■ 刘庭芳吴成禹
课题研究型品管圈理论与操作特点
■ 刘庭芳①吴成禹①
品管圈 课题研究 持续改进
品管圈是医院质量持续改进的有效、常用工具之一，近年来在国内医疗机构中已得到较广泛应用，并取得明显效果。品管圈分为问题解决型及课题研究型。本研究通过文献分析法与案例分析法，聚焦于课题研究型品管圈，介绍了其起源、概念与适用范围，剖析了其独特的操作方法与步骤，重点阐述了其与问题解决型品管圈在实践操作过程中的区别，并对国内医院品管圈活动的发展提出思考与建议。
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清华大学医院管理研究院与中国医院品管圈联盟分别于2013-2016年成功举办了4届“全国医院品管圈大赛”，比赛规模不断扩大，圈组质量逐步提升。截至2016年，国内31个省市区医疗行业已经开展了约35000圈的质量持续改进活动，参与品管圈活动的医务工作者逾40万人次。品管圈成为广受医院欢迎的质量管理工具之一。
回顾过去4届品管圈大赛，绝大多数参赛作品均为问题解决型，而课题研究型品管圈（下称“课研型品管圈”）由于其操作难度大、创新性强以及相关专着、文献与辅导严重缺乏等因素，很少为我国医务工作者所应用。从首届大赛课研型品管圈占比为0到第4届大赛的8%，耗时长达4年之久。为此，第4届大赛开始首设课研型专场，并专门研发了课研型品管活动评价标准，旨在为其搭建交流与分享平台，促进其快速良性发展。随着品管圈活动的广泛推广和相关研究的逐步深入，课研型品管圈将越来越受到重视，并成为我国医院品管圈后续发展的方向之一。
1 课研型品管圈起源
品管圈的理论基础源于1950年Deming（戴明）博士的统计方法课程和1954年Juran（朱兰）教授的质量管理课程。1962年，日本石川馨博士提倡“以现场领班为中心组成一个圈共同学习品管手法，使现场工作成为品质管制的核心”，自此出现了品管圈管理方法。1967年，我国台湾地区优秀的公立和民营企业率先开始自发导入品管圈活动[1]，最初的改进项目均聚焦于问题解决。直到1996年在日本东京举办的第10届国际质量大会（international conference on quality）上，对应原有的问题解决型品管圈活动，将“开拓与适应新业务”“突破现状”“魅力质量”3种具有创新意义的挑战性选题区分定义为课题研究型，并推出了“课题研究活动的7个步骤”（后扩展为8个步骤）[2-3]。直到2014年，我国大陆地区的医疗机构才开始尝试导入课研型品管圈活动，迄今医疗界参加竞赛的课研型品管圈作品仅22圈。
2 课研型品管圈的适用范围及概念辨析
课研型品管圈在工业、产业界等也被称为“创新型”QC小组，是建立在成熟的品管理念和新品管手法基础上的产物。其定义为圈员运用新的思维方式与品管手法，达成更具有挑战性的目标，最终实现“新规业务（操作）的应对”“现状突破”和“魅力性品质的创造”3个目标之一[4]。“新规业务（操作）的应对”指要顺利完成无既往经验的任务，创造出能达成期望的工作方法，完成新业务的目标；“现状突破”指将现状水准大幅度提升，创造出能达成目标的新方法，追求大幅度的改善；“魅力性品质的创造”指找出新的且具有吸引力的服务或工作方法，创造顾客认为有魅力的品质。总体而言，课研型品管圈的核心要义在于创新，并力求保持品管圈活动的持续生命力[5]，更适合为医生团体所应用。
由于课题研究型与问题解决型品管圈在思维方式、推进方法等诸多方面均有所区别，适用范围也自然有所差异（图1）。问题解决型活动主要针对既有的、延续的工作中现状与标准出现的差距（问题），以既有的工作方法为前提予以解决，在实施中追寻原因，对现状工作做出部分改进。而课研型品管圈主要是针对新的、无既往经验的工作，在新的期望与目标产生后，不以既有的工作方法为前提，而是通过探讨对策、手段，创造出新的工作方法达成新的期望值[6]（图2）。
3 课研型品管圈操作特点
无论是课研型品管圈，还是问题解决型品管圈，都是以PDCA循环为基础理念开展的质量改进活动[7]。因此，在实践操作中两者的核心理念、操作步骤和品管手法运用有诸多相似之处。但课研型品管圈具有其自身的特点，为我们所熟知的品管圈10大步骤在课研型品管圈中需要有所取舍与改进（图3）。课研型品管圈所特有的步骤包括改善工具判定、课题明确化、最适方策探究等，其他步骤与问题解决型基本相似。以下将对课研型品管圈特有的上述3个操作步骤进行阐释，探讨其与问题解决型品管圈的差异。
3.1 改善工具判定
