认知融合与乳腺癌患者情绪困扰的关系

杜 贺，韩冰雪，王苗苗，滕 帅，刘锦霞，季丽丽，卢国华

1潍坊医学院心理学院，山东潍坊，261053；2潍坊医学院公共卫生学院，山东潍坊，261053；

3潍坊市中医院乳腺甲状腺外科，山东潍坊，261041；4潍坊医学院护理学院，山东潍坊，261053

乳腺癌的诊断和治疗会引起强烈的情绪困扰，且贯穿治疗与康复的全过程[1-2]。美国国家癌症中心网(NCCN)把“情绪困扰”定义为一种多因素的不愉快的情绪体验[3]，它会严重损害患者的生活质量和心理健康[2,4]。研究表明认知融合可以正向预测患者的情绪困扰[5]。认知融合指的是个体将认知与自己的内在经验相融合的倾向，认知解离被认为是减少情绪困扰的潜在作用机制之一[6-7]。然而，近年来研究显示认知解离在认知融合与情绪困扰间的中介作用并不显着[8]。认知重评与认知解离有着相同的内在机制[9]，认知重评是指通过改变思维内容以改变其消极的情绪影响[10]，相较于认知解离，认知重评有助于减少思维抑制和心理回避且只需要很少的认知成本[11]。同时，研究证明认知重评可有效减少乳腺癌患者的情绪困扰[12]。这提示认知重评可能在认知融合与乳腺癌患者情绪困扰间起到中介作用。认知交互理论认为情绪是人格特质与认知交互作用的结果。核心自我评价是个体对自我价值和能力的最基本的评价，是更高阶的人格概念，核心自我评价通过个体认知加工过程调节其情绪状态[13]。综上，在认知交互作用理论视角下，整合人格特质与认知加工过程，以认知融合为自变量，情绪困扰为因变量，认知重评为中介变量，核心自我评价为认知融合与认知重评路径上的调节变量构建了一个有调节的中介模型。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2019年4-10月选取正在潍坊市人民医院与潍坊市中医院接受治疗的乳腺癌患者430人为调查对象。纳入标准：①经活体组织检查确诊为乳腺癌的患者；②视力正常或者矫正视力正常；③临床医师判断能耐受本次测查；④无精神类疾病；⑤知情同意。研究者在施测之前，进行指导语和施测注意事项的统一培训。经医院临床医生和主管护士评估后发放问卷，当场收回。共发放问卷430份，回收有效问卷407份，有效回收率为94.6%。

1.2 研究工具

1.2.1 认知融合量表。由 Gillanders 等编制，张维晨等人汉化。量表共包含9个条目，采用Likert 7级评分, “1”到“7”分别表示“明显不符合”到“明显符合”[14]。得分越高，表明患者认知融合程度越高。本次研究的Cronbach's alpha为0.72。

1.2.2 情绪调节策略问卷。由Gross编制，中文版由王力修订[15]。该问卷分为认知重评和表达抑制两个部分，根据研究的实际需要，本研究仅使用认知重评部分，包括6个条目，采用Likert 7级计分(1“完全不赞同”，7“完全赞同”)，问卷经检验有良好的信效度。本次研究的Cronbach's alpha为0.72。

1.2.3 核心自我评价量表。由 Judge等编制，中文版由杜建政等人修订，包括10个条目，采用Likert 5级计分(1“完全不同意”，5“完全同意”)，总分越高表示个体核心自我评价越高[16]。本次研究的Cronbach's alpha为0.78。

1.2.4 抑郁-焦虑-应激量表简版。由Loivdband编制，中文版由龚栩等人修订[17]。该量表共计21个条目，采用Likert 4级计分，(0“不符合”，3“总是符合”)，总分越高说明情绪困扰越严重[18]。本研究的Cronbach's alpha为0.92。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 21.0和Process macro对数据进行分析。用皮尔逊相关探讨变量间的相关关系；用Kruskal-Wallis H检验进行差异分析；用PROCESS(模型4)验证认知重评在认知融合与情绪困扰间的中介作用，直接和间接效应用Bootstrap程序(抽样5000次；95%偏差校正置信区间)进行验证；最后，将核心自我评价作为调节变量引入认知加工路径中，形成最终的模型(模型7)来验证整体的调节中介效应。

1.4 共同方法偏差检验

由于调查采用自我报告的形式，在数据分析之前对所收集到的数据进行共同方法偏差检验，本文使用Harman的单因子检验法进行检验[19]。结果显示，提取出特征根大于1的因子共7个，其中最大的因子方差解释率为26.54%小于40%的临界标准，故可认为在本次研究中不存在严重的共同方法偏差。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

年龄<30岁的42人(10.3%)，30-49岁的195人(47.9%)，50-69岁的151人(37.1%)，≥70岁的19人(4.7%)；≤1个月病程的25人(6.1%)，>1个月且≤6个月243人(34.2%)，>6个月且≤12个月的91人(25.6%)，>12个月的48人(34.1%)；18人小学学历(4.4%)，初中学历139人(34.2%)，高中学历145人(35.6%)，大专学历49人(12.0%)，本科及以上学历56人(13.8%)；在职101人(24.8%)，病休44人(10.8%)，退休122人(30.0%)，无工作140人(34.4%)。

2.2 不同人口特征情绪困扰得分比较

经Kolmogorov-Smirnova检验发现，情绪困扰结果不符合正态分布，采用Kruskal-Wallis H检验进行差异分析，得分用四分位数表示。结果显示，在情绪困扰的得分上，年龄小于30岁及大于等于70岁的乳腺癌患者得分最高；病程越长得分越低，差异均有统计学意义(P<0.05)；不同工作状态、学历差异无统计学意义。见表1。

