■ 许 栋 王国斌 张 玉 彭义香 付新巧 冯正文
区域卫生一体化是加强资源统筹配置、提高资源使用效率的有效手段。2010年，国务院批准武汉城市圈为国家级“两型”社会（资源节约型和环境友好型）综合改革实验区。医疗一体化建设是湖北省推动“两型”社会建设的重要内容，旨在实现有限医疗资源的合理配置和有效共享。2010年，湖北省卫生厅印发了《关于推进武汉城市圈卫生一体化建设的指导意见》，要求全省卫生系统建立“四项机制”，实施“四个一体化”。武汉协和医院作为驻汉部管医院，积极响应省级卫生行政部门的号召，本着“优质医疗资源共享”的原则，围绕优化资源配置，畅通转诊、结算通道，帮扶基层医疗机构，建立人才培养基地等方面作了积极探索。
1 部管医院参与区域医疗一体化建设的必要性
公立医院是我国医疗服务体系的主体，就其归属而言，有卫生部部属（管）医院、行业医院、医科院系统医院、军队医院、大学附属医院等几大类。部管医院因原属卫生部直属的医科大学，又兼具大学医院的特征，都担负着区域性疑难重症诊疗中心、临床研究中心和人才培养基地的重要职能，在我国医疗行业中具有重要的作用和地位[1]。这些特殊性决定了其必须参与区域卫生一体化建设。
1.1 疑难重症救治中心
部管医院汇聚了一大批国内权威专家，最先进的诊疗设备，且注重国际学术交流，扮演着将国际最前沿的技术和成果引入国内的角色，必然承担起区域疑难重症救治中心的功能任务。如武汉协和医院拥有高级职称医务人员420人，94人享受国务院政府津贴，5名卫生部有突出贡献中青年专家，9人获教育部新世纪优秀人才计划支持。拥有10个教育部国家重点（培育）学科，18个专科获卫生部国家临床重点专科项目资助。
1.2 临床研究中心
部管医院因人才、技术优势，吸引了众多患者就诊，积累了丰富的临床科研资料。如武汉协和医院2011年年门诊量达303万人次,年住院量11.2万人次，年手术量6.2万台次,这些病例为开展临床科研提供了条件。目前，武汉协和医院拥有1个教育部重点实验室、2个湖北省重点实验室，2011年中标国家自然基金项目84项，SCI论文排名连续多年位居全国前5名，5项医疗成果获国家科技进步二等奖。
1.3 人才培养基地
部管医院作为原部属医科大学的临床学院，教学组织机构健全，高水平的临床医师兼任教授，承担着医学人才培养的任务。如武汉协和医院设有8个系和16个教研室，拥有2个一级学科博士点，23个二级学科博士点，25个硕士点。博士生导师133人，硕士生导师423人，其中4人获宝钢全国优秀教师奖。在院本科生、研究生、留学生达2000余人。临床技能实验教学示范中心被评为首批全国实验教学示范中心，《耳鼻咽喉科学》、《临床输血检验》等6门课程被评为国家级精品课程。
2 部管医院参与区域卫生一体化建设的实践
2.1 优化医疗资源配置 拓宽医疗技术协作形式
2.1.1 开展远程医疗。随着全球医疗费用的增加和互联网技术的发展，远程医学已经逐步发展成为一种被政府、医院、医生、患者及其家属普遍接受的新型医疗服务模式[2]。我院作为卫生部高端远程医学项目实施单位，按照“统一标准、互联互通、资源共享、安全实用”的原则，建成了省内资金投入最大、服务功能最强的远程医学中心，搭建了开放性省部级远程会诊平台。该中心同时挂牌“湖北省远程医学中心”，与天门市人民医院等5家医院建立了远程医学关系，现完成远程会诊20余次，远程继续教育10余次。通过远程医学项目的开展和推广，我院专家可协助基层医院诊断和制订治疗方案，并对确需转院的患者开辟绿色通道，直接由我院会诊医师联系收治，为推进分工协作、双向转诊创造了条件。
