纪 凯 ，唐 玲 ，朱 莹，郑 信，赵蓝蓝，白忠良，陈 任，2
1安徽医科大学卫生管理学院，安徽合肥，230032；2安徽医科大学附属宿州医院，安徽宿州，234000
作为分级诊疗制度核心的内容，双向转诊在优化卫生资源配置与利用、降低医疗费用、提升医疗体系整体运行效率等方面具有重要的作用，是解决我国“看病难，看病贵”重大民生问题的突破口。早在1997年，我国在《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中第一次提出要建立双向转诊制度。国务院在2015年颁布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提到要逐步建成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。2020年《医疗联合体管理办法(试行)》再次强调，建立健全双向转诊标准，规范双向转诊流程。随着国家对整合性医疗卫生服务的不断重视与投入，双向转诊取得了阶段性成果，但是基层医疗卫生服务机构能力薄弱，大医院的虹吸效应，利益分配机制不健全，医保制度不适应，上转容易下转难等问题依然严峻[1-2]。许多学者提出国外政府不同程度的介入和关键的“守门人”全科医生有效保障了其双向转诊制度落实，但由于不同国家的医疗卫生体制存在差异，难以在我国复刻和推行[3]。国内多数学者结合了利益相关者理论、协同理论、资源依赖理论、博弈论等理论探索双向转诊要素、路径和对策，而运用共生理论的研究甚少[4-6]。所以本研究在共生理论视域下，分别从共生单元、共生环境、共生模式3个要素探讨我国双向转诊推进过程的阻力，提出完善双向转诊实施路径，进一步促进医疗资源互补与整合，实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的理想医疗服务模式。
1 共生理论的概念
1879年德国真菌学家安东·德贝里首次提出生物界广义“共生”概念，他将其定义为“不同种属密切生活在一起”，现代生物学认为，“共生”的内涵是两种或多种生物由于生存发展的需要，会按照某种特定的模式相互依赖、作用、互补地生活在一起，进而形成互惠共利、协同进化的关系[7-8]。随着社会科学的不断发展，尤其20世纪中叶以来，许多学者发现“共生”并不仅仅是生物现象,也是普遍的社会现象,共生理论开始应用于社会科学领域[8-10]。在社会科学领域，“共生”的内涵是在共生环境中，各个共生单元按照某种特定的共生模式进而发展形成的复杂社会关系，而且在人类社会生活中共生关系广泛存在，其本质是合作、互利、互补与和谐[11-12]。从其内涵来看，“共生”可以划分为3个要素，分别是共生环境、共生单元和共生模式，三者相互影响、相互作用[7]。
2 共生理论视角下双向转诊共生逻辑
解决当前我国“看病难，看病贵”的顽疾，不仅需要大医院腾出资源去攻克疑难危重病例，还需要基层医院去消化常见多发病例与上级医院下转的康养患者，二者有序衔接、上下联动、高度协同，实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的理想医疗服务模式，这与共生理论具有天然的契合性。本研究把双向转诊体系视为一个共生体系，双向转诊关系即为共生关系(图1)。所以从宏观上看，双向转诊体系主要包含上级医院与基层医疗机构两个共生单元。具体而言，上级医院指大中型医院和专科医院，而基层医疗机构指社区卫生服务中心和乡镇卫生院。共生关系是在特定的环境中形成和发展的，共生单元之外所有因素的总和构成共生环境，包含政策法规、文化传统等社会环境。共生单元相互作用或相互结合形成的共生模式，是共生系统与环境之间相互博弈的结果。因而双向转诊共生模式是基层医疗机构与上级医院的联结与互动，包含转诊服务、制度、资源、责权等方面的分配整合和价值共生，而资源又可以细化为人、财、物、信息等要素，体现着双向转诊共生体系内部的管理和实际运行效果。
图1 共生理论视角下双向转诊共生系统
3 共生理论视角下双向转诊困境分析
3.1 双向转诊的共生单元困境