“改善工具判定”这一环节紧跟主题选定，严格意义来讲并不属于品管圈活动的一个单独步骤，应当包含在主题选定之中。但由于这一判定结果非常重要，将直接影响到改善活动类型为课研型还是问题解决型品管圈，若在此处的判定不准确，将影响后续的步骤和手法选择，因此需重点强调。利用品管圈活动类型（QC STORY）判定表（图4）可以帮助圈员进行判定。
3.2 课题明确化与目标设定
“课题明确化”是课研型品管圈所特有的步骤。这一步骤主要包含项目掌握、现况把握、设定期望水平、设定望差值（期望-现况）、攻坚点确定等阶段。项目把握阶段实际上是对课题做出全面、细致调查和分析，通常采用的方法有5W1H、4M（人、机、料、法）以及传统品管手法（包括查检表、柏拉图、系统图等）、VOC（顾客声音）等。“课题明确化”的其余几个阶段可运用“望差值与攻坚点选定表”（表1）进行实际操作。目标设定依据期望水平中明确目标的3个要素，即什么（目标项目）、多少（目标值）、到何时（达成日期），其设定的依据及过程要明确。不同于问题解决型活动，课研型活动的目标设定难以通过计算公式量化，通常采用的方法有标杆分析法（BMK）、同侪调查等。
图1 课研型品管圈的适用范围
图2 课题研究型与问题解决型品管圈概念辨析
3.3 最适方策探究
图3 课研型与问题解决型品管圈操作步骤对照
图4 品管圈活动类型判定表样
“最适方策探究”主要分为探讨实施顺序、期待效果预估、障碍（副作用）的预测及事前防范对策的探讨、选出最适方策4个阶段。“探讨实施顺序”需要对期望效果大的方案进行具体化，在考虑限制条件（人、物、资金、医院环境等）的情况下，探讨其实施顺序；“期待效果预估”需要依据数据来确认目标达成的可能性（表2）；“障碍的预测及事前防范对策的探讨”需要事前探讨有无对策实施上的阻碍及不良影响，若预测到有阻碍及不良影响，则探讨其回避方案或事前防止方案（表3）；最后对具体实施的方案做利弊得失综合评估，选出可行的最适方策。最适方策探究过程所采用的品管手法多样，有时需联合使用，运用难度较大（表4）。
表1 望差值与攻坚点选定表
表2 最适方策评估表
4 案例分析
以清华大学医院管理研究院、中国医院品管圈联盟所建立数据库为基础，剖析4届品管圈大赛以来公开发表的所有课研型品管圈活动，分析其分布、选题的特征，并从中提炼出共性问题与不规范之处，供我国医务工作者借鉴，也为今后课研型品管圈的发展指出方向。
4.1 课研型品管圈项目分布
本研究纳入第3届、第4届全国医院品管圈大赛决赛中所有课研型案例共22例（地域分布见表5）。数据显示，目前我国大陆地区开展课研型品管圈活动的医疗机构主要集中于三级医院（95.4%）和综合医院（81.8%），二级医院产出1例（4.6%），专科医院产出2例（9.1%）。此外，案例产出的地理分布严重不均衡：大部分案例位于经济较发达、优质医疗资源较集中的地区，其中华东、华南两个沿海区域产出了54.5%的案例；直辖市与副省级城市辖区内医疗机构所产出课研型品管圈案例占比77.3%。
4.2 圈组类别与主题内容分布
就目前我国大陆地区所有公开发表案例而言，课研型品管圈在圈组结构方面与问题解决型品管圈差异非常大（表6）。造成圈组类别差异的主要原因是课研型品管圈操作难度大、课题容量广、创新性强，往往更为适用于医师团体、医护一体化团队或医护管三方合作。
品管圈活动的主题主要涉及品质、成本、效率、安全及满意度等在医院实际工作中主要存在的问题。目前我国大陆地区所发表的课研型品管圈在选题所关注领域相对单一（表7），主要集中在质量提升（27.3%）、服务创新（22.7%）和技术创新（22.7%）。中国医院品管圈联盟将持续对课研型品管圈活动进行正向干预，力求增加选题领域的多元化。
4.3 问题把握
第4届全国医院品管圈大赛增设“课题达成专场”，对各入围圈组采取百分制打分，由资深评委根据品管圈手法的应用、改善效果等多方面分别对参赛品管圈组的10个实施步骤进行打分。因此，参赛品管圈的得分能够代表该医院品管圈应用的水平。在对各课研型圈组得分进行统计后，通过单因素方差分析对案例中品管圈组总分与各步骤得分进行分类分析，发现主题选定、课题明确化、最适方策探究这3个步骤的得分显着低于其他环节，说明在这3个步骤出现了共性问题。
表3 障碍（副作用）预测与排除探究表
表4 最适方策探究过程中的手法选择
表5 中国大陆地区公开发表课题研究型品管圈项目地域分布
表6 课题研究型品管圈与问题解决型品管圈圈组结构差异（%）
表7 课题研究型品管圈圈组类别与主题内容分布
