■ 苏雪原王晓燕吕兆丰刘兰秋郭 蕊杨 佳
北京市三级医院医患信任机制问题研究：以社会学信任理论为基础
■ 苏雪原①王晓燕①吕兆丰①刘兰秋①郭 蕊①杨 佳①
三级医院 医患关系 医患信任 信任机制
目的：以社会学信任理论为基础，研究北京市三级医院医患信任现状、类型与机制，进而探讨改善对策。方法：在文献研究的基础上，基于北京市医疗资源分布状况以及临床类别，选取3所三级甲等医院，对患者、医生和管理者进行为期15天的实地观察研究。结果：3所医院医患信任现状较好；信任类型以普遍主义信任为主，声誉型信任为第一运行机制，关系运作型和法制型信任机制并存。声誉型信任是北京市大型医院医患信任建立的首要机制；关系运作型信任是医疗资源紧张的重要补充；法制型信任机制较为薄弱。结论：声誉型信任应在推进分级诊疗制度中得到进一步提升；法制型信任应在法制与医院的适应中得到进一步强化。
Author's address：School of Healthcare management and Education, Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You'anmen Wai, Beijing, 100069, PRC
1 理论基础
1.1 信任与医患信任
信任从本质上说是一种关系结构，是主体基于自身与客体之间的交往经验所形成的判断与行为[1]。医患信任是社会信任重要的组成部分，建立在医患关系基础之上，具有一定的脆弱性。医患关系是由患者的医疗卫生需求和医者能够提供满足这种需求的服务所形成的关系[2]。近年来，伴随着我国经济社会转轨，医患关系紧张日益成为社会关注的热点。医患矛盾和冲突多发生在人满为患的城市大医院，医患信任不同程度的缺失是其中不可回避的重要因素。所以，探索三级医院医患信任的类型和运行机制现状对医患信任产生的影响，如何从现有类型和机制出发改善医患关系、筑牢医患信任、让医改红利惠及城乡居民是本研究的目的。
1.2 信任类型与机制
1.2.1 信任类型。信任是社会关系的一个重要维度，产生于人与人之间的交往，而交往关系决定着信任的类型与机制。根据德国社会学家马克斯·韦伯提出的信任分类，信任分为特殊主义信任与普遍主义信任两种类型[3]。特殊主义信任是建立在私人关系、家族或准家族基础上难以普遍化的特殊信任；而普遍主义信任是建立在社会共同体之上，或建立在制度、规章、专业资质之上的信任。
1.2.2 信任机制。美国学者祖克尔通过对信任理论的分析，区分出信任建立的3种机制：一是由声誉产生的信任，即根据对他人过去的行为和声誉的了解而决定是否给予信任；二是社会背景相似型信任，即根据他人与自己在家庭背景、种族、价值观念等方面的相似性多少来决定是否给予信任；三是法制型信任，即基于非个人性社会规章制度的保障而给予信任[3]。英国学者怀特利在祖克尔的基础上又针对中国人际关系与交往的特殊性提出关系运作型信任[3]，即有别于既存天然关系而在后天有目的人为通过运作而建立起来的信任。
2 研究对象与方法
2.1 研究对象
本研究采用目的抽样原则，根据北京市优质医疗资源集中、患者就医高度集中以及医院科室设置、临床门类等因素，在北京市选取3所三级甲等综合医院进行为期15天的实地观察研究。观察对象包括3所医院的患者、医生和管理者，累计观察患者72人、医生36人、管理者18人，共计126人。
2.2 研究方法
以社会学信任理论研究为基础，以质性研究为基本方法，采取“植入式”观察和个人深入访谈的方式对3类人群进行研究。通过对定性资料进行录入、分类、归纳、汇总，运用主题框架法进行描述性和解释性分析。
2.3 质量控制
为保证本次研究的数据质量，在正式实地观察和访谈前进行了预调查，并对调查提纲的内容进行多轮修改和完善；统一培训调查人员，使调查方法标准化且前后一致；调查表回收后进行电话核查和现场核查，保证信息真实可靠。
3 结果
3.1 医患信任现状
此次观察的3所医院每所每天都有近万人次的门诊量，30%左右为外地患者。3类受访对象对北京城市大型医院医患信任现状进行了评价，信任程度划分为1～5分（1分为“非常不信任”，2分为“较不信任”，3分为“一般”，4分为“较信任”，5分为“非常信任”）。经过统计分析，受访72名患者对北京城市大型医院医患信任现状评价平均为（4.20±0.65）分，其中有31.43%的患者认为北京市整体医患信任能够达到5分，42.86%的患者评分为4分，25.71%的患者评分为3分，没有患者给出2分或1分；受访36名医生对于患者对北京市大型医院医生的信任程度进行了评价，平均为（3.76±0.65）分；受访18名医院管理者对北京市大型医院医患信任现状评价的平均值为（4.00±0.59）分。3类人群的评价显示，3所医院医患信任整体状况较好。