3.1.1 基层医疗卫生服务水平不高。首先，由于医疗机构不清晰的职能定位，双向转诊大中型医院的定位理应是攻坚克难，治疗疑难杂症，而基层医疗卫生机构更应专注于康复保健服务和全科功能，但现实情况是我国综合性医院承担了很大一部分基础性疾病的诊治，而基层医疗机构治疗功能萎缩。其次，长期以来我国医疗卫生资源配置不均衡，基层医疗机构技术水平低下和医疗设备缺乏是制约患者下转到基层的首要因素。由于基层医疗水平受限加之大型综合医院资源优势产生的“虹吸”效应，导致基层医疗机构面临人员学历偏低、结构不合理、专业技术缺乏，人才流失等困境[13]。除此之外，受医保药物目录限制基层医疗机构缺少相应药品、诊疗设施不齐全、设备陈旧、医疗环境较差等方面也制约了双向转诊顺利实施。基层医疗卫生服务能力不足不仅造成上级医疗机构医患缺乏信任，降低下转意愿，还使基层医疗机构由于缺乏相应的资源而面临“接不住”的难题[14]。
3.1.2 上级医院下转动力不足。缺乏统一明确的标准，转诊过程中无章可循，全靠医生自由量裁，不同医生认可的转诊指征存在差异，导致转诊缺乏有序性[15]。部分医院虽然建立了转诊标准，但是流程繁琐，激励制度和监管措施的缺位，同时对基层医疗机构服务能力缺乏信任，严重影响了医生下转的积极性。上下级医疗机构间合理的利益分配机制未建立，受经济利益驱动，为提高医疗业务、发展医院及增加个人的绩效奖励，大医院往往不愿意下转患者，基层医疗机构往往成为大医院的患者流量入口，造成“上转容易下转难”“单向转诊”，很大程度上阻碍了双向转诊的顺利开展[3]。
3.1.3 信息化建设落后，医患认可度低。作为推动分级诊疗发展的重要途经之一，转诊平台的建立和完善成为我国分级诊疗过程中亟待解决的问题。申颖等在对我国双向转诊的系统评价中发现，232篇文献中68篇强调了信息技术平台发展滞后[1]。大型医院和基层医疗机构往往有各自独立的信息系统，彼此间尚做不到互联互通，转诊过程中广泛存在的信息壁垒导致上下级机构间信息难以畅通的交流和共享，进而产生重复检验、检查、随访困难、服务连续性缺乏等障碍影响双向转诊的顺利推进。医患双方的认可度不高是双向转诊工作面临的又一大难题，作为转诊过程中核心参与者，医患的认知和态度直接影响双向转诊的顺利开展。由于宣传教育不到位，患者长期以来对基层医疗机构存在偏见，甚至不知晓转诊制度，而医生不熟悉转诊流程，供需双方的认知偏差严重制约双向转诊制度的落实[2, 16]。
3.2 双向转诊的共生模式困境
3.2.1 统一高效的双向转诊模式缺乏。在国家政策的大力推动下，全国各地都因地制宜探索适合本地社会经济文化状况的双向转诊制度建设，发展形成了形式多样的双向转诊模式[3, 17]。双向转诊模式研究逐年增多，通过文献整理发现我国主要有医院托管模式、院办院管模式、政府主导模式、医院和社区卫生服务机构以利益为导向的松散式模式及医联体模式(分松散型和紧密型)5种较为成熟的双向转诊模式[1, 3]，各转诊模式的特点见表1。由于当前我国的双向转诊仍然处于探索阶段，各地区实施双向转诊有不同的做法，所以发展不均衡，转诊模式过于宽泛，难以形成统一高效的双向转诊模式。纷乱的转诊模式增添了双向转诊的顶层政策设计的难度，同时也阻碍了部分先进模式的推广和落地。
表1 双向转诊模式的特点
3.2.2 双向转诊互惠共生模式难以实现。共生理论视角下，从行为方式上看，存在寄生、偏利共生和互惠共生3种模式，区别在于共生单元之间是否相互作用产生新的能量及其分配的情况；从组织程度上看，存在点共生、间歇共生、连续共生和一体化共生，其本质是共生单元之间相互依存、相互联结的紧密程度[7]。寄生模式下不会产生新能量，偏利共生模式会产生新能量但仅有一方能分配，互惠共生模式产生新能量且双方都能分配。依据新能量在共生单元之间是否均衡分配，互惠共生模式又可以细分为对称性和非对称性两种形式。综上所述，一体化对称性互惠共生模式是最理想的共生状态，共生单元紧密联结、协作共赢、利益共享。
综合分析比较现行较为成熟的5种双向转诊模式发现，除紧密型医联体模式外，大部分利益分配机制仍然不健全，难以实现资源的合理分配[1, 18-19]，属于非一体化偏利共生模式。双向转诊上下级医疗机构间虽然存在一定互动和联系并且能够产生新能量，但临时性、间歇性、不连续性和局部性现象普遍存在。由于二者长期不平衡、不充分的发展以及医疗卫生资源呈现倒三角分布的现实困境，在配套政策、财政投入、机构数量和人力资源等方面，基层医疗卫生机构始终处于弱势地位，导致大量资源涌向大中型医疗机构，严重影响了双向转诊共生体系的发展和落实。
