去自我的负面形象。调查发现，中国产科实践中，孕产身体仍然是社会文化的隐喻，并在缓解阵痛中由生物化、个体化逐步进入了社会化。

U_19这样叙述她的选择：“7月16日晚上我舅舅和他朋友来我家，他认识道教协会的会长，那个会长说‘7月17日是好日子，18、19连着两天都不好，而且9点-11点是巳时，今年是巳蛇嘛，孩子如果生在这个时辰也特别好’，当时我想着随便吧，能顺产就顺产吧，但是现在一想到要侧切就有点退缩。当时我一抬头正好看到墙上的表，显示8点18分，我想这都快9点了，就问家里人能不能剖腹产，他们都说尊重我的意见，我又问麻醉科大夫老公如果剖腹产的话，能在11点之前出来吗？他说一般来说没问题，于是我就决定剖腹产，(中略)我想怀孕就是人为计算的，那生孩子如果也可以人为计算的话，就计算到底吧，正好老公是医院医生，我想反正都得来一刀，还不如给孩子一个好时辰。”通过案例可知，剖腹产与熟人关系两者有效结合作为一剂镇痛药，不仅使U_19避免被侧切或者被使用缩宫素，不用经历时间长短不一的宫缩痛，脱离了医务人员为自己选择而并非自己本意的分娩经历，实现其自我选择、自我决定的分娩样式，而且给孩子带来具有强壮健康隐喻的生命历程。在中国社会，孩子的生辰八字对于其以后的成长有着重要的引导和隐喻作用，一个孩子如果可以生在黄道吉日良辰，那么今后的人生，即生老病死、求学、就业、财富、婚姻、家庭、工作等皆会一帆风顺，因此为了能让孩子在吉日良辰内诞生，剖腹产成为了可控有效的手段。其次，占主导地位观念认为十年看婆，十年看媳，尤其前十年内的孕产行为是测量婆媳关系亲疏程度，判断后十年相处模式的工具与指向标。在媳妇最困难的孕产期间，夫家的尊重、支持与照顾不仅反映家庭关系的和谐度，也折射出产妇本人话语的轻重，因此，为了衡量与夫家关系，她会主动选择使身心免于痛苦的剖腹产。无医学指征剖腹产塑造一种正常的、流行的、人工的、自主的身体，无痛的身体象征着和谐、解放、先进，代表着有主体意识、经济实力、家庭地位的新女性形象，而经历疼痛的顺产和身体则象征着冲突、束缚和落后。然而，剖腹产的选择和实践并不是仅靠主体意识就能实现的，它还需要“熟人关系”这个重要载体。剖腹产原本是为了解救产妇难产而出现的产科手术，具有一定的手术风险，如果分娩过程中产妇没有出现并发症、胎位不正、羊水过少等需要进行手术的手术指征，那么一般不允许自主选择剖腹产，但是熟人关系介入下，医学与非医学、主观与客观、主体与客体、生物与文化等关于身体各属性间的界限被打破，生物性身体被重新塑造和管理。调查发现，38位女性中有24位女性选择了有熟人关系的医院，熟人关系建构了被解放后的女性身体，使其可以摆脱医学话语的束缚，并且让自己的主体性得到了进一步的确认，原本被产科模式以统一医学标准管理的女性的身体，因为熟人关系的介入，医学标准发生了倾斜，部分女性的身体获得了优先权和自主选择权，处于熟人关系中的身体象征着和谐、解放、优先、主动和自我，而非熟人关系的身体则表现出了冲突、焦虑、受控、被动与他者化，这样的社会话语本质上体现出分娩不是疾病，产妇不是患者，孕产身体也不是病体，女性目的是为了获取社会化身体，强调与一般妇女不同的个体经历。

