■ 虞坚尔 徐 建 夏海岩 王莉莉 苏 晓

门诊是医院的一个重要服务部门，是患者进入医院的第一站，门诊工作的优劣、质量高低是医院整体水平的反映，不仅会对医院的荣誉产生重大影响，更关系着医院的整体效益。病人对医院的认知程度都比较局限，认知途径一般仅限于亲友的介绍或自己的经历、或者媒体、网络信息的介绍。医院要真正做到“以病人为中心”的现代服务模式，以提高人民群众对医疗质量和服务态度的满意度为目标[1,2]，一定要加强门诊服务流程的管理，从病人的角度考虑，着手改变到综合性大医院看病难的现象，满足患者疾病康复所必需的、就医环节最少、诊疗时间最短、医疗消费最低、服务质量最优和康复效果最佳的医疗服务理念[3]。考虑患者疾病诊疗需求、个人需要及经济承受能力，采取有效措施把方便让给病人，提高门诊整体服务水平，提升医院整体效率。

上海市中医医院以发扬中医药特色优势为出发点，以满足群众对中医药服务的需求为落脚点，以提高临床疗效为核心，以发展特色诊疗技术、确立专科疗效优势为方向，充分发挥中医药特色优势的示范、带动和辐射作用，不断提高中医药防病治病能力，促进中医学术和技术发展为指导思想。在加强内涵建设，积极探索专病专科建设，靠专病专科吸引病人、发展专科技术，成为医院发展的一大秘诀。全院年门急诊量达125万，中药饮片使用在全市中医院位居第一。医院以倡导人性化服务为举措，以信息网络系统为纽带，优化和整合门诊服务流程，建立中医免疫病联合诊治中心。

1 中医免疫病联合诊治中心建立的基础

免疫病的独立成体系就短短百余年左右时间，传统中医理论中没有“自身免疫病”、“红斑狼疮”、“类风湿性关节炎”、“强直性脊柱炎”、妇科“免疫性不孕”、“IgA肾病”、“儿童哮喘”、“银屑病”等称谓。临床治疗也多以西医治疗为主，但长期服用西药副作用较大，故近年来进行了大量的中医药研究，为治疗该类病症开辟了新的途径，也碰到了许多的问题和瓶颈。我们根据免疫病的发病特点，整合各科力量，通过相关科室优化整合，对散在于各个科室的免疫病组成联合诊治中心，集思广益，学术争鸣，规范主要免疫病的中医病证名称，即由病为主线，以病种组不同科室的特点和优势为一中心，为一整体，在辨病与辨证相结合的基础上，根据祖国医学“辨证求因、审因论治”的原则，对沈丕安名中医治疗免疫病的学术思想和经验进行研究，整理出高效的诊疗规范和流程，以联合诊治中心为平台，造福于患者。

1.1 借助名医效应 创建诊治中心

创始人沈丕安主任于40多年前从事以系统性红斑狼疮（简称SLE）、类风湿关节炎（简称RA）为主的风湿免疫性疾病的临床研究，1983年正式开设红斑狼疮、类风湿关节炎专科门诊，同时建立病房，以SLE、RA等风湿、免疫性疾病为主要研究对象，1996年成立了中医风湿病研究室，对以SLE为主的风湿、免疫性疾病有了更深入、更系统的研究。2000年经上海市卫生局批准，中医治疗红斑狼疮特色专科正式挂牌，成为上海市级重点特色学科，并于2004年获得A级验收。2005年医院成立沈丕安老中医工作室，研究总结沈老行医经验；2006年成立了上海市沈丕安老中医工作室。以“继承名老中医学术思想，传承名老中医临床经验”为目的，以中医“异病同治”为宗旨，为探索中医联合治疗免疫病新路子，2007年成立了以沈老为名誉所长、院长虞坚尔为所长、风湿科主任苏晓为常务副所长的以风湿免疫病、小儿过敏性疾病、免疫性血液病、免疫性肾病等疑难病为主要研究对象的中医免疫病研究所，从深度和广度上扩展了中医治疗免疫病的研究内涵。2008年免疫实验室被评为国家中医药管理局三级实验室，为专科的临床与实验研究顺利完成提供有利保障。沈丕安名中医的学术经验也被全国中医风湿免疫学界认为奠定了中医现代免疫学的基础。

