■ 卢政扬李顺平秦成勇
公立医院人事制度对医师多点执业的影响分析
■ 卢政扬①②③李顺平①②③秦成勇④
公立医院 多点执业 人事制度
医师多点执业可以有效平衡医疗资源，推动医药卫生体制改革，但多点执业推行过程却不如人意。与多点执业相关的一个重要因素是人事制度，笔者从人事制度角度探讨如何推进医师多点执业，总结人事制度存在的问题，针对与多点执业相关的人事制度要素，从完善用人制度、绩效考核薪酬制度、保障机制以及信誉体系方面提出相关改革建议。
Author's address：School of Health Care Management, Shandong University, No.44, Wenhua West Road, Lixia District, Jinan, 250012, Shandong Province, PRC
医师多点执业涉及医疗服务提供的公平性、效率性和质量，在世界范围内是一个普遍的现象[1]。据研究表明，欧洲医师在与公立医疗机构签订契约之后经常在私立医疗机构执业，奥地利几乎100%的高级专科医院的医师在公立和私立医疗机构都有执业，爱尔兰达到90%。另外，在澳大利亚和新西兰多点执业医师数分别达到79%和43%[2]。我国医师多点执业是指符合条件的医师经卫生行政部门注册后可在两个以上的医疗机构从事执业活动，其在平衡各地医疗资源、提升医生收入、提升基层卫生水平和促进医院管理机制转变上有着重要的意义。
1 医师多点执业背景下的人事制度改革
从2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构间人才交流，研究探索注册医师多点执业开始，到2015年国家卫生计生委发布的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，提出多点执业要求、规范注册条件以及明确多点执业相关责任问题，我国医师多点执业经历了探索、试点和全面推开等阶段。近日，国家卫生计生委令第13号《医师执业注册管理办法》再次简化医师执业注册程序，实现了“一次注册、区域有效”，意味着我国医师执业自由化的趋势[3]。
但是近几年医师多点执业实际推行效果不如人意。在基于我国10个试点城市的全科医生多点执业调查中发现[4]，802名卫生技术人员中，594人（74.06%）知晓医师可以多点执业，791人（98.63%）只在本单位上班。另一项调查显示，2015年，广州市申请多点执业的医师仅有120多人，而深圳市仅有147人；截至2015年1月，山东省青岛市无一在职执业医师申请多点执业，江西省申请多点执业的医师仍不足百人[5]。
很多学者在医师多点执业影响因素中提及人事管理。Haiping Chen[6]在研究影响上海市医务工作者多点执业态度时发现，有42.6%的医师认为人事管理是一个非常重要的因素，另有33.1%的医师认为重要。林凯程[7]在对广东省15所公立医院的医师进行问卷调查中也发现，67.8%的医师建议改革目前医院的人事制度。此外，谢宇[8]、胡善联[9]也提出我国事业单位的人事制度对医师多点执业产生了负面影响。
我国在医师多点执业持续改革期间，针对现行公立医院的人事管理办法，人事制度改革同样一直被多点执业改革所提及。2016年，《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》提出建立符合行业特点的人事薪酬制度，把人事制度纳入公立医院改革绩效考核机制，从而稳步推进规范医师多点执业。《“健康中国2030”规划纲要》提及探索医师自由职业，制定新的符合行业特点的人事薪酬制度，在聘用机制以及评价机制方面提出相应的改进措施。人事制度的相应改革愈加成为医师多点执业改革的着手点。
2 我国公立医院人事制度存在的问题
首先是僵化的用人机制，公立医院没有直接调整人员的权利。在传统的编制制度下，身份管理仍旧是公立医院的主要人事管理方式。大多数公立医院无权制定自己的用人计划，在人员调节方面需得到上级行政部门审批。这直接导致人员能进不能出，能上不能下，医院不能根据自己的情况合理调整人员，用人自主权受到影响，医院整体工作效率也无法最大化。
其次是缺乏合理的分配制度，“大锅饭”现象仍旧存在。医生之间工作差异无法通过薪酬分配得以体现，医师工作积极性因此受到打击。缺乏竞争性也使得公立医院的分配制度合理性无法得以体现。我国大部分公立医院的薪酬制度采用的是等级薪酬制度，随着市场经济的不断深入，医院之间的竞争日趋激烈，医生个人业绩的无法体现直接导致了其工作积极性低下。
最后，大多数医院执行行政机关和事业单位考核制度，难以体现差异性，不同的工作之间考核标准不具体，无法区别不同专业、岗位和层次的工作。考核内容也缺乏科学性与全面性，对医疗服务质量密切相关的患者满意度、医生工作态度等涉及较少，并且难以兼顾工作技术难度以及社会贡献。另外，受到主观人为因素的影响，考核结果不能公正地反映不同员工之间的实际工作效率、业绩与贡献等[10]。
3 人事制度对多点执业的影响
事业单位体制是我国公立医院的基本特征。这种事业单位体制包括人事管理核心制度以及以医院治理和补偿、医生职称评定及晋升、薪酬分配、医生培养培训和医学科研等各项外围制度，从而形成稳定的制度结构，对医师多点执业造成了结构性障碍[11]。目前公立医院人事编制制度以及薪酬分配方面都没有针对多点执业进行相关规定，多点执业的兴起必将对传统的人事管理制度提出挑战[12]。
3.1 “单位人”对医师多点执业的束缚
人事制度与医生身份定位密切相关，我国公立医院的卫生人才大多采用封闭式管理模式，这种卫生体制下的卫生人才也被称为“单位人”。相比而言，西方医师大多以自由职业为主，与工作单位没有隶属关系，而真正意义上的多点执业需要医师社会人的身份，由此可看出我国现行的卫生行业人事制度对多点执业的阻碍[13]。事业单位人员管理多采用编制管理，公立医院也不例外。核心人才对于公立医院是竞争优势，医院管理人员则希望垄断人才资源、避免人才外流，允许自己单位的医师多点执业，就意味着打破垄断，致使特色技术外流，降低了医院自身的竞争优势[14]。另外，多点执业也使得医院管理制度受到冲击，日常工作秩序受到影响，管理成本也将增加[15]。这些因素导致原单位大多不支持医师多点执业。
“单位人”不仅从现实工作中束缚了医师多点执业，对大多医师多点执业意识也存在很大的阻碍，导致大多医生持观望态度。公立医院编制内工作长期处于一个稳定的状态，加之很多公立医院缺乏一个有效完善的绩效考核制度，导致了医生在工作中没有工作积极性，产生了消极怠慢心理。多点执业意味着更多的付出和更多的风险，在原单位存在过于稳定的工作环境而多点执业却得不到保障的前提下，医师多点执业难以得到推动。
3.2 考核与薪酬制度对多点执业的阻碍
公立医院绩效考核制度很多缺乏科学性，大都没有涉及医师多点执业，无法对多点执业产生推动作用。我国公立医院具有事业单位的一般特征，在薪酬体系上也存在类似的问题。员工收入受到职称和级别的影响，而职称和级别又反映出医生的“单位人”特性，为此大多医生对多点执业采取观望态度。另一方面，医师多点执业的主要目的是平衡医疗资源，如今薪酬体系鲜有激励医师向基层流动的倾向，仍需完善。
4 启示与建议
推行医师多点执业在促进医疗服务可及性、提升医疗服务提供的效率和质量的同时，也存在一定的负面作用。医师多点执业在不同的国家有着很强的异质性，管理不善亦可降低或者影响医疗服务的可及性、效率和质量[16]。如何有效地规避多点执业所带来的负面效应，发挥其积极作用，需要根据我国现实状况，制定符合我国公立医院情况的具体措施。作为我国医师多点执业改革逐步深化的重点，也作为当今医师较为注重的多点执业影响因素，人事制度的改进必将影响整个改革进程。
4.1 改变医生“单位人”身份，探索新型用人模式
医疗机构认为医师是医院的财产，应当为本单位服务，在本质上会排斥医师多点执业；而医生本人作为体制内的一分子，医院对多点执业的排斥又会在其心理上产生恐惧。制度的限制使得人才流动非常困难，而另一方面，编制也意味着较好的收入福利待遇和稳定的工作，对医生吸引力相当大。固定性的打破对于对促进医师多点执业意义重大。大部分西方国家在人事管理上没有太多约束，虽然管理成本有所提升，但这增加了人才的流动，而且也带动了医院管理制度的优化。
顺应“健康中国2030”计划中提及的鼓励多元化办医的要求，借鉴国际上存在的医师多点执业模式，兼职与全职合同混合制有很大的借鉴意义。政府需带头完善聘用体制，公立医院发挥协调作用，公立医院与医师签订兼职合同后，规定兼职医师固定工作时间，制定相应的兼职医师绩效考核标准。医生在公立医院有自己固定的工作时间与工作所需达到的标准，其余时间自行安排，在满足医生多点执业需求的同时，有效避免多点执业对医院产生的增加管理成本等负面影响。人事制度的改革需要政府带头推动，不断深化人事制度改革，淡化编制身份。同时给予公立医院更多自由，按照医院自身发展状况确定备案条件，在总量控制下制定合理合适的用人机制。
4.2 完善绩效考核体系，制定符合医师多点执业特点的薪酬体系
完善的人事管理制度离不开科学的绩效考核评价制度，公立医院要从自身实际出发，利用科学的绩效管理理念进行人事考核工作[17]。公立医院作为一个知识密集型机构，在绩效考核方面难度较大。现如今公立医院的绩效考核制度仍然需要与时俱进，不断更新完善。
把多点执业纳入相应的绩效考中，使之成为一项考核标准，可以给予医师多点执业很大的推动作用。实施过程可以分为对医师考核以及对公立医院整体的考核两个层级。首先是对医师考核，在公立医院相关绩效考核部门的领导下，对可以多点执业的科室考核中加入多点执业以促进人才的流动，并且可以多引导医师向基层卫生机构流动。对公立医院层面的考核，在政府卫生行政部门的引导下，对公立医院的绩效考核中加入多点执业以促进医疗机构间的人才流动。
薪酬体系作为公立医院人事制度中的一方面，对员工的工作以及医院的发展起着决定性作用。合理的薪酬分配不仅可以节约医院的资源，而且可以促进员工积极工作；反之，员工将会出现不满，工作积极性降低，导致人才流失，给医院带来较大的损害[18]。Gruen等[19]曾发现如果政府给予更高的工资，大多数医生会减少或者直接放弃多点执业。另外，相对于在更高级医院执业的医师，金钱激励对于改变在基层执业的医生会有很强的作用。
对于多点执业医师的薪酬体系建设需要进一步具体细化，探索新的奖惩激励与约束机制。多点执业医师薪酬安排也可根据多点执业的机构类型进行界定，对在基层医疗机构多点执业的医师给予一定奖励，鼓励或引导优秀人才向基层流动，带动基层卫生服务能力发展。借鉴澳大利亚医生执业薪酬分配模式，多点执业医生薪酬低于原单位同级别全职医师[20]。我国可根据多点执业的医疗机构情况以及医师与医院采取的新的兼职合同，合理制定薪酬分配标准，构成一套高效的多点执业运营模式。
