■ 郑雪倩王安其王 爽王玲玲高树宽
基于3所医疗机构实地调研分析我国互联网医疗运行现状
■ 郑雪倩①王安其②王 爽③王玲玲④高树宽①
互联网医疗 互联网医疗运营 分级诊疗
目的：总结分析3所医疗机构互联网医疗运行形式。方法：对广东省A医院、宁波B医院以及杭州C医院等3所医疗机构进行实地调研，了解不同医疗机构互联网医疗开展的情况。结果：3所医疗机构开展的互联网医疗形式各有利弊。结论：在法律法规的指引下，互联网医疗有助于促进国家分级诊疗工作的开展。
Author’s address：Professional Committee of Medical Law, China Hospital Association, No.2, Fuguo Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC
笔者前往广东省A医院、宁波B医院以及杭州C医院等3所医疗机构，了解互联网医疗开展的情况，听取卫生行政人员、医院管理者、医护人员的看法，比较分析典型形式的利弊，旨在为日后互联网医疗政策的制定提出建议。
1 广东省A医院——依托本院医疗资源拓展互联网医疗服务
1.1运行形式
广东省A医院经广东省卫生计生委批准，在院内门诊部设立专门的网络医疗科室，对外称作“网络医院”。该科室内配备了专业的医务人员和设备，设置了5～6个网络诊室，由医院的全科医师作为接诊医师，在互联网上为患者提供诊疗服务。“网络医院”主要有4种运行形式。
1.1.1与社区卫生服务中心连接。广东省A医院在多个社区卫生服务中心建立“健康小屋”。所谓的“健康小屋”，是指在社区卫生服务中心配备血压计、血糖仪、体温计等一般检查设备及一台联网电脑，作为远程接诊点，与“网络医院”直接连接。基层医师帮助居民进行血压、血糖等一系列生命体征数据的采集与监测，通过网络平台将数据及时传输到“网络医院”；上级医师则可以通过网络平台指导基层医师为居民诊治，也可以通过“健康小屋”亲自与基层社区的居民交流互动。
1.1.2与连锁药店的“健康小屋”连接。广东省A医院在广州市连锁药店中建立了100余个“健康小屋”，患者可在药店工作人员的帮助下完成身体检测，将检测数据传给在线医师，并可通过视频等方式与医师进行交流，由医师根据具体情况开具电子处方或给予用药指导，可以方便患者直接在药店取药。
1.1.3与偏远地区县级医疗机构连接。广东省A医院根据资源配置的需求，选取偏远区域的县级医疗机构作为共同提供网络医疗服务的医联体，建立有心电图诊断中心、检验诊断中心和放射诊断中心的网络诊断中心。若有需要就近检查、治疗的患者，由网络医师引导其在县级网络诊断中心接受医疗服务，再将检验数据传送到省诊断中心，从而形成“互联网+分级诊疗”体系，实现省县乡一体化。
1.1.4与患者个人端连接。广东省A医院设计了移动医疗APP。患者通过APP可以进入个人诊疗平台，在个人诊疗平台进行预约挂号、移动支付、健康资讯、健康咨询、健康监测、健康档案、健康干预等。
①中国医院协会医疗法制专业委员会，100034 北京市西城区富国街2号富国商务会所三层
②首都医科大学卫生管理与教育学院，100069 北京市丰台区右安门外西头条10号
③中国政法大学法律硕士学院，100088 北京市海淀区西土城路25号
④中国医院协会，100853 北京市海淀区复兴路28号解放军总医院内老南楼311
1.2“网络医院”实施后效果
（1）“网络医院”与社区卫生服务中心连接，将区域内所有的慢病、亚健康、老龄和注重保健的人群真正管理起来，不仅能够有效缓解“看病贵、看病难”的问题，还能够变事后的医院治疗为事前的疾病预防，有效地提高了居民的健康水平。而“健康小屋”的建设和运营，为三甲医院减轻了工作负担，有助于三甲医院将医疗技术力量专注于急危重症、重大疾病、疑难杂症患者的抢救、诊断和治疗。（2）“网络医院”与连锁药店连接，方便患者在药店就可以直接向线上医师咨询，缓解患者在大、中型医院拥挤开药的现状，减轻了医院门诊的压力。（3）“网络医院”与县级医院形成医联体，打破了健康信息分离的格局，实现了大医院与基层医院的资源共享，为双向转诊提供了客观的数据支持，方便上级医院指导基层医院工作的同时，也减轻了患者的就医负担。（4）移动医疗APP节省了患者预约、挂号、咨询、线上支付等就诊流程的时间，在一定程度上缓解了医院“看病难”的问题。