2.1.2 整合企业医院。《公立医院改革试点指导意见》和《2011年公立医院改革试点工作安排》均提出，通过兼并、重组等方式，实现医疗资源的合理流动和优化配置，完善医疗资源薄弱地区公立医院服务体系。企业医院作为计划经济的产物，因常年靠所属企业供养，人才、学科建设乏力，设备更新滞后，难以满足患者的医疗服务需求。在国资委推进企业主辅业剥离的背景下，武汉协和医院兼并了武汉经济技术开发区内的一所企业医院（二级医院），同时挂牌协和医院西区和“武汉经济技术开发区中心医院”，实行与开发区政府共建共管。武汉协和医院输入技术专家、管理模式和医院文化，开发区政府给予硬件投入和行业管理，促进了该院区的跨越式发展，并通过班车形式畅通了与本部的双向转诊通道。目前，该院区技术力量和副高以上职称较组建初期分别增长了45%和80%，专业技术人员中，硕博比例达31%。该院区目前广泛开展了脑外、胸外、骨外等复杂性手术，年门诊量、住院量、手术量较组建初期增幅均超过50%。
2.2 加大对口帮扶力度 提高城市圈整体服务能力
2.2.1 长期派驻医师。优质医疗服务共享最直接的方式是通过派驻医师向基层医疗机构“输血”。按照卫生部“万名医生支援农村卫生工程”的要求，我院对口支援洪湖市人民医院以及团风、应城、荆门、丹江口等地区的县级医院。累计长期派驻优秀医疗人员45人，其中19人拥有高级职称，39人拥有博士学位，因地制宜开展适宜技术79项，赠送医疗设备价值450万余元，累计诊治患者56800人次，收治患者4010人次，义诊16280人次，短期培训6029人次。受援的鹤峰县中心医院骨科、妇产科成功申报恩施州重点专科。同时，与武汉市5个社区卫生服务中心建立托管和对口帮扶关系。关山街社区卫生服务中心在我院的支持与帮扶下，成为武汉市惟一的二级优秀校办医院。
2.2.2 培养适宜人才。人才是推动医院发展的关键因素[3]。基层医疗机构要提高服务能力，必须加快培养实用性人才，增强自身“造血”功能。我院充分利用现有的27个卫生部专科医师培训基地、5个湖北省住院医师规范化培训基地和武汉市急救培训基地，积极推进基层人才支持计划、基层院长培训计划、全科医师培训计划和县医院骨干医师培训计划。近5年来，完成457名住院医师规范化培训，其中“8+1”城市圈的专业技术人员占70%以上；举办国家级、省级继续医学教育项目162期，培训学员26759人次；接收进修生3162人，其中省内基层医疗机构全部实行免费培训。
2.2.3 送医送药下乡。实施“区域协同医疗”项目，通过“请上来”、“走下去”及基层人才支撑计划等形式，提升基层医院服务能力，促进城市圈医疗机构的协同合作。两年来，组织赴基层医疗协作活动37次，义诊患者6340人次，开展教学查房10次，手术指导5次，一定程度上缓解了武汉以外地区群众“看名医难、看名医贵”的问题，有利于形成“小病不出村、大病不出县、疑难重症到大医院”的分级诊疗格局。
2.3 畅通预约、结算通道 方便群众看病就医
2.3.1 开展预约诊疗服务。预约诊疗作为契约性服务，不仅节约患者挂号排队时间，提高就诊效率，还可以减轻医院门诊运行压力，改善就诊秩序和环境[4]。我院同时开通手机预约、医生工作站现场预约、网络预约和社区19E预约诊疗服务，手机预约覆盖全省，网络预约覆盖全国，医生工作站复诊预约可提前一个月。目前，该院85%的专家号开放预约，预约率达23.7%，口腔科、产前检查、术后复查等复诊预约率在85% 以上。预约诊疗使就医更为方便，为缓解“看病难”提供了有效的途径。
2.3.2 实施住院结算“一卡通”。医疗服务共享离不开医保支付的区域内畅通。我院与孝感市医疗保险管理局合作，完成三大医保目录的数据导入、对接和核对工作，开展了医保联网异地结算工作，成为省内首批开展医保异地结算的医院之一，为实现与城市圈内居民的医保异地结算“一卡通”奠定了基础。积极配合省卫生厅开展的新农合患者“一卡通”工作，实现与省级结算平台的对接。