4.3.1 主题选定步骤所存在的问题。在实际操作中，能否选定一个适合的主题往往是决定品管圈改善活动能否取得最佳效果的关键因素之一[8]。案例分析结果表明，主题选定阶段主要存在以下问题：（1）部分主题选定的方法不严谨，虽然所有圈组都运用了评价法选题，但其中31.8%的圈组存在QC STORY判定缺失或不规范、评价标准不统一、评价维度不准确、缺乏权重分配等问题；（2）部分主题缺乏深度或不适用课题研究型活动，其中13.6%的参赛圈组所选择的主题更适用于问题解决型活动；（3）主题释义与选题理由不清楚，缺少必要的主题释义、衡量指标和选题意义的交代，案例中有9.1%的参赛圈组缺少详细的主题释义和衡量指标的解释，其中有4.5%的参赛圈组缺少相关文献分析和选题理由的阐述。
4.3.2 课题明确化步骤所存在的问题。课题明确化是对现状的把握、目标的设定和攻坚点的拟定，是开展课研型品管圈非常关键的一步。通过专家团体对纳入案例进行分析，在课题明确化环节中，主要发现以下问题：（1）科学性问题。22.7%的圈组存在调查方法不科学、调查方法单一、数据样本量不足、模式构建不适当的问题。（2）循证性问题。45.5%的圈组存在循证不充分，包括资料搜集不全面、望差值设定较随意的问题，其中18.2%的圈组参考文献少于5篇。（3）评价性问题。31.8%的圈组存在攻坚点发掘未经圈员讨论或文献追踪、缺乏评估或评估维度不合理的问题。
4.3.3 最适方策探究步骤所存在的问题。最适方策探究是整个课研型活动的关键，直接影响整个活动的效果。通过专家团体对案例进行分析，发现最适方策探究环节主要存在以下问题：（1）最适方策评价维度及方法不科学，31.8%的圈组存在评价标准不统一、评价维度不准确，甚至评价缺失的问题；（2）最适方策无突破性，54.5%的圈组所拟定的最适方策并无创新意义，常规品管方法即可解决，方策相对比较保守，无突破性；（3）风险评估不足，其中18.1%的圈组在最适方策探究阶段无障碍或副作用判定、无消除障碍措施，另有9.1%的圈组对障碍和副作用判定不充分。
4.4 案例总结
课研型品管圈是目标导向型活动，最重要的是方策实施后确实有效果。因此，“主题选定”“课题明确化”“方案与对策拟定”和“最适方策探究”是最为关键的步骤。上述步骤的核心要义是创新与科学评估。在活动中，主题选定是否科学、能否突破束缚提出创意、方策评估机制是否科学合理，将直接关系到最终的活动质量。此外，课研型品管圈对资源消耗与调动、圈长和圈员的积极性、多部门的协调合作等各层面的要求均比较高。通过总结案例，本研究从执行层面提出保障课研型品管圈获得成功的4点注意事项。
4.4.1 适当提高圈员异质性。课研型品管圈是有意识地形成课题，达成目标的关键在于产生方策和从中筛选出最适方策的阶段。原始的品管圈鼓励圈员具有相同、相近的工作背景，但品管圈发展到医疗领域后，尤其对于课研型品管圈而言，由于其解决问题之复杂，资源调动跨度大，圈员的同质性过高反而会导致方策评价不充分、最适方策欠缺突破性、其他部门的圈外人员不配合及标准化无法在圈外推广等一系列不良后果，影响课题研究效果。
4.4.2 建立圈外参与和评价机制。传统的品管圈活动注重自下而上地解决工作现场存在的问题。医疗行业具有极强的循证性，课研型活动所解决的问题难、涉及部门多、辐射范围广，有必要建立开放性的圈外参与和评价机制以增强科学性。在主题选定、目标设定、方策拟定、最适方策探究等步骤可适当引入圈外人员参与头脑风暴和方策、最适方策的评估评价过程，避免圈内主观性和局限性。
4.4.3 圈长和圈员的热情是课研型品管圈的关键。课研型品管圈常常由跨部门、跨工作领域的圈员所组成，在这种情况下，圈长需要有能力整合全体圈员，使其保持一致。此外，部分主题的自由度很大，可能导致圈员的意见或讨论方向过度发散，圈长需要把握目标导向，展现出自身的领导能力[9]。
4.4.4 正确选用课题研究型与问题解决型。课题研究与问题解决的适用范围及操作步骤均有差别。但对于某种新规业务最初以课研型品管圈解决后，若其业务变成重复的定常业务，这时便转变为问题解决活动对象。同时，也有两种活动混合并用的情况。例如，整体采用课题研究活动，但中间的部分子课题可应用问题解决活动，这种情况也是存在的。总之，品管工具的运用应当灵活，不必过于拘泥于形式，达到期望水平才是重点。
5 我国医院品管圈活动发展的思考与建议