3.2 医患信任类型与机制
本研究所观察的3所医院是三级甲等医院，承载着治疗疑难病症的重担，反映着国家医疗发展的前沿水平，是患者寄以厚望的单位，不仅拥有优秀的医疗学术团队，还有着严密的科层组织和规章制度，体现着普遍主义信任的基本类型。通过调查，126名被访者对医患信任的类型与机制进行了评价，被访的患者、医生和管理者对医患信任建立机制的评价趋于一致，即声誉型信任排在第1位，其余依次为关系运作型信任、法制型信任和社会背景相似型信任（表1）。
4 结果分析
我国处于全面经济体制转型时期，在这个过程中，“熟人社会”向“半熟人社会”甚至是“陌生人社会”转变，基于血缘、地缘的特殊主义信任向基于制度、体系的普遍主义信任转变。这种转变在北京市大型医院的医患关系中表现明显，医患信任呈现出以普遍主义信任为基本特征，同时又伴有特殊主义痕迹的信任关系。
4.1 声誉型信任是北京市大型医院医患信任建立的首要机制
声誉由城市三级医院的医患交往经验所产生，医方声誉是患者选择医院或医生的重要影响因素。本研究发现，医院品牌、医生技术、医生人品和服务态度是医方声誉的重要体现，患者普遍认为声誉好的医院医生诊疗效果好，从而对其产生信任。本次访谈中，在被问及“影响患者对医生信任的主要因素”时，有78.57%的患者、83.33%的医生和77.78%的管理者将医生的技术因素排在第1位，服务态度排在第2位。另外，医院品牌、医生人品和职称也是不可忽略的重要影响因素（表2）。
观察中有患者表示，“医生的技术就是信任医生的原因，找医生就是来看病的，能不能把病治好是患者最关心的，而这恰恰最需要的就是医生的技术”。可见，医方高水平的诊疗技术是北京市大型医院医患间建立声誉型信任的首要原因，而高水平诊疗技术实际上是高水平学术团队和精良设备的体现。本次观察的3所医院中，B医院有博士、硕士共766人，国医大师1人、中科院院士1人、工程院院士1人；拥有MRI、CT、双向数字减影心血管造影机、多功能手术导航设备、流式细胞仪等总值15.2亿元的医院设备。Z医院拥有国医大师1人、市级新世纪百千万工程人选4人、市级卫生系统“十百千”人才16人、“215”人才22人；配备大型医疗设备近50种。W医院拥有高级专业技术人员440余名，包括中科院院士、长江学者；拥有脑磁图、PET-CT、SPECTCT、移动式术中放疗系统、双C臂数字减影血管造影机等高档精密诊疗与科研设备。无论是人才还是设备方面的优势都离不开国家对城市三级医院的政策支持，政府在坚持把人力资源作为卫生事业发展第一资源的基础上，也为三级医院提供了有力的物质保障。
4.2 关系运作型信任是医疗资源紧张的重要补充
表1 北京市大型医院医患信任的建立机制
表2 影响患者对医生信任的主要因素
观察结果显示，被访者将关系运作型信任排在第2，其存在同样不容忽视。“关系”在中国文化中，占有重要地位，中国人在人际交往中，呈现较高的“关系取向”[4]。一方面，尽管社会转型促使人们逐渐接受了以普遍的社会化标准判断信任与否，但城市三级医院患者仍受传统特殊主义信任观念的影响，利用旧有的“找熟人”方式加快并巩固医患之间信任的建立；而另一方面，本研究发现，关系运作型信任实质已成为城市大型医院医疗资源紧张的重要补充。由于医疗资源分配不均，形成“倒金字塔式”医疗模式，基层医院无人问津，三级医院人满为患，进而导致等待看病时间过长、甚至看不上病的情况。观察中，Z医院某位患者表示，“着名医生资源紧缺，有些号挂不上，人来了排不上队”；B医院患者表示，“病房太少，没有床位，患者进不来，只能眼睁睁等着”。为解决这些难题，很多首诊患者选择凭借亲戚、熟人介绍等找“关系”的方式，与医生建立联系，而住院和复诊患者也会注意医患间相处过程中建立较良好的信任关系，目的是在医疗资源紧缺的情况下方便就医。
4.3 法制型信任机制较为薄弱
