沈翰林，励晓红，陈凯悦，冯钰珩，马雪祺，夏经炜，夏庆华，吕 军
1复旦大学公共卫生学院，复旦大学中国残疾问题研究中心，国民健康社会风险预警协同创新中心，上海，200032；2上海市黄浦区妇幼保健所，上海，200010；3上海市长宁区疾病预防控制中心，上海，200051
儿童意外伤害(unintentional injuries,又称为非故意伤害)是全球性重大公共卫生问题[1],是我国儿童的主要死因与致残原因[2]。儿童因发育受限,需特殊照料[3],父母是儿童安全的首要责任人[4]。父母具备良好的知识、态度、行为可减少儿童意外伤害发生[5]。但目前父母对于儿童意外伤害预防认知水平较差,如父母对儿童安全座椅的使用不了解或不重视[6]。0-6岁儿童是我国公共卫生服务重点人群,伤害预防是重点内容并提供相关指导[7],但效果不佳[8]。世界卫生组织将健康素养定义为:个人获取、理解以及使用信息以促进和维持健康的动机、认知与社会技能[9]。健康素养与健康结局相关,提升健康素养作为目标之一,被写入《曼谷宪章:全球健康促进》[10]。前述伤害预防效果不佳可能因父母缺乏监管、风险预防意识和及时采取正确伤害保护行为的能力[11],即儿童安全相关的健康素养。伤害是人体因周围环境施加的超过人体能承受的最大阈值的能量(可能是机械能、热能、电能、化学能或辐射能等)而产生的急性作用,或是由于缺乏一种或多种重要的生命元素所致的躯体损伤[12]。意外伤害,即在没有预谋的情况下,由事件或环境造成的伤害[12]。目前,国内外儿童意外伤害相关研究多集中于评估直接风险,如居家环境、儿童自身行为和父母监管行为[11,13-14],鲜少从父母素养角度进行研究。虽定义有所差别,但父母的健康素养已在多领域证实与儿童的健康结局相关[15]。课题组界定了父母的儿童安全相关健康素养,即基于健康素养概念,儿童的父母应该具备的能够保障儿童安全的素养,这种素养是指父母应该具备的认知和技能,并且有动机和能力去获得、理解和应用它们[16]。本研究旨在分析0-6岁儿童父母的儿童安全健康素养现状与影响因素,为研制基于健康素养的社区干预方案提供现实基础。
1 资料来源与方法
1.1 研究对象
根据《2020年上海统计年鉴》,将上海市16个区分为中心城区(8个)和郊区(8个)。于2021年10-12月,从中选择2个中心城区(徐汇区、普陀区)和1个郊区(嘉定区)开展研究。考虑研究可行性,在各区内选择1个社区卫生服务中心和1个幼儿园,并按照不同年龄组配额,对其中0-6岁儿童的父亲或母亲进行调查。
纳入标准:在社区卫生服务中心的儿童不满3周岁且未上幼儿园,在幼儿园的儿童3岁以上且未满7周岁;父亲或母亲为儿童的主要照顾者之一;知情同意。
排除标准:父母不愿接受调查;父母无法完成自主应答,如有视听阅读障碍等;儿童患有残疾或有严重疾病。
1.2 研究方法
采用设置逻辑关联的问卷星平台进行调查,调查表内容采用课题组自行研制的问卷[16]。问卷以健康素养为理论框架[17],以儿童家长为评估对象,包括儿童及其家庭的一般情况,家长健康素养,儿童伤害发生情况。素养问卷通过健康素养评估工具梳理网络案例问题分析提取一、二级维度,经条目提取与自拟形成条目池,课题组讨论删减后得到初始素养问卷,由专家咨询与论证、预调查与预测试形成素养问卷。素养问卷由56个条目组成,含5个一级维度,每个一级维度包括若干二级维度。问卷各条目采用李克特评分法对条目选项进行赋值,问卷各维度均通过优序图法进行赋权。问卷总分100分,各一级维度满分为:获取维度19.17分,理解维度22.22分,信念维度19.72分,交流维度12.22分,使用维度26.67分。借鉴健康素养的判断标准[17],研究对象在各维度与总分得分率≥80%时,认为其儿童安全相关健康素养达标(简称“素养达标”)。本研究中的伤害类型以ICD-10为标准,参考2013-2019年中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心和国家卫生健康委统计信息中心发布的《中国死因监测数据集》,包含道路交通伤害、跌倒/坠落、中毒、窒息、烧/烫伤和其他。
资料收集员经统一培训,于研究现场发放问卷,并为调查对象讲解问卷内容与要求。社区卫生服务中心和幼儿园相关人员负责现场组织和协调。课题组成员监督调查全过程,并在问卷填写完成后立即检查,对不规范填写和错漏部分请调查对象修正。
问卷各一级维度和总的Cronbach's alpha为0.8574、0.7343、0.8651、0.8027、0.8108、0.8769。卡方自由度比=2.429;标准化均方根残余=0.035;近似误差均方根=0.046;比较拟合指数=0.953;塔克·刘易斯指数=0.947。按文献中信效度指标相关标准[18],认为本研究问卷信效度良好。
1.3 统计学方法
数据分析采用Stata 17.0和SPSS 20.0软件。统计分析采用卡方检验与logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查对象一般情况及儿童伤害发生情况
调查对象中,母亲499人,父亲186人。父亲年龄(35.93±5.11)岁,母亲年龄(33.91±4.42)岁,80%以上父母受教育程度为本科及以上,约50%父母为企事业单位职员或从事专业技术工作。年收入≥30万元和人口结构为核心家庭(父母与子女)的家庭均占50%以上。685名被调查儿童中,男童330人,女童355人,380人上幼儿园。共74名儿童发生过意外伤害,其中19名儿童发生过2种及以上伤害;42名儿童发生过2次及以上伤害。
2.2 儿童父母的儿童安全健康素养情况
儿童父母在获取、理解、信念、交流、使用5个维度达标率依次为16.1%、31.4%、48.5%、62.0%、65.6%。总体达标率35.3%。见表1。
表1 儿童安全健康素养评分与素养达标情况
2.3 儿童父母的儿童安全健康素养达标情况的影响因素
单因素分析中,因变量为健康素养达标情况,包括总分和各一级维度,自变量为儿童一般情况、家庭一般情况和儿童伤害发生情况。本研究中,父亲年龄和母亲年龄为连续变量,采用logistic回归进行分析。其他变量均为分类变量,采用卡方检验进行分析。结果显示,仅父亲年龄,母亲教育程度和家庭年均总收入在总分和各一级维度皆不显着(P>0.05)。见表2。
多因素分析采用向后多元logistic逐步回归,离开的显着性水平为0.05。因变量同单因素分析,自变量为单因素分析中于总分或一级维度差异显着的变量及伤害发生次数。结果显示,“获取”维度受家庭人口构成、儿童上幼儿园和发生伤害类型数影响(β=-0.623,P=0.006;β=-0.655,P=0.002;β=-1.356,P=0.025);“理解”维度受儿童性别和发生伤害类型数影响(β=0.397,P=0.018;β=-1.285,P=0.002);“信念”维度受父亲职业和发生伤害类型数影响(β=0.458,P=0.011;β=-1.428,P<0.001);“交流”维度受儿童年龄和发生伤害类型数影响(β=-0.210,P<0.001;β=-0.952,P=0.001)。“使用”维度受儿童上幼儿园和发生伤害类型数影响(β=0.402,P=0.014;β=-0.845,P=0.003);“总分”受母亲职业和发生伤害类型数影响(β=-0.634,P=0.003;β=-1.785,P<0.001)。见表3。
3 讨论
3.1 上海市儿童父母的儿童安全健康素养有待提高
研究发现,上海市儿童父母的儿童安全健康素养总体达标率35.3%,各维度达标率由高到低分别是使用、交流、信念、理解、获取维度,与李云等和张妍等在上海市进行的研究结果相似[19-20]。研究结果表明父母会在日常生活中采取一定措施避免儿童意外伤害发生,但在如何正确获取与理解儿童意外伤害相关信息与知晓采取安全措施的益处等方面受限。这致使父母在预防儿童意外伤害发生方面存在短板。以得分最低的“获取”维度为例,由于其内容主要来源于外部信息输入,可依问卷结果拟定干预措施,以外部干预影响父母素养,最终实现预防儿童意外伤害。研究发现,父母教育程度普遍较高,且工作大多需要较高的专业知识水平与较强的学习能力,该结果与第七次全国人口普查中上海市人口受教育情况相似[21],但仍存在上述短板,与黄巧宇等的研究结果相似[22]。研究结果表明父母较高的受教育程度未有效转化为较高的儿童意外伤害预防能力。这提示需要从外部入手,针对性提升和强化父母的儿童安全相关健康素养。
虽在获取儿童意外伤害信息方面存在短板,但上海市儿童父母对儿童照护方面的信息需求量较大[19]。根据知信行理论,父母通过获取儿童相关信息,能具备正确的知识,进而间接影响信念或直接影响行为以减少或避免儿童意外伤害的发生[5]。这提示相关机构,如社区卫生服务中心或幼儿园,在进行0-6岁儿童意外伤害健康管理时,需重点关注儿童父母能否通过多元途径获取儿童意外伤害及其他相关方面信息。此外也应重视父母在获取信息后能否判断信息的正确性。尽管父母在理解和信念方面素养达标率优于获取方面,但仍处于中低水平。以上内容提示相关机构在进行儿童健康管理时不仅应对父母进行儿童意外伤害相关知识的健康教育,也应指导父母通过权威途径,如卫生相关官方网站、健康宣教资料等,获取儿童意外伤害相关信息,并主动帮助父母形成信念,转化为伤害预防的行为,最终预防伤害事件的发生。
上海市自2008年起居民健康素养水平稳步提升,上海市健康促进中心于2019年3月发布了《上海市公民健康素养核心信息72条》(简称72条),其中提及儿童意外伤害。这表明,健康素养的提高对预防儿童意外伤害的益处开始受到关注,这与本研究的目的一致。但72条适用于普遍人群,对于“父母”针对性不强,本研究可对其补充。本研究所用问卷基于健康素养理论[17],反映了父母内在素养、外在行为与伤害发生情况,因此其结果可用于指导对于父母的干预。父母的健康素养通过直接与间接方式影响儿童健康结局,从研究结果看,需尤其关注获取与理解维度素养。父母接收与识别儿童伤害相关信息,而对信息的理解可以帮助其形成信念,促使其采取相应的儿童保护措施。在制定相关干预措施时对这两个维度可有所侧重。
3.2 儿童特征、伤害发生情况、生活环境等因素影响父母的儿童安全健康素养
不同儿童特征影响了父母的健康素养。研究发现,儿童上幼儿园的父母“获取”达标率更低,而“使用”达标率更高,表明儿童进入幼儿园后父母对现有知识或技能的使用有所提高,但却在幼儿园中难以获得更新的信息。类似的,有研究发现,家长对于儿童健康信息的实际获取低于其期望[23]。幼儿园入园是儿童生活的重要改变。2021年全国毛入园率为88.1%,学前教育实现基本普及[24],而上海市人民政府发布的《上海市教育发展“十四五”规划》显示上海市学前教育毛入园率为99.0%。这提示对幼儿园儿童的父母的干预应重点关注如何强化新的儿童意外伤害信息的获得。研究发现,随着儿童年龄增长,父母“交流”达标率更低,表明随着儿童年龄增长,伤害特征更复杂,父母在同其他儿童照顾者,如亲友和老师等,交流方面存在的障碍较大,这在综合层面上对儿童意外伤害的保护提出挑战。同时,男童父母“理解”达标率更高,表明相比女童的父母,男童的父母更容易理解和认识到伤害相关信息。不同年龄与性别的儿童伤害发生情况不同[25],以上提示针对父母进行干预设计时,应考虑到不同年龄与性别儿童父母的需求差异。
多因素分析发现,相比未发生伤害的儿童的父母,“发生1种伤害”儿童的父母在各素养维度和“总分”达标率都更低,而单因素两两比较分析发现,其相较“发生2种及以上伤害”在“获取”与“总分”达标率更低,相较“未发生伤害”在其余各维度达标率更低。以上结果表明,儿童发生过意外伤害的父母在获取相关伤害信息与知识方面存在困难,且难以理解相关信息,或将相关信息转化为对伤害的认识,也较少与其他人就意外伤害进行交流,更难采取儿童意外伤害的预防和保护行为,这在综合层面上削弱了其对儿童意外伤害的保护能力。该现象可能的原因是,父母对于儿童发生伤害存在侥幸心理[25],虽担心发生伤害但也认为发生伤害是“偶然”,存在“伤害仅是意外,不会轻易发生”的心态[23],而父母在儿童发生多次伤害之后才重视该问题,并更积极获取相关知识和信息。在其他维度,有研究发现儿童未发生伤害的父母对伤害的认识、态度以及技能使用明显优于儿童发生伤害的父母[26],本研究结果与之相似。需注意,本研究中发生多类伤害的儿童数较少,可能对分析结果产生影响。以上研究结果提示开展相关干预,需识别出儿童发生伤害的“高风险”父母,对其针对性干预。
家庭结构是社会人口学领域的重要主题。第七次全国人口普查数据显示,上海市平均每个家庭户的人口为2.32人,全国为2.62人。相较核心家庭,扩大家庭(三代及以上同堂)的父母“获取”达标率更低,表明在扩大家庭中,父母更难获得儿童意外伤害相关知识。教育程度较高的父母往往愿意从周围环境获得儿童相关的信息[27],可能的原因是,核心家庭的父母主要依靠自己来养育儿童,使其更易接触和学习儿童意外伤害相关知识。扩大家庭因其他亲属参与抚养儿童,减轻了父母抚养压力但也弱化了其“获取”素养。该结果与国内外对于儿童养育过程中其他亲属(尤指祖父母辈)的作用研究发现相似,即由其他亲属参与儿童养育的情况增多,且儿童健康受到其健康认知等影响[28]。这提示在制定相关干预措施时需考虑儿童的家庭构成。2021年上海市人民政府办公厅发布的《上海市妇女儿童发展“十四五”规划》要求提高家长监管意识以严控儿童伤害,而本研究的结果从父母参与的角度反映了其重要性。相较其他职业,父亲职业为企事业单位职员的父母“信念”达标更高,该结果与何春燕等研究结果相似[29],表明相较母亲主要承担儿童安全责任的传统印象,父亲在儿童意外伤害预防中也可起到作用。相较其他职业,母亲职业为商业/服务业人员的父母“总分”达标更低,表明从事商业/服务业的母亲为儿童伤害提供综合保护的能力较弱。其可能的原因是此类职业工作时长与强度较大,占用了母亲关注儿童的精力与时间[30]。这提示,父母日常工作繁忙,在设计针对他们的干预时应考虑到其难以提供大量时间参与干预。