表1 乳腺癌患者情绪困扰单因素分析结果

2.3 变量间的相关分析

认知融合与认知重评显着负相关(r=-0.10)，与情绪困扰显着正相关(r=0.62)，患者的认知融合程度越低，会越多使用认知重评策略，患者的情绪困扰程度会越低。核心自我评价与认知融合显着负相关(r=-0.54)，与认知重评显着正相关(r=0.30)，核心自我评价高的患者会有更低的认知融合程度与更高的认知重评能力。见表2。

表2 认知融合、认知重评、核心自我评价与情绪困扰的均值、标准差和相关系数

2.4 中介检验

使用PROCESS模型4来检验认知重评在认知融合与乳腺癌患者情绪困扰间的中介作用。结果显示，认知融合对情绪困扰的直接效应显着(β=0.67，S.E.=0.04；95%CI：0.58-0.72)；同时间接效应也显着(β=-0.28，S.E.=0.13；95%CI：0.01-0.05)，说明认知重评在认知融合和情绪困扰间存在着部分中介作用，中介效应占比为29%。

2.5 有调节的中介检验

图1 核心自我评价在认知融合与认知重评关系中的调节作用

3 讨论

3.1 年龄、病程对乳腺癌患者情绪困扰的影响差异显着

本研究中，30岁以下和70岁及以上的患者情绪困扰水平最高。30岁以下的患者正处在人生发展阶段，疾病无疑会给患者造成打击与困扰，疾病治疗造成身体形象改变，可能也是造成年轻患者情绪困扰水平高的原因。70岁以上的老人因为身体机能的下降，会体会到更多的身体痛苦及对死亡的恐惧[20]。但也有国外研究指出，年轻患者体验到的情绪困扰的程度远高于年老患者[21]，这可能与所处的文化背景有关。同时，病程越长，情绪困扰水平越低。随着病程的推进,与医护人员和病友的交流增多，会对疾病有更多的了解，进而情绪困扰水平会相应减少。

3.2 乳腺癌患者认知融合与认知重评显着负相关与情绪困扰显着正相关

相关结果显示，乳腺癌患者认知融合与认知重评显着负相关与情绪困扰显着正相关，这表明当乳腺癌患者过度沉浸于个人的思维或评价，过度认同个人的负面想法, 会减少认知重评策略的使用，情绪困扰水平也会越高。这与Krafft研究结果一致[9]。同时核心自我评价与认知重评和情绪困扰显着负相关，与认知融合显着正相关。核心自我评价低的患者会将认知和情感更多作用于对负性信息的加工上，难以抽离，相应的会更少使用积极加工策略，因此会有更高的情绪困扰水平。

3.3 认知重评在乳腺癌患者认知融合与情绪困扰间起中介作用

中介分析结果显示，乳腺癌患者的认知融合对情绪困扰的直接与间接效应均显着，说明认知重评在认知融合与乳腺癌患者情绪困扰间存在着部分中介作用。一方面,认知融合对情绪困扰有负向预测作用。认知融合程度高的患者在面对消极事件和刺激时，往往会过度融合于自身的主观经验中，忽略客观事实。对乳腺癌患者来说，患病和手术会造成生活自理能力的下降，认知融合较高的患者会认为是个人价值的丧失，会引发患者更高的情绪困扰水平[5]。另一方面，认知融合能够通过影响认知重评策略的使用进而影响乳腺癌患者的情绪困扰水平。认知重评被认为是积极的认知加工策略，而过度融合是心理僵化的表现之一，会限制积极的认知加工策略的使用[9]，进而有更高的情绪困扰水平。以往的研究表明，认知解离是影响认知融合和情绪困扰的潜在作用机制，本研究扩展以往的研究，表明认知重评可能是减少乳腺癌患者情绪困扰的一个重要的保护因素。同时，本研究的结果对我们了解认知加工过程如何影响乳腺癌患者的情绪体验提供了新的视角和理论基础。

3.4 核心自我评价对乳腺癌患者认知融合与认知重评起调节作用

本研究基于认知交互理论构建了一个有调节的中介模型。结果发现，核心自我评价调节了乳腺癌患者认知融合与认知重评间认知加工的过程。具体而言，与核心自我评价高的患者相比，核心自我评价低的患者的认知融合对认知重评的影响作用会更显着。该结果既表明了认知加工机制存在个体差异，也说明核心自我评价是导致患者产生情绪困扰的重要的预测因素，这与以往研究结果一致[13,22-23]。核心自我评价较高的患者可能不需要过多的心理干预，因为个体有信心和能力来控制事件的影响，较少将环境视为威胁性或破坏性的[22]，会更主动的使用积极的认知加工来维持积极的反应。相反，核心自我评价低的患者则更倾向于感知和加工负性信息，往往有着较高的认知融合程度，这种状态下会限制患者积极认知加工策略的使用，进而造成更高的情绪困扰[23]。

4 结论

综上所述，本研究中有调节的中介模型对减轻乳腺癌患者情绪困扰，促进患者的身心健康有一定的启示:首先，应将心理干预的重点放在核心自我评价较低的患者当中；其次，在提高患者核心自我评价的基础上，对乳腺癌患者进行认知加工的干预，引导其使用积极的认知加工策略，从而降低患者的情绪困扰水平。本研究是一个横截面研究，考虑到时间可能会增强或减弱不同变量之间的关系，未来的研究可采用纵向设计或者实验研究进行。本研究采用抑郁-焦虑-应激量表来衡量情绪困扰。虽有研究表明此量表可以用来衡量乳腺癌患者的情绪困扰[18]，但情绪困扰是一种多因素的负性情绪体验，未来对其测量应该更加全面多样。