1.3评价
1.3.1“网络医院”有益探索。“网络医院”由专门的网络医疗科室负责运营，科室内配备了专业的医疗人员和设备，建立了完善的管理制度和规范，并安排专人负责病历记录、病案管理和档案保存工作，不仅有利于医院自身的管理，而且保护了患者的隐私权。“网络医院”与社区卫生服务中心、连锁药店及部分县级医疗机构连接，既能够帮助基层医疗机构患者解决就医的问题，也能够为我国双向转诊、分级诊疗的实施提供新的探索思路。
1.3.2“网络医院”存在的问题。在运营中“网络医院”也存在着一定的问题亟待解决：（1）“网络医院”的称谓不符合法律规定。《医疗机构管理条例》中对于医院的成立和命名都有明确的规定，但对于“网络医院”的设置却还没有相应的规定。广东省A医院设置的“网络医院”实质上只是该院门诊部门的一个延伸，因此不宜直接以“医院”命名。（2）区域分配问题上存在一定的混乱。“网络医院”的诊疗点几乎覆盖广东省各个行政区域，从长远角度看不利于当地行政部门进行统一管理。（3）就诊费用报销尚未与医保顺利对接。在“网络医院”上接受诊疗的患者所缴纳的医疗费用还没有纳入医保报销范围，这在很大程度上会阻碍“网络医院”的发展。（4）医药联动中存在患者用药安全问题。尽管广东省A医院制定了严谨的电子处方管理机制，但仍旧缺少对电子处方审核的程序。患者在医院的药房内取药，有医院的药剂师审核处方；患者若持电子处方去药店取药，该处方未经医院药剂师审核，存在用药安全风险。（5）盈利模式没有明确。第三方网络公司承担着维护“健康小屋”和“网络医院”平台的功能，其成本回收及盈利模式都没有一个明确的规定，因此需要进一步探讨，才能维持整个“网络医院”的持续发展。
1.4小结
广东省A医院设立的“网络医院”实质上是该院门诊部门的延伸，按照我国《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》的规定，医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供诊疗服务，属于远程医疗。因此，广东省A医院开展的“网络医院”形式，符合当前法律规定，值得推广。
2 杭州C医院——共同开展互联网医疗服务
2.1运行形式
杭州C医院是以一所医疗机构主导，多所医疗机构参与，与网络公司合作，共同开展互联网医疗服务。杭州C医院搭建的“健康云平台”是杭州C医院与某信息技术有限公司利用网络技术共同设立的虚拟健康平台，其主要任务是推进大型医院与基层社区医院之间的诊疗联动以及实现医师与患者之间通过APP直接交流。患者向基层社区医院中的签约家庭医师进行诊疗咨询，当基层社区医院的业务水平不能够满足患者诊疗需求时，由社区家庭医师联系上级医院的医师为患者进行诊治，从而完成上级医院与基层社区医院之间的双向转诊和检查协同、不同级别医师之间的远程移动会诊和远程联合门诊等，促进了分级诊疗工作的开展。由于当前杭州C医院没有设置专门的实体部门负责“健康云平台”的运营，因此其运作过程主要由网络公司负责，运营费主要来源于保险、药品、检验等第三方机构缴纳的信息服务费。
2.2“健康云平台”实施后效果
2.2.1完成双向转诊。对于患有疑难杂症的患者，基层医师先向上级专科医师提出转诊申请，专科医师审核确认后，患者可直接到上级医院就诊。对于处于康复阶段的患者，专科医师先向基层医师提出转诊申请，基层医师审核确认后，患者直接到基层医院进行康复治疗即可。
2.2.2完成远程移动会诊。基层医师认为患者情况需要邀请上级医师会诊时，可在线上发起会诊申请。上级专科医师收到会诊申请后，可通过“健康云平台”在线查阅患者的病历资料，线上提出会诊意见，然后由基层医师接收该会诊意见。