自2013年第1届“全国医院品管圈大赛”启动至今，品管圈在我国大陆地区医疗界呈现出“质”和“量”的双重飞跃。主题涵盖范围扩大到质量、安全、成本、服务、流程等多个领域。品管圈活动的导入直接提高了医院和医务工作者进行持续改进的热情，加强了全面质量管理（TQM）观念，提升了医院整体管理水平。对我国医院而言，品管圈这一改善工具已不再陌生。由品管圈所引领的医疗质量持续改进工程也在各医院如火如荼地进行着。在充分肯定所取得成绩的同时，也要反思与梳理问题，更要对未来发展路径有清晰的规划。
5.1 我国医院品管圈活动有待解决的问题
回顾4届品管圈大赛，参赛作品的科学性、规范性均有大幅提升，但部分地区仍然存在活动类型与选题范围相对单一、规范性与严谨性有待进一步提升等问题。
5.1.1 课研型品管圈活动过少与选题范围相对单一。我国大陆地区医疗界导入品管圈活动时间晚、历程短，且医院业务不同于一般企业，因此，在目前占据主导的仍然是问题解决型活动，少部分涉及课研型品管圈，且类型单一。此外，即便在问题解决型活动中，开始阶段大多数主题选择领域为护理，只有少量针对医疗、医技和行政后勤的改善案例。虽然第4届“全国医院品管圈大赛”参赛案例已展现出结构趋于优化的态势，护理类占比从90%下降到50%，医疗类占比上升到15%，医技类占比上升到15%，行政后勤类占比上升到10%，混合类占比上升到10%，但医生团队和行政部门最为适用的课研型综合性活动仍然居于8%的低区位之内。
5.1.2 品管圈活动的症结。在品管圈的推广过程中，一些圈组仍然存在品管手法运用不规范、操作步骤不严谨等诸多问题，其典型的症结则聚焦在10大步骤中的4个步骤，即主题选定、真因验证、对策拟定与对策标准化[10-13]。针对这4大症结，清华大学医院管理研究院刘庭芳教授课题组开展了深入研究，以纠正运用中的误区。在后续的研究中，将继续剖析课研型品管圈在操作中产生的误区，帮助医疗机构更有效地开展课研型品管圈活动。
5.2 方向把握
品管圈在我国医疗行业发展势头正劲，如何保持这种势头，并形成长效机制，是摆在我们面前的问题。保持开放性的心态来借鉴其他行业、规范培训市场和鼓励创新是我国医院品管圈发展的后续主要方向。
5.2.1 借鉴其他行业。在工业、产业界，品管圈活动早已从问题解决型和课题研究型衍生出“顾客需求掌握型”“All IN ONE(整合型)”等。他山之石，可以攻玉。医院有必要走出去，跳出医疗行业束缚，向其他企业学习。未来可以尝试在相对成熟的医院导入多种类型的品管圈，并作为试点进行全面效果评估。
5.2.2 规范培训市场。对于医院而言，高质量的培训与辅导是确保品管圈活动顺利开展的主要前提条件。随着品管圈工具在我国医疗机构应用的普遍化，各类培训、辅导机构的数量逐步增多，所提供的服务也良莠不齐。针对当下相对无序的培训市场，应当建立规范和监督机制，严格把控培训机构和讲师的准入，引导培训市场走向有序，形成良性竞争。
5.2.3 鼓励创新。课研型品管圈活动本身就是一个团队创新的过程，与国家大政方针相接轨。医疗机构的“国家队”和部分“省队”需要在熟练掌握问题解决型品管圈活动的基础上，率先带头导入课研型品管圈，引领医疗质量持续改进工程的创新潮流。在有条件的医院还可以尝试建立品管圈活动推动小组，主动提出课题，精选医务人员和管理人员组成圈组，将医疗、护理知识与管理艺术有机融合。
5.3 管理工具的科学应用
欧洲质量管理基金会（EFQM）早在1999年就提出了管理工具运用的3个阶段，即理解与掌握、区分优先等级和合理选择。经过实证分析得出，管理工具的科学运用是达成组织目标的有力保障[14]。在现代医院中，质量是医院管理的生命线和永恒主题，而管理工具的科学、合理应用是保障、控制、提升医疗质量的基础。目前我国医院对于管理工具的应用已初具规模，但工具乱用、滥用和不知如何使用等情况依然存在，急需成熟、系统的理论和实证分析来进行指导。品管圈如何与追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）等其他医院管理工具合成应用，并在此基础上建立起管理工具应用的长效机制，促进医疗质量持续改进，是有待于进一步探讨的课题。
[1] 蔡耀宗.台湾质量管理小组活动的现状与趋势[J].中国质量,2010,31(11):18-19.
[2] 梁红霞.日本及国际QC小组活动发展概述[J].中国质量,2010,31(1):62-63.
[3] Lillrank P. The transfer of management innovations from Japan[J]. Organization Studies, 1995,16(6):971.
