李 滔刘 焱方鹏骞
医院重组与委托管理改革模式的理论分析
李 滔①刘 焱②方鹏骞②
医院重组 委托管理 医院改革
通过介绍医院重组与委托管理改革中关于资源整合相关概念与理论基础，提出了资源整合改革中应当遵循的五大原则，即医疗卫生资源合理配置原则、公平与效率适度均衡原则、政府主导与市场机制相结合原则、医疗管理法制化原则、经营方式多样化原则。认为实施医院间的重组及委托管理是一个复杂而漫长的过程，不能仅将其理解为一个简单的管理问题。
Author’s address：National Health Development and Research Center, No.38, Xueyuan Road, Haidian District, Beijing, 100191, PRC
2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称《意见》)正式颁布。次年2月，与《意见》相配套的《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(下称《通知》)提出将“统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源”作为公立医院改革的一个重点。此外，《意见》和《通知》均直接指出：有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过委托管理、重组等方式促进医疗资源合理流动。这使得委托管理以及重组这两种改革模式有了明确的政策支持和导向。2013年10月国务院印发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）进一步提出要优化医疗服务资源配置，这使得委托管理以及重组的公立医院改革模式再一次被提上日程。
1 重组与委托管理的理论基础
1.1 资源整合相关概念
资源整合是指对相同或不同类别的资源进行一系列的甄别与获取、激活与配置、融合与利用，从而使这些资源具有比较强的柔性、系统性和价值性，从而创造一定的价值的一个复杂的动态过程。柔性是指资源具有很强的适应性，能够适合企业或事业单位不同的功能和用途需求，使得企业或事业单位对所处的外部环境具有较强的适应性和灵活性。系统性是指资源由过去的松散状态变成资源体系。价值性是指医院对于企业或事业单位的重要程度，能够为其赢得市场地位和带来价值。
资源整合不是对现有的资源进行单纯拼凑，而是通过对资源进行科学合理的配置与优化，使资源之间产生协同效应。资源并不能自动为企业或事业单位带来优势，要想达到这一效果，就需要对档次、类型具有差异性的资源进行有效的融合与配置，需要运用科学的方法对不同来源、不同层次、不同内容的资源进行综合集成，实施再建构，使个体和集合资源、内部和外部资源、横向和纵向资源、传统和新型资源通过整合的提升而形成新的资源体系。
资源整合的过程中，组织内部的知识、信息和教育等新资源必须进行互动、协同、融合等。优质资源的整合可以达到组织的目的或要求，实现资源的优化配置。资源整合是思维方式的系统化，使得组织内、外部彼此相关却分离的资源进行有效组织和协调，从而形成优势资源[1]。
1.2 资源整合分类资源整合按照整合的水平可以分为初级资源整合、中级资源整合和高级资源整合；按照其整合对象分类可以分为人力资源整合、资产整合、社会关系整合以及综合性整合等。资源整合有多种表现形式，而资产重组和委托管理是其中非常重要的两种形式。
1.2.1 重组。重组是组织经营管理、人事政策、资产等方面的重新调整和融合以发挥协同效应，扩大市场占有率，实现规模经济，降低交易成本的行为，涉及组织结构、资产等方面的外在变化，还包括发展战略、管理制度、经营方式和组织文化等方面的内在融合。整合管理是组织机构重组成败的一个重要因素，贯穿于重组的整个过程。重组的内容包括业务重组、资产重组、股权重组、人员重组和管理体制重组，其中资产重组是其核心环节，也是其他重组的基础[2]。实施重组应遵循系统集成原则、层次性原则、动态发展原则。
1.2.2 委托管理。所谓委托管理也即委托经营管理，是指组织资产所有者根据一定的法律，将该组织全部或部分资产的经营权、收益权和处置权等以契约的形式，在一定条件和期限内，委托给具有较强管理能力并能承担经营风险或法人或自然人去运作，以实现契约规定的委托经营目标。委托经营作为一种经营管理方式，其根本的宗旨在于通过保持原始产权不变的前提下，组织机构所有权法人财产权的有条件分离，实现法人财产权的重组和流动，以达到资源的合理配置和财产增值保值的目的[3]。实行委托管理应遵循意思自治原则、两权分立原则、权责一致，风险共担原则。
2 实施重组与委托管理改革方式应遵循的原则
公立医院改革的情况直接影响我国医药卫生体制改革的进程和效果，因此，正确把握改革的基本原则是改革成败的关键。
2.1 医疗卫生资源合理配置原则
由于我国多数优质医疗卫生资源集中在大、中城市，而在城市中，优质医疗卫生资源又主要集中在大医院，医疗卫生资源总体分布不均。医疗需求是医疗市场存在的基础，是医疗市场发展趋势的主导，需求的扩张和收缩直接决定着市场发展规模的扩大或缩小，决定在一定区域内设置各类医疗机构的数量和规模。所以，应该依据医疗需求合理规划医疗卫生资源，最大限度地满足患者需要，方便患者就医。
此外，区域卫生资源配置状况应当与城市区域卫生规划相结合。在改革过程中，应按照规划目标的构建和新的卫生服务体系的要求对其资源进行纵向和横向的调整，使资源朝着需要优先解决的主要健康问题和资源短缺的方向进行调整，朝着更符合成本效益原则的领域调整。在调整卫生资源的布局与结构时，应该规划好资源的增量，凡是区域内新增的资源必须严格按照区域卫生规划原则配置，建立规范的各项审批制度。按照合理布局、方便群众、高效利用的原则，对区域内功能相近、设置重复、效率低下的医院，通过合并、兼并、撤销或规模建制的压缩等方式，实现对总体资源的结构调整优化组合，充分发挥卫生资源的合力与潜能。
2.2 公平与效率适度均衡原则
