■ 李 影胡志强韩占龙梁 锋
500件司法鉴定医疗纠纷案件研究
■ 李 影①胡志强①韩占龙①梁 锋①
医疗纠纷 司法鉴定 大样本
北京华夏物证鉴定中心自2010年1月至2014年10共受理医疗纠纷鉴定500件，案件高发科室分别是骨科、产科、普外科、神经内科、神经外科等，其中骨科、产科最多。500件医疗纠纷是剔除多数符合诊疗规范的医疗纠纷案件后的数量，存在医疗过错的医疗纠纷比例，2010年为82.98%最高，2011年为73.04%最低。轻微责任和次要责任约占40%，主要责任一般小于20%，严重违反诊疗原则的完全责任的医疗纠纷小于2%。
Author’s address：Beijing Huaxia Evidence identification Center，9th Floor, Beoke Building, No. 27 West Sanhuan Road, Haidian District, Beijing, 100089, PRC
医疗纠纷是社会关注的热点之一，也反映出医生与患者对医疗效果认知的差距。部分医疗纠纷是由于诊疗失误导致患者身体损害，因此关注患者安全、减少医疗纠纷发生，是医院管理者面对的重要课题。
北京华夏物证鉴定中心自2010年1月至2014年10月共受理医疗纠纷鉴定500件，对所鉴定的医疗纠纷进行分析，利于医院管理者合理认识目前医疗纠纷鉴定的现状，为医院的医疗风险管理提供参考。
1 500件医疗纠纷年度分布
北京华夏物证鉴定中心主要受理法院委托的医疗过错鉴定，即评价医院的诊疗行为是否存在医疗过错，如果存在医疗过错，该过错与患者的损害是否存在因果关系以及责任程度。法院委托的案件数量：2010年受理94件，2011年受理115件，2012年受理104件，2013年受理111件，2014年1-10月受理76件。法院大体每年委托的医疗过错鉴定100件左右。虽然国内外医疗纠纷都呈现明显上升趋势[1]，但是我中心受理的医疗纠纷鉴定案件处于基本稳定水平。
2 500件医疗纠纷的科室分布
表1 500件医疗纠纷多发科室分布（件）
500件医疗纠纷的高发科室分别是骨科、产科、普外科、神经内科、神经外科、消化科、心胸外科等，其中骨科、产科最多（详见表1）。
产科鉴定纠纷多，主要由于独生子女政策导致患者家属更加重视儿童权益保障，产科导致新生儿病变往往后果比较严重，如新生儿脑瘫的病例相对较多，脑瘫儿的出生对家庭和社会的影响非常巨大，也是产科纠纷多的原因之一。骨科损伤为意外伤害、交通事故受伤的常见伤、多发伤，从统计资料分析，骨折后、骨折术后发现肺栓塞导致死亡的病例相对较高，也为引发医疗纠纷的重要原因，处理此类损伤应考虑到肺栓塞发生的可能，从而引起重视并进行预防。而北京神经内科、神经外科实力较强，所以神经科产生的医疗纠纷也较多。从医疗风险控制角度，重点加强产科和骨科的患者安全，对于减少医疗纠纷具有直接的意义。
3 500件医疗纠纷责任划分
临床医疗行为可能95%以上都
是符合诊疗常规。由于患者医学专业知识的缺乏，因误解对符合诊疗规范的医疗行为进行鉴定。医疗纠纷的患者作为社会相对弱势群体，北京华夏物证鉴定中心基于解决医疗纠纷的社会责任，在召开司法鉴定听证会后，经专家商议，认为医院不存在明显的过错，患方权益通过我中心的司法鉴定意见可能得不到支持的情况下，劝说因误解进行医疗过错鉴定的患者终止鉴定并退还鉴定费，尽量减少患者鉴定费的支出。因此，500件医疗纠纷是剔除多数符合诊疗规范的医疗纠纷后的数量，因此无过错责任案件的比例与实际情况可能存在偏差。根据统计，存在医疗过错的医疗纠纷比例，2010年为82.98%最高，2011年为73.04%最低。具体过错比例详见表2。
所鉴定的500件医疗纠纷的过错责任程度，轻微责任和次要责任约占40%，主要责任一般小于20%。对于严重违反诊疗原则的完全责任的医疗纠纷小于2%。临床实践中多数存在医疗过错的医疗纠纷，医院所承担的责任多在轻微责任、次要责任、同等责任。这也提醒医疗纠纷患者对医疗纠纷鉴定的期望值不宜太高。500件医疗纠纷责任程度所占比例详见表3。
4 鉴定中病历缺陷预防
病历是判断整个诊疗行为的载体，是司法鉴定的基础。在鉴定过程中，患方对病历的真实性提出异议的情况较多，诸如病历中将“左侧”手术写成“右侧”手术，入出院诊断未记载某些损伤诊断等。病历书写错误、记录不完善，虽然和患者的损害事实不存在因果关系，但是凭表象判断的患者往往怀疑存在诊疗过错而诱发医疗纠纷。
出院医嘱没有明确具体注意事项是否存在医疗过错，需要根据具体案情进行分析。如骨折使用钢板内固定出院后一月钢板断裂，考虑可能因素：（1）钢板质量缺陷导致；（2）安装不当导致；（3）患者受力不当产生。第一种钢板质量问题由法院对钢板质量进行鉴定，医疗过错鉴定一般考虑后两种情况。安装是否妥当可以根据术后拍摄的影像片判断，而患者受力问题需要根据出院医嘱评价，如果医嘱明确告知活动或者受力的注意事项，则医疗没有过错，如果告知缺陷患者用力不当导致钢板断裂，医疗存在缺陷且与患者的损害存在因果关系。