3.2.3 双向转诊紧密型医联体模式发育不全。作为推动分级诊疗有序发展和优化卫生资源合理配置的有效手段，健康共同体模式尤其是紧密型医联体模式逐渐受到政府和相关领域专家学者的关注和重视，将成为双向转诊未来发展的新常态[20-22]。紧密型医联体模式的关键是双向转诊发生于医疗集团的内部，将上下级医疗机构的关系转变为集团内部关系，将机构间的竞争关系转化为合作关系，消除利益矛盾，构建利益共同体。理论上紧密型医联体双向转诊模式能够实现一体化对称性互惠共生关系，但是在医联体的实际运作过程中，追求片面的形式整合，关系松散，合作不稳定，缺乏统筹管理和规范，工作效率低下，导致连体不连心，双向转诊效果大打折扣[23]。
3.3 双向转诊的共生环境困境
3.3.1 政策措施不完善，约束和激励机制不健全。国家和地方政府虽然出台了一系列文件去鼓励双向转诊的建立，但是目前仍然处于摸索阶段，在推行方面尚未形成统一有效的应用标准和配套的支持政策[24]。第一，转诊要满足各级医疗机构自身的利益及发展规划需求，主管部门缺乏对上下级医疗机构进行双向转诊制度的规范与监督。第二，各级医疗机构在双向转诊制度中承担的职责与任务不明确，功能职责易缺乏相应的指导规范。导致各医疗机构间的责任主体不明晰，难以对整个转诊制度过程进行管理与考核，因而无法保障双向转诊制度的顺利实施。第三，医疗保险制度不匹配，双向转诊中医保报销比例不统一、不合理，基层基本药物覆盖不全面，医疗、医保、医药在双向转诊中没有实现有效的联动，发挥不了积极的引导作用。
3.3.2 社会就诊观念固化，公民转诊意识淡薄。近年来，我国社会经济水平飞速发展，社会对于高质量、连续性医疗服务的需求愈加强烈。由于医保政策的长期放开，公民自由就医的习惯已经固化，同时对基层医疗机构缺乏信任，所以即使身体出现轻微不适，也往往会选择去大医院找专家，而处于康复期的患者同样会拒绝下转[25]。公民意识淡薄是影响双向转诊制度推进的另一大因素，大量研究发现居民对双向转诊制度的知晓率低下，包括许多医疗机构的医护人员和相关领导对双向转诊的概念、流程与方法也缺乏了解[26]。由于信息不对称，部分慢性疾病或者处于术后康复期的患者，虽然可以转到基层医疗机构接受服务，但由于患者对自身诊疗情况和相关政策的把握度不足，即使有转诊意愿也很难提出自身的意见，影响双向转诊工作的顺利开展。
4 共生理论视角下双向转诊路径与对策
本文在共生理论视角下，基于共生单元、共生模式和共生环境3个共生要素，探讨构建推动双向转诊制度向好发展的路径和对策。见图2。
图2 共生理论视角下双向转诊共生路径
4.1 建立协同联动、高质的共生单元
4.1.1 明确功能定位，夯实基层基础。发展滞后、底子薄弱，基层医疗服务水平一直是医改关注的重点，强基层是实现双向转诊制度的主要路径。首先，要明确基层医疗机构的职能定位，基层医务人员尤其是全科医生要重点负责区域内健康教育、慢性病管理、健康干预、疾病状态识别以及适时转诊服务，而不是专注于全方位解决人群疾病与健康管理的所有问题。其次，人才是关键，基层卫生人才的使用、激励和能力的提升是强基层最核心的因素，不仅要强化对口支援，上级医院向下输送优质人才和医疗资源，实现人才、资源“双下沉”，还要建立和完善竞争激励机制，不断提升基层医务人员的薪酬待遇，在编制、职称、人才福利、进修学习培训等方面给予基层更多的倾斜，调动基层医务工作者的积极性。最后，强化信息技术在基层卫生服务中的作用，如“智医助理”等可以实现智能辅助诊断和慢病智能管理、异常指标预警、健康档案存储、在线获得技术指导、远程数据推送等功能，切实提升基层诊疗服务质量和效率。
4.1.2 统一转诊标准，激发下转动力。双向转诊标准的缺乏和不统一，是导致分级诊疗下转不畅的重要原因。一方面，要制定一套统一明确的转诊标准和规范，建立完善疾病轻、重、缓、急的判定标准，制定科学的转诊指征，让双向转诊尤其是上级医疗机构医生下转有据可依。另一方面，繁琐的转诊流程严重制约了医患转诊的积极性，要简化转诊流程，建立双向转诊绿色通道。合理的医疗机构利益分配机制也是双向转诊制度建设的重点，建立以公益性为导向、长效激励为目的绩效考核机制，通过调整服务价格、医保支付等途径来激发大中型医院下转内生动力，将常见病、慢性病、术后康复患者下转至基层，切实缓解上转容易下转难的困境。