实际上，国家多年来在卫生法制化建设中倾注了很多力量，目前我国在医疗卫生领域已制定法律22部（已失效4部）、行政法规72部（已失效16部）、部门规章593部（已失效102部），其他法律文件中卫生法律规范100部、规范性文件986份，涉及整个医疗卫生系统各个方面[5]。但是，从本次观察可以看到，法制型信任的建立任重道远。此次调查结果发现，大部分患者表示应该建立严格的规章制度来增加医患信任；多数医生认为法律应发挥其正向作用，且应该更加完善。被访患者对“现有医疗卫生法律制度”评价时，15位患者表示对卫生法律不了解，参与评述的12人中有8人认为医疗卫生法律制度不够健全；其中，Z医院某位患者讲到:“现在的法律制度虽然有，但是力度不够，而且不是很健全”。当被访医生被问及“法律法规和医院规章制度对医患信任的作用”时，认为正向作用和负向作用的医生数量相当，个别医生认为没有作用。另外，本次访谈的管理者中，50%认为现有法律对医患信任起到积极作用，31.25%认为起到消极作用，18.75%认为两者均有。可见，法律作为普遍主义信任的重要媒介尚未发挥其应有的作用。
5 讨论
5.1 声誉型信任应在推进分级诊疗制度中得到进一步提升
患者门诊就诊等待时间过长是影响医患信任建立的因素，而造成这一问题的主要原因是大型医院就诊人数增长过快、人数过多。截至2014年底，北京市三级医院诊疗人次达到11058.2万人次。大量患者涌入城市三级医院就诊，必然会导致看病时间过短，医患之间难以形成有效沟通，不利于医患信任的建立。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》提出要建立并完善分级诊疗模式，建立大型医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，明确三级医院将重心放在“极难重症”和住院治疗上，二级医院趋向康复护理，基层医院为广大居民的“健康守门人”，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的良性就医新秩序，进而转变患者只认大型医院的观念，使医疗资源得到合理利用。现阶段分级诊疗的制约因素在于基层医疗单位的服务能力与城市大型医院有较大差距，基层医疗机构执行的《国家基本药物目录》药物相对较少，且缺少适宜适用的医疗卫生人才。对此，要尽快完善基层医疗机构基本药物目录，使患者不会因为开不到适用的药物而舍近求远；同时着力加强基层人才建设，调动基层卫生人才的工作积极性，建立与大型医院之间诊疗信息互通共享、远程医疗服务和教学培训的信息渠道。切实提高基层医疗卫生机构整体服务能力，推进分级诊疗的实现，真正解决城市大型医院“大小病通吃”的窘境，发挥城市大型医院诊疗“极难重症”和住院治疗的功能，缓解大型医院的压力，使声誉型信任在城市大型医院中得以进一步提升。
5.2 法制型信任应在法制与医院的适应中得到进一步强化
德国学者卢曼提出，熟悉是建立人际信任的基础[6]。北京市大型医院的医患关系多为陌生的一次性诊疗关系，难以形成基于熟悉而产生的人际信任，而是以普遍主义信任为基本特征，法制型信任是不可或缺的机制，有必要进一步完善。法律可以代替“熟悉”成为医患之间信任的中介，且法律作为这一中介可以促进医患信任的建立[7]。也就是说，健全的卫生法律制度能够通过规范医疗卫生领域秩序、提高医患双方行为可期待性，进而促成医患间信任的产生。但目前我国卫生法律体系中相关法律、法规、规章及制度与医院的适应程度偏低，不利于医患间法制型信任的建立。例如，卫生“基本法”的缺失造成众多“下位法”之间内部协调出现问题，使得医院难以有效执行；《执业医师法》中关于医学人才临床实践培养的合法性和医师资格之间产生的冲突，引起患者质疑；《侵权责任法》中以过错责任为基础的医疗损害赔偿原则忽略了医疗服务本身的高风险性和不确定性，易激化医患矛盾。本次访谈中，被访36名医生被问及“现有法律法规和医院规章制度中关于医生权利义务的规定是否适合”时，有31人做出正面回答，其中12人（占38.71%）认为不适合，11人（占35.48%）认为适合，8人（占25.81%）表示不了解和不关注。可见，现有卫生法制存在很多问题，应该随着社会的发展进行相应完善，进而强化法制型信任的建立，使其在医患信任重构中发挥真正的作用。
综上所述，北京市大型医院医患信任属于普遍主义信任，运行机制上仍带有特殊主义信任的痕迹。建议通过推进分级诊疗制度强化声誉型信任，通过加强法律适应性构建法制型信任，而关系运作型信任会随着以上2种信任机制的完善而逐渐淡化。
[1] 张清.大学的公共信任：概念，结构与功能[J].江苏高教,2010(5):10-13.
[2] 王建,李一童,张梅芷,等.全科医学发展与医患关系：中澳对比[J].中国全科医学, 2013,16(9):2915-2918.