表2 500件医疗纠纷有无过错案件所占比例（%）
表3 500件鉴定医疗纠纷过错责任程度所占比例（%）
5 医疗纠纷鉴定的证据特性
医疗纠纷案件的专业性较强，诉讼中需要对医疗机构的诊疗行为有无过错、医疗机构是否尽到告知义务、医疗机构是否违反诊疗规范实施不必要的检查、医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在损害结果中的责任程度等医疗专门性问题进行医疗损害鉴定。
医疗纠纷案件的司法鉴定意见包括3种情形：（1）医疗行为不存在过错；（2）存在医疗过错但该过错与损害后果之间不存在因果关系；（3）医疗行为存在过错，该过错与损害后果之间存在因果关系。医疗行为是否存在过错主要考虑以下几方面因素：医疗行为是否违反了卫生法律法规、诊疗规范；是否考虑到患者病情可能的变化提前预防而尽到谨慎注意义务；患者损害是否属于医疗积极预防但仍难以避免的并发症；是否属于医疗意外。
因司法鉴定意见的证明力优越，司法鉴定成为司法审判过程中的重要环节，对判决结果起关键性作用，而往往成为当事人关注的重点。医疗鉴定的事后性，也决定了鉴定人只能通过病历还原诊疗过程。病历虽然不能反映诊疗的全貌，诉讼中作为证据所固定的事实成为判断整个医疗行为的核心。因此，将医疗整个过程尽可能记录在病历中，尽量反映医疗真实过程，严格按照诊疗规范操作，将存在对患者存在损害风险的医疗行为尽可能详尽的告知，才能有效降低医疗纠纷，保护患者的安全。
[1] 范贞,张云林,韩学军,等.北京市、山西省、英国、德国医疗纠纷发生水平比较[J].中国医院,2012,16(12):2-3.
Research on 500 identification medical malpractices in Beijing
/ LI Ying, HU Zhiqiang, HAN Zhanlong, LIANG Feng// Chinese Hospitals. -2015,19(1):5-6
medical malpractices, identification, large sample
Beijing Huaxia Evidence Identification Center has received and handled 500 medical disputes from January 2010 to October 2014, the departments of high incidence of malpractice are orthopedics, obstetrics, general surgery, neurology, neurosurgery, with orthopedics and obstetrics rank the most. The number 500 is the resulting figure after the majority of malpractices conforming to the diagnostic and treatment practices have been removed out. The proportion of medical malpractices with medical mistakes was 82.98% in 2010, the highest, and 73.04% in 2011, the lowest. The minor responsibilities and the secondary responsibilities account for approx.40%, the main responsibility is generally less than 20%, and the full responsibility medical malpractice going seriously against the clinic principle is less than 2%.
2014-11-13](责任编辑 张晓辉)
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①北京华夏物证鉴定中心，100089 北京市海淀区西三环北路27号北科大厦九层
胡志强：北京华夏物证鉴定中心法医室主任
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