4.1.3 搭建转诊平台，破除信息壁垒。信息化作为双向转诊制度建设的辅助工具，是促进信息共享和医疗卫生资源整合的最佳实现途径。第一，要自上而下推动分级诊疗信息系统的构建，搭建双向转诊信息平台，打破不同级别医疗机构间的信息孤岛现象，破除双向转诊信息壁垒。第二，搭建双向转诊平台要以实现上下级医疗机构患者的检查结果、电子病历、医嘱等健康数据及时共享和互认为标准，减少非必要的重复检查，为提供优质连续性医疗卫生服务奠定坚实基础，进而提高双向转诊的可操作性和效率。
4.2 构建一体化对称性互惠共生模式
4.2.1 加强紧密型医联体建设，优化双向转诊共生组织机制。在共生理论下，紧密型对称性互惠共生模式是共生单元及共生关系在与外部共生环境相互作用下协同进化达成的最优形态，在双向转诊中对应的是人、财、物、信息等资源高度整合的紧密型医联体。在紧密型城市医疗集团和县域医共体框架内，革新当前层级化、条块化的管理体制，打破机构间的经济壁垒，为实现共同的利益而提供连续性的医疗服务，促进区域内医疗资源的整合与共享，能有效推动双向转诊制度的落实。但目前我国医联体内双向转诊建设普遍存在的共生关系松散、联而不通、动而乏力、共生单元受惠不均、流于形式化的情况，应该进一步厘清大中型医院与基层医疗机构的功能定位，做细转诊标准，做简转诊流程，进一步建立和完善目标一致、职责明确的组织体系、协作机制和管理体制，通过行政、法律、经济等综合途径，有效推动医联体内双向转诊协调联动、深度共生。
4.2.2 构建一体化对称性互惠共生模式，建立双向转诊共生运行机制。双向转诊一体化对称性互惠共生模式的运行要求服务联、利益联，信息联和紧密联。第一，在服务上，以患者为中心，将上下级医疗机构所提供的包括门诊、检查、住院、转诊等服务紧密衔接，通过建立可视化的规章制度，明确慢性病、常见病、疑难重症以及康复患者相关转诊业务流程和工作机制，保障服务的质量、连续性和便捷性。第二，在利益关系上，要深刻体会公平合理的利益分配制度是提升各级医疗机构转诊积极性的重要措施，需充分考虑各级医疗机构间差异化的利益诉求，并建立和完善监督和考核指标体系，强化过程性考核，将患者满意度、相关制度的建立、转诊数量、基层首诊量等情况与医院等级评审、部门绩效、财政投入挂钩，确保双向转诊落到实处。第三，在信息上，发挥互联网+医疗的优势，建立区域内不同机构的信息互联互通机制。要更进一步破除技术瓶颈和行政壁垒，整合各医疗机构的信息数据平台，畅通信息渠道，实现区域内健康信息共享共用、结果互认。最后，要做好转诊双方合作的紧密性、稳定性和可持续性，避免蜻蜓点水般偶然、间歇的联结，充分挖掘健康服务共同体的巨大潜能，打开双向转诊新局面。
4.3 营造正向积极的共生环境
4.3.1 加大政策扶持力度，发挥医保的杠杆作用。要引导双向转诊向紧密型对称性互惠共生关系发展，必须对共生环境给予优化。首先，政府部门应积极释放政策利好信号，充分发挥其统筹协调和顶层设计的职能，加强相应的配套措施支持，突出双向转诊在进一步深化医疗卫生改革的重要作用，着力营造高效、和谐的共生环境。其次，加强医保制度约束性、改革支付方式，大幅提升分级诊疗中转诊患者或者降低非转诊患者医保报销比例，积极探索按疾病诊断分组和按病种分值付费为主，按项目付费、按人头付费、按病种付费等方面的付费方式为辅的复合型医保支付方式。最后，加快推进社区卫生服务中心社会药房托管等办法的实施，切实解决基层因缺乏相应治疗药物而面临接不住下转患者的问题，使医疗、医保、医药在双向转诊中真正实现有效联动。
4.3.2 积极宣传引导，提升医患转诊意识。作为分级诊疗重要的组成部分，对双向转诊进行正确宣传和引导非常重要。从供方来看，应该进一步加强医务人员对双向转诊制度的学习，使其深刻认识双向转诊制度的重要意义，并在日常工作中积极主动引导患者进行上转和和先转，树立以患者为中心的理念，最大限度满足患者多元化、连续性的医疗需求，从而促进患者合理分流和医疗卫生资源有效利用。从需方来看，要通过互联网等媒介和方式，大力宣传双向转诊相关政策，提升居民对双向转诊认知水平，纠正患者不合理就医观念，牢固形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的意识。