1.2 诊治疑难杂症 体现中医特色

免疫性疾病具有发病年龄轻、系统受累性与发病率、患病率、致残率和病死率高的特点，病情千变万化，临床治疗非常棘手，慢性终身性疾病，需要长期治疗。西医多选用激素与免疫抑制剂，虽然疗效确切，毒副反应也是显而易见的，并发症层出不穷，治疗重心因此改变。免疫性疾病是一种无法根治的需终身治疗的疑难性疾病，病因病理、临床表现、预后转归有其共性，治疗目的是阻止病情的进一步发展，防止内脏受累，关节破坏，减少复发。中医中药和中西医结合治疗免疫性疾病及其并发症，以及撤减激素方面均取得突破性进展。通过辩证、辨病，用中医药替代免疫抑制剂治疗自身免疫性疾病，对于维持疾病稳定状态，改善患者生活质量，减少患者对疾病的忧郁、促进社会的稳定都有一定的作用，具有良好的社会效益。通过长期中医中药治疗，疗效明显，并发症少，复发率低，日医疗费用低，减少了国家和个人的经济负担，不但重建了正常的免疫功能，而且增强了病人的体质，具有良好的应用前景，同时又促进中医中药的进一步发展。

1.3 潜心研究经典 化裁有效方药

沈丕安主任熟读中医经典，潜心研究，大胆创新。临床上灵活应用中医经典，辨病与辨证相结合，结合现代药理，大胆用药，由经方化裁出一系列自拟方及自制制剂治疗风湿、免疫病及其并发症，减少激素与免疫抑制剂的应用，起到预期的抑制免疫的疗效和目的，充分体现了简、便、验、廉的特点，根本上减少社会和家庭的医疗开支，易被患者接受。在经济、社会效益双方面都具有美好的应用前景。

2 优化联合诊治中心管理措施，落实各项工作

联合诊治中心在院领导统筹安排及各职能部门协调管理中，了解患者具体需求，开展以临床就诊需求为导向的流程管理， 制定中医免疫病诊疗中心就医流程。

2.1 开展预约服务 发挥导医作用

护理部安排有经验的护士担任专职护士并接受预检、分诊的培训，明确分诊流程。诊断明确患者：护士指引去相关科室就诊；诊断不明确或病情交叉，病情复杂、涉及多个科室者：护士指引到联合诊治中心就诊；专科门诊医师根据患者病情，建议至联合诊治中心预约、诊治；特殊情况由门急诊办公室安排。

2.2 四级医师诊疗制度 提高医疗服务质量

参加诊治中心的专家有风湿科、小儿科、骨伤科、肾内科、血液科、皮肤科相关科室主任专家组成的专家小组，确立各自相关科室的职责，根据疾病病情轻重复杂程度，选择相关专家协同诊疗，使病人得到质优、价廉、高效、便捷的医疗服务。按照免疫疾病的主要常见症状，组织各有关科室中级以上职称医师组成联合诊治中心，对病人进行联合诊治。复杂疑难病例，由各相关科室主任医师联合诊治。上述方案仍无法解决者，由名中医担纲的治疗小组拟定中西医治疗方案，最后必要时可由中心推荐或延请上海市及国内相关领域专家进行会诊，确立方案。

例如一位面部红斑患者，伴有蛋白尿、关节疼痛、紫癜，在预检过程中，按照以往的就医流程需要到4个专科如风湿科、肾内科、骨伤科、血液科进行诊治，而到联合诊疗中心，先预约时间，再由诊疗中心预约专家集中诊治，明确诊断，制定治疗方案。