[3] 郑也夫,彭泗清.中国社会中的信任[M].北京:中国城市出版社,2003:78,82-83.
[4] 薛天山.中国人的信任逻辑[J].伦理学研究,2008(4):70-77.
[5] 石俊华,李玉声,程文宇,等.我国医药卫生立法现状调研报告[J].医学与法学,2011,3(1):32.
[6] 卢曼.信任[M].上海:上海人民出版社,2005:1.
[7] 刘扬,王晓燕.论法律在医患信任重构中的作用[J].中国卫生法制,2015,23(6):11-13.
tertiary hospital, doctor-patient relationship, trust between doctor and patient, trust mechanism
Objectives: To study on the status quo, types and establishment mechanism of Doctor-patient trust in tertiary hospital based on the theory of sociological trust. And to explore the improvement measures. Methods: On the basis of literature review, 3 top tertiary hospital in Beijing were selected according to the medical resources allocation and hospital care to receive a 15 days field observation. The patients, doctors and managers were the observation objects. Results: The doctor-patient trust status quo in three hospitals is good. The trust type is mainly the general trust, and the reputation trust mode is the first operation mechanism, the relationship operation mode and the legal system trust mechanism coexist. The primary mechanism for the establishment of doctor-patient trust in tertiary hospital is reputation trust mode; the reputation trust mode is an important supplement to tight medical resources and legal trust mode is relatively weak. Conclusions: The reputation trust mode should be further promoted in the promotion of hierarchical healthcare system and legal trust should be further strengthened in the adaptability of the legal system and the hospital.
2017-03-27](责任编辑 鲍文琦)
Study on the trust mechanism between doctors and patients in tertiary hospital in Beijing —Based on the sociological trust theory / SU Xueyuan, WANG Xiaoyan, LV Zhaofeng, LIU Lanqiu, GUO Rui, YANG Jia// Chinese Hospitals. -2017,21(8):31-33
北京市哲学社会科学规划研究基地特别委托项目（13JDSHD001）
①首都医科大学卫生管理与教育学院，100069 北京市丰台区右安门外西头条10号
王晓燕：首都医科大学卫生管理与教育学院教授
E-mail：wxy@ccmu.edu.cn