4.3 完善保障机制
影响医师多点执业积极性的一个重要因素就是各个医疗机构间医疗设施的差异性，基层医疗机构设备达不到原医院的水平，自由执业的医生医疗风险也随之增加。缺少保障会使自由执业的医师处于一个被动的地位，影响医生执业主动性，阻碍自由执业的实施[21]。我国医师多点执业保障机制逐渐被重视起来，但是还是停留在支持层面，保障不全面不深入没有针对性使得医师多点执业风险得不到有效分担和保护，医师多点执业积极性大打折扣。而美国医师多点执业中用于保护医师强制的医师保险，即执业医师必须支出每年收入的一部分用于医疗责任保险，有效减少了医疗纠纷发生率，保障了医师进行多点执业[20]。我国也可在人事制度改革中的保障机制方面，加入由国家引导的针对医师多点执业风险的保障，针对多点执业的医生予以保障补贴，增加保障针对性，推动医师多点执业。
4.4 逐步完善监督机制
如Paula所述，大多数经济学家认为医师多点执业具有负面影响，受到利益驱使，医生会对原工作单位工作不用心或者促使患者到可以使其盈利的机构接受自己的服务[2]。
医生流动性的增加意味着公立医院管理难度的加大，对原单位工作质量也会产生一定影响。近日，武汉某医院一科室主任免职事件引起了争议，同时暴露出多点执业医生在不报备医院的情况下私自提供医疗服务，用公立医院名号为自己谋私利等问题[22]。另外也显露出在大环境推行多点执业的情况下，公立医院对自己精心培养的医生不愿支持其流动。面对医生违规多点执业，新的人事管理办法亟待制定。严格管理、完善各项制度是一方面；另一方面，Ariadna曾提到过医师信誉系统，在医疗服务缺乏管理和监管的发展中国家，信誉系统的引入是避免不正规私人医疗服务和执业扩张的必要措施[1]。并且发展中国家如泰国、加纳、坦桑尼亚和南非都已引入信誉系统[23]。
面对我国现有监管不力、各项制度不健全的情况，在人事管理中引入信誉系统有很大的参考价值。政府可带头发展第三方监督机制，建立区域医师信誉系统并向社会公开医师信誉信息。信誉系统作为绩效考核的一种，纳入医生在多点执业机构以及原单位机构执业表现，综合医院给予的评价和患者满意度，给定医师信誉值，以此建立医生个人声望，抑制由多点执业引起的医生无暇顾及原单位工作情况。对患者而言，根据医师信誉度也可选择更加合适的医生。
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public hospital, multi-sited practice, personnel system
Doctor multi-sited practice can efectively balance health resource and promote health system reform. However, there are a lot of difculties in carrying it out. As one of the most important factors which infuence multisited Practice, personnel system also has some problems. This article explore how to promote doctor Multi-sited practice from the perspective of personnel system, summarize the problems in personnel system and put forward relevant reform suggestion in terms of perfecting personnel system, performance appraisal and salary system, insurance system and accreditation system in response to the personnel system factors related to multi-sited practice.
2017-04-06](责任编辑 张晓辉)
Study on the influence of public hospitals personnel system on multi-sited practice / LU Zhengyang, LI Shunping, QIN Chengyong// Chinese Hospitals. -2017,21(8):50-52
①山东大学医药卫生管理学院，250012 济南市历下区文化西路44号
②国家卫生和计划生育委员会卫生经济与政策研究重点实验室（山东大学），250012 济南市历下区文化西路44号
③山东大学卫生管理与政策研究中心/山东省新型重点智库，250012 济南市历下区文化西路44号
④山东省立医院，250021 济南市经五纬七路324号
秦成勇：山东省立医院院长、党委副书记
E-mail：qinchengyong@hotmail.com