由此可见，围产期女性的身体既是个体化产妇，更是社会化产物，社会和文化规定了我们对分娩的看法，并且塑造了完全不同于他人的分娩实践。面对同样的产科模式，社会和文化仍会塑造出不同的分娩体验，中国的产科实践并非照搬西方产科模式，医学技术剖腹产成为一种具有隐喻的生物性镇痛法，女性对分娩认知和选择不仅基于生物性身体，更重要取决于围绕分娩而产生的文化事件，来源于生育文化、生育信仰、亲属关系、熟人网络、市场关系等，并通过文化性身体为生物性身体找到了高度可变的方式。

2.3 产痛环境的变化：生物性标准和政治化身体

在上文中看到，女性的身体受到了来自于个体经验、医学及社会文化的制约，但正如范燕燕和林晓珊所述：“切莫以为只有产妇个体和现代医疗体系才是幕后推手，实际上，在迈向现代化的进程中，国家人口制度早已与医疗话语体系形成共谋，它们对生育的控制共同主宰着产妇的命运。”[13]建国初期，国家通过旧产婆改造和建立大量的产院等政策，把农村地区女性的健康和妇女解放运动结合在一起[14]。1980年以后，随着中国经济的持续发展和国际地位的不断提高，降低母婴的死亡率、提高出生人口素质成为了关系国家和民族前途的大事，于是国家积极普及住院分娩，并通过法律条文规定了助产医院的等级及助产人员的工作场所和助产资格[15]。住院分娩为难产产妇提供了救治的机会，大大强化了产妇对医院的依赖。2012年调查的10位女性这样叙述分娩经历：“宝宝当时脐带绕颈一圈，我去医院检查，医院说羊水少，而且胎心有时候会到180，医生建议剖腹产。”2012年的案例中，缩宫素、人工破水、侧切已经成为了顺产常用的医学技术，而剖腹产更是一天就可以做几例的被频繁使用的手术方式，臀位、脐带绕颈、羊水变少和胎心过高等问题都能成为进行剖腹产的原因。表面上看是医学技术的进步救治了更多难产产妇，实际上也可以说国家政策推动的住院分娩让更多的女性只可以选择在医疗环境中分娩，从而变成了假定的难产产妇。住院分娩政策的普及强化了女性对医院的信任，剖腹产的盛行强化了女性对医生的信任，女性对自己的身体产生了不安和怀疑，认为只有医学技术才是为母子的平安保驾护航的正常的分娩渠道，而无任何医学介入的顺产只适合条件特别好的个别产妇。分娩变成了一件可怕的事情，女性的身体具有生育功能但是又不能自行完成该过程，失去了自我的能动性。从妇幼保健的角度来看，住院分娩及助产人员专业化等政策的实施使难产的产妇得到了救治，从而导致母婴死亡率降低，但是从生育个体化和多元化的角度来看，由于分娩场所、接生人员全部都囊括在国家统一管理的公共卫生体系中，家属以携带病菌为由被挡在产房门外，女性的身体也从个体领域随之进入了公共卫生体系中，包括生几个、在哪生、由谁接生、怎么生等等，国家政策已经规定好了女性在整个分娩过程需要扮演的角色。

然而2016年调查中，女性身体扮演的角色发生了一些转变，因为国家政策发生了变化，女性的分娩体验也发生了变化。如U_14所述：“晚上8点钟我就破水了，9点钟往医院走，可是进了医院一晚上都没动静，也不痛，宫口也没开，就等到第二天早上10点钟打了无痛，11点钟停的，12点50多就把他生了，可快呢，我上产床5分钟就把他生了，(中略)现在医院都不给侧切也不给随便剖，我妈(在医院工作)说医院得完成上面定的指标，要是超了就不能评级了。”

调查发现，国家早已开始控制剖腹产率及顺产中的侧切率，Y省一家三级甲等医院的剖腹产率从2012年的70%下降到2016年的45%，侧切率从99%下降到16%。国家为了降低高剖腹产率带来的负面影响，通过法律条文和行政手段干预各医院的剖腹产率和侧切率，通过医院的医务人员去推广顺产并强调自然分娩的好处。医务人员对促进自然分娩的意识明显增强了，她们告诉产妇顺产也可以不侧切，胎儿臀位或脐带绕颈也可以顺产了，分娩形式不再拘泥于横躺在产床上，可以选择卧、走、立、坐、跪、趴、蹲等各种姿势。如果说处于分娩中的身体是基于生物医学，那么面对同样的难产问题(臀位、脐带绕颈、胎心上升等)应采取同样的手段，但是实际上即使是同样的问题，解决问题的方法随着不同年代国家政策及当地文化而变化。

值得注意的是，与低剖腹产率及侧切率相比，无痛这个概念持续出现在女性的叙述中，硬膜外麻醉成为自然分娩方式中不可缺少且不可替代的一环，也成为深受女性欢迎和信任的一种医学技术。我们对无痛分娩的认知一般是缓解产程中由宫缩引起的生理性疼痛，但是无痛分娩并不仅仅是一个医学概念，而是塑造了与技术、政治交织的身体。一方面，国家积极倡导自然分娩，医院、医务人员均以提高自然分娩率、降低剖腹产率为首要任务，但两者均没明确与自然分娩配套的个体化、社会化人文关怀；另一方面，女性借助熟人关系、消费关系等平台，寻求生理身体的出口和个体化的分娩体验，弥补制度化医院的人文缺失，这样的双重话语致使女性既要个体体验，还必须同时与医院方针、医学指标不存在明显分歧。无痛分娩则成为融合两者的纽带，无痛分娩以文化名义过滤了各种疼痛隐喻，同时又可以满足高自然分娩率、低妇幼死亡率、剖腹产率、侧切率等展现妇幼健康衡量现代化国家形象等诸多标准的实现。

福柯指出：“国家的现代权力不再是由上而下的统治形式，更多运用自愿的方法维持社会秩序，包括个人追求、道德价值和政治措施及生物医学形成社会规训。”国家现代化进程中，国家稳定富强与少量优质且健康的人口紧密相连，使得国家与人口学、优生学、生物医学产生共通关系，并形成国家的权力技术[16]。在孕产方面，国家关注如何掌控健康优质人口以达到现代化国家标准实现国家富强，其政策与生物医学有效结合，以母婴健康为由，其妇幼政策及措施更严密监控产妇个体身体，有效规范群体孕产行为，正当化国家权力变革后的孕产习俗和社会关系，这种与技术并轨的规训方式，让国家拥有生命权力管理个体和群体生命，并透过社会无形网络接入整个孕产中[15]。但当权力技术形成严密体系，这种规训会引起众多抵抗，一部分女性开始积极推进无医学介入的自然分娩，实践居家分娩模式。她们认为分娩疼痛源于对产科实践的恐惧与无知，倡导要坚信自己的分娩本能，感受疼痛带来的愉悦，正确认知分娩对于女性身体的社会文化意义。

3 结论

中国产科实践呈现出前现代、现代和后现代并存的特点，主要表现在助产人员多元化、分娩主导话语多样化、分娩姿势自由化、女性扮演角色多重化及对难产认知的主体化，这种蕴藏在现代产科模式下丰富多样的产科实践正是通过产妇身体四重空间形成的。分娩对于女性来说是个体化经验，对国家来说是公共卫生的一环，对医院来说是生物医学的结果，对家人来说是共同体内迎接新生命、其成员得到新身份的文化事件，但是由于分娩主体女性的话语很少出现在公共领域中，所以呈现在我们面前的产科实践变成了统一化、标准化的现代产科模式。现代产科模式强调分娩作为疾病时的肉体，然而中国产科实践却呈现出高度可变的生物性身体，这样的生物性身体是自然与文化长期交织后形成的人工产物，是随女性个体需求、社会文化规范、医学技术、国家政策的不同而变动可塑的存在，是具有技术性、归顺性、消费性、生产性、行为性与反抗性等特点的复合体，更是身体四重空间所代表不同方法论与认识论在实践中的表现形式。身体四重空间相互作用共同塑造了包括女性在内的社会成员对分娩的认识和理解，共同构建出前现代、现代与后现代特点并存的产科实践。