2.3.3 实行同级医疗机构检查、检验结果互认。规范检查，推进检验检查结果互认是控制医疗费用不合理上涨的重要手段之一[5]。我院制订了《协和医院关于认可其他医疗机构出具的医学检查（验）结果的暂行办法》，细化了三级医院同类医学检验、医学影像检查结果互认措施。检验科参加由中华医学会检验分会与卫生部临床检验中心联合启动的临床检验结果互认项目，将其纳入卫生部临床重点专科建设项目内容。另外，我院作为湖北省放射医学质控中心挂靠单位，拟定了放射医学检查结果互认的组织、技术、制度、财力和质量5方面保障和监督措施，推动城市圈内放射检查结果互认。
3 不足及对策建议
3.1 投入机制
城市圈内卫生投入依然按传统的口径和隶属关系执行，不同隶属关系的医院在资源配置方面独断专行，难以形成合力，造成资源浪费。如PET的配置，目前仅武汉市就有3台，功能重合，加重群众负担。研究表明，大医院与社区卫生服务机构均有地方政府进行补偿，可以推动区域卫生建设的整体规划[6]。建议积极探索“一体化”投入机制，在严格区域医疗规划和资源配置准入的前提下，打破口径和隶属关系，探索省、市、区级财政共同负担的投入机制，完善区域内医疗服务体系，确保卫生一体化建设的可持续。同时，建立大型设备共享中心，提高使用效率。
3.2 信息平台
信息化是加快推进城市圈一体化建设的重要手段，但目前城市圈为建立省级信息平台，圈内各级医疗机构之间，医疗服务提供方和支付方之间，医疗服务体系与公共卫生服务体系之间不能实现互联互通。建议推进“三保合一”，建立省级医疗服务提供方和支付方的信息交换平台，为全省范围内的就医结算“一卡通”创造条件。依托现有的湖北省远程医疗中心，建立远程医学供需双方的交互平台，统一调配省内优质医疗资源。
3.3 人才培养机制
加快推进卫生一体化建设，人才是关键。但目前城市圈内人才培养未体现政府主导，培养标准不一、考核不严，导致医学人才水平不一。建议借鉴上海市住院医师规范化培训的经验，推进政府主导的一体化人才培养机制。省政府按一定的标准给予补贴，强制新进医务人员培训三年，统一标准，规范培训，严格考核，确保全市医疗机构住院医师临床业务能力处于较高水平。
3.4 纠纷处理平台
医疗隐患及责任划归是影响医疗机构间双向转诊、分级诊疗以及远程医疗工作进展的重要因素之一[7]。医患关系紧张不利于和谐社会建设，影响两型社会综合试点改革的推进。目前，公安、司法、卫生等多部委联合开展“平安医院”建设，建议省政府牵头，卫生、司法、公安等多部门参与，搭建政府主导的省级层面的第三方医疗纠纷调解平台。
[1] 朱九田.新医改政策下大学医院改革应把握的问题及改革的方向[J].中国医院，2012，16（3）：26.
[2] 卫华.远程医学——现代医学必然的组成部 [J].中国医疗器械信息，2011，17（7）：71-73.
[3] 潘耀，陈山泉，项莉.我国城乡医院联动现状及动力分析[J].中国医院管理，2011，31（11）：9.
[4] 赵丽珍，王子姝，王晓波.银医卡自助预约就诊模式的建立与实践[J].中国医院，2012，16（3）：60.
[5] 尤传利.公立医疗机构降低病人医疗费用探讨[J].中国医院管理，2009，29（10）：80.
[6] 陆琳，马进.公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制研究及政策建议[J].中国医院管理，2011，31（11）：19.
[7] 李艳.远程医疗相关法律问题分析[J].中国医院管理，2011，31（11）：80.