2.3 制定诊疗规范 创建诊治体系

2.3.1 确立诊治范畴。病种：自身免疫病，红斑狼疮，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，免疫性不孕，lgA肾病，儿童哮喘，银屑病，免疫性肾病。症状：关节疼痛，晨僵，皮肤红斑，蛋白尿，哮喘，反复不明原因性流产、死胎，多系统器官损伤

2.3.2 举办风湿免疫病中医治疗进展学术研讨会。与相关医院探讨风湿免疫疾病中医治疗的发展及展望，规范主要免疫病的中医病证名称，制定相关疾病诊疗常规，探索和确立复杂疑难病例联合诊治的规范，在规范诊疗方案的指导下，制定具体的治疗方案，举行风湿病健康俱乐部病友联谊会，了解病员状况，并传授相关疾病知识。

2.3.3 研制中医免疫调节剂。以中医“异病同治”为宗旨，探索中医联合治疗免疫病新路子。在具体明确的疾病的治疗中，又往往有许多相同的部分，以相同的部分为基础，同时加上不同的辨证论治的部分，就构成了中医辨病论治特色。积极探讨中医免疫病治疗的共同部分及不同部分的规律和特色，通过诊治中心的建立，共同研制出中医自己的安全的实用的免疫抑制剂，纠正过度使用免疫抑制剂和减少免疫抑制剂的剂量。自拟方剂：痹病1号、风免一号、风免三号、降蛋白方、三根汤、补肾通络方、中药熏洗方等。

2.4 利用信息平台 确立网络协作

参加联合诊疗中心的均是由有20年以上医教研经验的主任医师牵头，在本区域甚至区域外都有了较大的影响，形成一个中医、中西医结合为主要诊疗手段的以上海市中医医院、上海市中医医院免疫病研究所为诊疗中心的中医免疫病诊疗三级网络协助制度。第一级网络：由宝山、临汾等附近社区卫生诊疗中心组成。第二级网络：由闸北区中医医院等二级医院组成。第三级网络：由上海市中医医院、龙华医院等三级医院组成。各级网络单位相互合作，资源共享，解决诊断明确、诊疗方案确定的患者的分流，就近治疗。使病人得到质优、价廉、高效、便捷的医疗服务。

3 联合诊治中心是未来发展的模式

联合诊治中心不再是传统的“选择专科—门诊—检查—治疗”，而是专家共同为患者进行规范化诊断和治疗。开设以疾病链为纽带的多学科联合诊治中心,以病种为主线,整合多学科的人才、技术、设备资源,由相关学科的学术带头人牵头,这一全新诊治模式,大大提高了专病诊治的质量和水平,实现了多学科大协作的优势互补。从诊疗方式上说,实现了“专家集智、技术集优、平台集成”。运用该治疗模式,不仅能够使患者在第一时间得到准确的诊断、经济合理的检查、科学高效的治疗,还大大提高了专病诊治的质量和水平,杜绝了单科诊疗流程反复、技术单一、人才匮乏、平台分散的局限性。

上海市中医院中医免疫病联合诊治中心的建立，将会在上海乃至全国提高一定的知名度，在相关科室不断发展壮大的同时，会带来一定的经济效益和不菲的社会效益，也符合医院创建品牌医院的要求。有病到专业化程度强、有品牌的医院治疗成为许多人的首选。如果要说病人选择治疗方法的话，或许会是选择既有西医又有中医序贯治疗措施的医院，中医免疫病联合诊治中心的建立和发展，将会体现中医优势，中医中药特色，并将能带动医院的发展。

[1]Michael hammer,janes Champy.Reengineering the corporation: a manfesto for business revolution[M].New York: Nichols Brealey,1993:2-9.

[2]黄伟灿,陈剑伟,朱晓军.中国加入WHO后医院的基本应对策略[J].中华医院管理杂志,2002,18(1):15-18.

[3]刘宝军,江雪梅,王亚丽,等.加强以病人为中心的门诊医疗服务[J].中华医院管理杂志,2004,20(8):494-495.