2.2.3实现医药联动。对于在院就诊的患者，根据主诊医师开出的处方，在线上或线下支付医药费用后，可以选择自己前往药店取药，也可以选择由药品配送商免费将药品配送到指定地点。对于慢性病患者，可以通过手机或药店、社区设置的远程视讯设备咨询医师，主诊医师确认续方后开出电子处方，患者线上或线下支付完毕后，可自行前往药店取药或选择由药品配送商免费将药品配送到指定地点。
2.2.4实现检查、检验协同。患者前往基层医院检查，基层医院因水平有限无法完成该项检查时，基层医院医师会开出检查单，由上级医院医师审核并安排检查时间，患者按时到上级医院完成该项检查即可。患者前往上级医院检查，因某些原因导致该项检查不能当天完成，则上级医院医师会开出检查单，由患者住所附近的基层医院医师审核并安排检查时间，患者按时到基层医院完成该项检查即可。
2.2.5完成远程联合门诊。“健康云平台”开通了线上会诊诊室，大医院的专家可以在线上诊室与基层医院的医师一起诊治患者，不仅能够满足患者在家门口同时面对线上专家及基层医师的愿望，而且能够提高大医院的专家服务效率和服务范围，使优质医疗资源下沉。
2.3评价
2.3.1杭州C医院“健康云平台”有益探索。杭州C医院提出“健康云平台”计划实质上是在远程医疗模式下发展起来的，患者在医院主导下利用APP直接向医师咨询，既能够方便患者，使患者得到及时的咨询服务，也能够分流病人群，缓解大医院门诊拥挤的现象，这与我国现行法律、政策规定相符合。其推行的“家庭医师制”能够帮助患者在基层医院与大医院之间快速、有秩序的转移，对贯彻、落实国家分级诊疗政策起到了推动作用。
2.3.2杭州C医院“健康云平台”存在的问题。除了上文中提到的无法完成医保报销对接以及缺乏电子处方审核程序等问题以外，“健康云平台”在实施过程中还存在着以下问题：(1)医疗机构如何实现上下联动问题。当前杭州C医院采取的是依靠医院自身去寻找基层医院合作形式，这不仅可能导致部分基层医院被遗漏在外，也可能导致患者就医无序的情况发生，从而不能更好地贯彻分级诊疗政策。（2）院内缺乏专门的科室部门对“健康云平台”的运作进行统筹控制。这就可能导致“健康云平台”的运作主要由网络公司负责，不利于医院自身进行统一管理。（3）未对医师通过互联网可为患者诊断的病种进行明确限制。（4）医院无法保存完整的病历记录及病案档案。患者在“健康云平台”上接受诊治，相关信息存储在第三方公司系统中，这可能导致第三方公司擅用患者信息、泄露患者隐私；且一旦将来发生医疗纠纷，医院会面临缺乏证据的困境。
2.4小结
杭州C医院“健康云平台”形式符合未来互联网医疗的发展要求，也符合广大人民群众健康医疗的需求。因此，在日后逐步完善医院内部管理及妥善配合政府部门监管的前提下，作者认为该形式值得推广。
3 宁波B医院——设立“云医院”的医疗机构开展互联网医疗服务
3.1运行形式
云医院是一家名为“宁波B医院”，且在当地卫生行政部门登记并被准予执业的混合所有制营利性医疗机构，其中70%的股份由某科技有限公司持有，余下30%股份由政府持有。云医院的运行形式主要分为以下3个部分：第一，由该实体医疗机构直接接诊患者；第二，由该实体医疗机构的医务人员通过“云诊室”线上与患者进行沟通；第三，由加盟云医院的医师通过“掌上云医院”APP与患者直接进行沟通。
3.2云医院实施后成效
3.2.1建立健康管理平台。云医院设置了孕产妇保健云诊室、婴幼儿保健云诊室为患者提供健康咨询；设置了云讲堂为患者进行健康宣教；设置了健康档案来帮助患者进行自我健康管理。
3.2.2建立医师网上多点执业平台。云医院在确保医疗安全的前提下，邀请宁波地区其他医院医师，共同探索对特定病种（以慢性病为主）、特定人群（以复诊病人为主）开展特定范围内的签约式网上诊疗服务，从而放大优质医疗资源的供给。
3.2.3建立家庭医师签约和移动健康服务平台。患者签约家庭医师团队，享受基本医疗和公共卫生服务。家庭医师团队采取首诊负责制，既能向患者提供咨询，也能为患者检查、诊断、治疗，帮助患者联系会诊、转诊。患者可以通过电话、互联网、手机APP等形式预约门诊服务。当需要转诊时，可先向家庭医师预约转诊服务，再由家庭医师为其联系上级医院。
3.2.4建立开放的互联网信息共享平台。云医院整合跨地域、跨机构的优秀医疗资源、研究成果，使区域医院系统互联互通，数据充分整合。同时，云医院支持与健康产业相关的第三方平台接入，支持符合通用标准的医疗器械接入，支持符合通用标准的可穿戴智能终端设备接入。
3.3评价
3.3.1宁波B医院有益探索。宁波B医院是经批准注册的营利性股份制医疗机构，其设置的“云诊室”吸纳了宁波地区其他医院的医师为患者提供线上咨询服务，在解决患者“看病难”的问题上起到了积极的作用。
3.3.2宁波B医院存在的问题。云医院在运营过程中也存在着无法完成医保报销对接、缺乏电子处方审核程序、电子病历及病案档案保管等问题。除此之外，云医院在实施过程中还存在着以下问题：（1）云医院是一所混合所有制的营利性一级医疗机构，不同于其他中心医疗机构能够与社区基层医院实现上下诊疗联动，其主要服务于高端客户，因此在推进国家分级诊疗政策方面起到的作用较小。（2）因云医院的上述性质，导致很多患者在完成线上咨询后，会选择去其他医疗机构后续就诊，故云医院的成本回收、利润索取、APP维护以及医院运营费用如何获取等问题都有待解决。
3.4小结
云医院符合我国法律法规对诊疗活动和医师执业要求的规定，有利于政府的监管；且该形式责任主体明确，一旦发生医疗纠纷，由医疗机构承担相应的法律责任。但云医院的发展离不开政策的支持，因此建议国家以后应对此制定配套的标准及规定，指引其有序发展。
4 总结
综上所述，在“互联网+”政策方针引导下，国家应本着鼓励发展、积极引导的态度，推动互联网医疗的发展，使其能够真正缓解“看病难，看病贵”等现实情况，为我国医疗卫生事业的发展做出贡献。
高树宽：中国医院协会医疗法制专业委员会副秘书长
E-mail：huaweisuo@x263.net
Research on the status quo of network medical treatment in China based on the field survey of three hospitals /
ZHENG Xueqian, WANG Anqi, WANG Shuang, WANG Lingling, GAO Shukuan// Chinese Hospitals. -2016,20(6):8-10
network medical treatment, business mode, hierarchical medical system
Objectives: To sum up typical network medical treatment models which have been carried out in diff erent medical institutes. Methods: A hospital in Guangdong, B hospital in Ningbo and C hospital in Hangzhou were selected to have a field investigation to learn internet medical treatment in diff erent hospitals. Results: Diff erent network medical treatment models have diff erent pros and cons. Conclusion: Under the guidance of laws and regulations, the network medical treatment will help to promote the development of hierarchical medical system.
2016-02-29](责任编辑 王远美)