[4] 中国质量协会.QC小组基础教材[M].北京:中国社会出版社,2008.
[5] Watanabe S. The Japanese quality control circle: why it works[J]. International Labour Review, 1991,130(1):57.
[6] 张一鹏,施建军.创新型(课题达成型)QC小组活动理解与探究[J].企业导报,2015,16(13):177-178.
[7] 刘庭芳.中国医院品管圈操作手册[M].北京:人民卫生出版社,2012.
[8] Cathy B, Kathy W. Developing a clinical management tool to evaluate quality[J]. Nursing Management, 2013,44(20):14-18.
[9] 狩野纪昭.经营管理的课题达成型QC改善历程[M].台北:先锋企业管理发展中心,2015.
[10] 刘庭芳,蒋海泥.我国医院品管圈主题选定存在的问题及其对策[J].中国医院,2015,19(7):4-6.
[11] 刘庭芳,高俊扬.我国医院品管圈真因验证存在的问题及其对策[J].中国医院,2015,19(7):7-9.
[12] 刘庭芳,张丹.我国医院品管圈对策拟定存在的问题及其对策[J].中国医院,2015,19(7):10-14.
[13] 刘庭芳,石慧敏.我国医院品管圈标准化存在的问题及其对策[J].中国医院,2015,19(7):15-18.
[14] Yousefie S, Mohammadi M, Monfared JH. Selection effective management tools on setting European Foundation for Quality Management (EFQM) model by a quality function deployment (QFD) approach[J]. Expert Systems with Applications, 2011,38(8):9633-9647.
Theory and practice characteristics of task achieving QCC
LIU Tingfang, WU Chengyu// Chinese Hospitals. -2017,21(9):45-49
QCC, research, continuous improvement
Quality control circle is one of the ef ective and popular tools for continuous quality improvement in hospital. It has been widely applied in China’s medical institutions, and has achieved remarkable results. QCC is mainly divided into problem solving and task achieving. This study focused on the task achieving QCC through the literature analysis and case analysis, and introduced its origin, concept and scope of application. This study also analyzed its unique methods and operation steps, elaborated the dif erence from problem solving QCC in the operation process. Finally, this study put forward some thinking and suggestions in the development of Chinese hospital QCC.
2017-04-26](责任编辑 鲍文琦)
①清华大学医院管理研究院，100084 北京市海淀区清华大学李兆基科技大楼B335室
刘庭芳：清华大学医院管理研究院院长高级顾问、教授、研究生导师
E-mail：liutf@mail.tsinghua.edu.cn