医改之所以艰难，其中一个非常重要的原因就在于公平与效率难以兼顾，公平和效率达到均衡状态奠定了医改政策的基础。公平与效率“适度均衡”有两层含义：一是在价值选择时，对某一时期公平与效率的均衡状态并不需要苛求最优或完美，而是适可而止地寻求适应当时当地发展的价值选择；二是指不同时期公平与效率的均衡会出现不同的侧重，具体侧重于哪方面因现实情况而定，从总体趋势看，这种变化的均衡状态应该是不断进步、向前的，是一个寻求更优均衡的动态趋势[1]。基于上述原则，结合我国医院已有的公益性程度以及改革中强调公益性的趋势，再考虑我国的社会性质、医疗体制现状、民众的诉求等因素，笔者可以得出如下结论：现阶段我国公立医院改革的价值取向中，公平与效率的均衡应该更注重公平，尊重社会大众的利益诉求和公共医疗服务的内在价值，寻求公平与效率新的均衡。
2.3 政府主导与市场机制相结合原则
在前一轮的医疗卫生改革中，市场化主导的趋势为医学快速发展做出了重要贡献，但医疗市场化的最重要误区在于配置了不同层次的医疗资源，根据不同的市场需求去主导市场自然分流。但是人们对于健康的需求总是区域最大化的，百姓生病后都希望以较低的费用获得最佳的医疗服务。受此影响，大医院由于医疗质量有保障吸引了多数病人，中小医院因缺乏足够的医疗服务对象造成了不必要的资源浪费。另一方面，由于完全由政府包办的医疗无法适应市场的变化和医疗卫生的全球化进程，因此，还需要在一定程度上注重发挥市场机制的作用，实施政府主导、社会参与的方针，调动各方面的积极性，为群众提供多样化、多层次的医疗卫生服务。医疗服务水平的提高还需要依赖医疗服务提供方之间较为充分且公平的竞争。因此，要将政府调控与市场竞争相结合，促进改革科学、合理的发展。
2.4 医疗管理法制化原则
市场经济是法制经济，医疗市场更要加强法治，只有严格法纪才能保证公平有序的竞争，保证医疗工作的社会主义方向及医疗卫生事业的健康发展，体现医疗卫生事业的公益性质。所以在医疗市场中政府必须加强管理职能，加大执法监督力度。医疗事业是社会公益事业，而且又是涉及人命关天的大事，所以医疗市场不同于其它市场，不能以经济利润为主要目标，而必须坚持以“患者为中心”，坚持救死扶伤的人道主义原则，追求社会效益和经济效益共同提高，始终把社会效益放到第一位。
2.5 经营方式多样化原则
经营方式多样化是社会主义初级阶段医疗市场发展的需要，只有放宽医疗机构的经营方式才能有效地筹集资金，动员各方面力量、调动社会各方面积极性保证医疗机构设备更新、技术创新必要的财力，推动医疗事业快速发展，解决政府对医疗机构补偿不足的问题，同时对减政放权转变政府职能起到有力的推动作用。国务院八个部门制定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》为城镇医疗机构改革指明了方向，医疗机构可以国营，可以民营，可以合资，可以实行股份制，可以强强联合成立医疗集团，也可以划整为零转为社区医疗服务点。
实施医院间的重组及委托管理是一个复杂而漫长的过程，不能仅将其理解为一个简单的管理问题。实施重组或委托管理的过程，实际上是管理体制、运行机制适应市场经济变化的过程，也是关系到各种利益的调整、医疗资源的调整、优化的过程，其内涵是广泛而又深刻的。对医院进行重组或委托管理，是优化卫生资源配置、盘活卫生资源的现有存量，挖掘卫生资源潜力，提高现有卫生资源的利用率，弥补政府投入不足，加快卫生事业发展的有效途径，也是对传统办医模式的一种新的发展观念，是管理方式上的一种重大变革。
[1] 刘丹,方鹏骞. 基于管理协同理论的县域医院集团化模式研究: 以余姚, 遂昌县为例[J].中国卫生经济,2012, 31(11): 62-64.
[2] 王为,黎立,吴波,等. 医疗资源重组的实践与体会——荆州市第一人民医院兼并整合原荆州市肿瘤医院的做法[J].中国医院管理, 2005, 24(5): 4-5.
[3] 王华明. 医改背景下托管医院管理模式研究[D].广州:南方医科大学, 2012.
Theoretic analysis of hospital reorganization and trusteeship reform
/ LI Tao, LIU Yan, FANG Pengqian//Chinese Hospitals. -2014,18(7):9-10
hospital reorganization, trusteeship, hospital reform
The concepts and theoretic foundation of resources integration in reform of hospital reorganization and trusteeship are introduced. Five principles that should be observed during the reform, including rational distribution of medical resources, balance between fairness and efficiency, governmental leading and marketing mechanism, legislation of medical administration and diversified operation are discussed. Hospital reorganization and trusteeship will have a long and complicated way, which can not be only seen as a simple management problem.
2014-06-06](责任编辑 张晓辉)
湖北省首届医学领军人才计划；华中科技大学自主创新基金“健康体系治理机制”（2014AA036）
①国家卫生计生委卫生发展研究中心，100191 北京市海淀区学院路38号
②华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，430030 武汉市航空路13号
方鹏骞：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授，博士生导师
E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn
