■ 曹 阳 宋雨佳
为保障医疗资源配置的结构性和使用的合理性，“健全分级诊疗体系”成为我国完善基本医疗卫生服务的宏观制度安排。然而，医药卫生体制改革推进至今，分级诊疗制度并没有真正发挥全部功效，无序就医现象依然不同程度存在。究其根本，则是基层首诊落实困难，基层医疗卫生机构承担基本医疗服务的能力严重不足，无法满足对医疗机构具有“自由选择权”的居民需求，诊疗水平未能得到患者的信任[1]。为此，基于美国顾客满意度指数（ACSI）模型，在对顾客满意度的相关概念、理论和测评模型进行简单梳理的基础上，立足于社区卫生服务中心就诊患者的需求，提出一种患者就诊满意度研究测评模型，给出该模型下的各级评价指标，确定、检验各级指标的权重，并对南京市社区卫生服务中心患者进行满意度调查，为提高社区医疗服务中心医疗服务质量提供参考。
1 顾客满意度指数模型
美国顾客满意度指数模型(American customer satisfaction index，ACSI)以产品和服务消费的过程为基础，对顾客满意度水平进行综合评价[2]。我国对顾客满意度研究尚处于初级阶段，自1998年美国Motorola公司的总裁戴尔米兹斯首次来我国讲授有关顾客满意度测评的方法和理论至今，我国虽在各个行业，尤其是服务业广泛进行顾客满意度调研，但很少将满意度测评模型应用于评价医疗卫生服务。本研究着眼于社区卫生服务中心就诊患者的需求，基于ACSI模型，利用结构方程确认影响患者就诊满意度各因素的权重，提出一种患者就诊满意度研究测评模型，并进行实证研究。
2 南京市社区卫生服务中心医疗服务患者满意度测量模型构建
2.1 模型分析
经过长期的实证研究，ACSI模型的6个潜在变量间的因果关系已经被证实，具体应用于患者满意度模型可知，患者就诊前的预期、患者对就诊质量的感知和价值感知会直接影响患者就诊满意度，是患者就诊满意度的前因变量，而患者忠诚与患者抱怨是患者就诊满意度的结果变量。对于具有较强信息不对称性的医疗服务行业，医疗机构的声誉更直接、深刻地影响患者忠诚，决定患者是否信任该医疗机构；反过来，患者忠诚也会正向影响医疗机构声誉。故而，本研究用医疗机构声誉代替患者抱怨作为研究变量，将其视为患者就诊满意的效果变量，得到模型如图1所示。
由图1可知，该模型的研究变量均为难以直接进行测量的隐变量，需要转化成若干可观测变量来进行。本研究根据医疗服务的特点，运用包含6项满意度一级指标、14项二级指标的评测体系，通过19个对应问题设计问卷进行调查（表1）。
图1 患者满意度指数模型
表1 患者满意度隐变量与显变量的对应关系及相关问题
2.2 患者满意度模型和测量模型的方程表达和计算
结构模型方程：
式（1）结构方程模型用来界定顾客预期、感知质量、感知价值、顾客满意、顾客忠诚及企业声誉等6个潜在变量之间的线性关系；式（2）和（3）界定了潜在变量和观测变量之间的线性关系，即将问卷问题与上述6个潜在变量建立联系。其中，ξ表示外生隐变量患者预期，η表示内生隐变量，B为内生隐变量对内生隐变量的作用，Γ为外生隐变量对内生隐变量的作用，B、Γ越大则表示影响作用越大；ζ、δ、ε为残差，X为外生显变量构成的向量，Y为内生显变量构成的向量，ΛX、ΛY为负荷矩阵。
计算患者满意度指数的标准化计量模型：
其中，CS表示潜在变量患者满意度，E(CS)表示患者就诊前满意度总体期望值，Max(CS)表示患者就诊满意度最大值，Min(CS)表示患者就诊满意度最小值。
这些值都由相应的观测变量Yi决定，wi是第i个观测变量的权。由于本次调查采取了1～10分的10级李克特量表，患者满意度观测的前因变量有3个，故本次研究的患者满意度CSI可以写为
3 实证研究
3.1 问卷设计
此次满意度调查问卷分为基本资料和问卷两部分。基本资料部分共5题；问卷部分通过文献分析以及与医疗服务机构医生、患者和研究专家的深度探讨，在了解医疗服务的特殊性和患者需求结构的基础上，根据上述6项一级指标、14项二级指标测评体系设计21个相关问题，经过2016年11月在南京市小范围随机抽取30名患者进行预调查后，对问卷进行调整修改，最终确定19题。问卷为采用10级李克特量表的封闭式问卷。
3.2 调查范围、对象和方法
2016年12月～2017年1月，针对南京市8区共20所社区卫生服务中心/站（鼓楼区5所、秦淮区4所、建邺区3所、六合区1所、栖霞区3所、玄武区2所、雨花台区1所、浦口区1所）附近居民进行问卷调查。纳入标准：（1）年龄≥16岁；（2）意识清楚，可以明确表达自身观点；（3）自愿接受问卷调查评估。排除标准：（1）有语言交流障碍；（2）有精神障碍或家族史；（3）2016年1月1日后未到社区卫生服务中心就诊过的居民。调查前均向被调查者解释调查研究目的，在征得被调查者同意后由本人填写问卷；问卷完成后当场收回，基本资料部分填写率小于20%视为无效问卷，问卷部分填写完整才记为有效问卷。
3.3 统计学方法
数据录入EXCEL 2007，采用S P S S 2 2对数据进行初步分析，Amos 20对数据和模型进行验证性因子分析，最终得到模型路径图和患者满意度。
3.4 结果分析
3.4.1 基本资料描述性统计分析。本次调查共发放问卷420份，回收有效问卷3 4 4份，有效问卷回收率为8 1.9%。3 4 4名被调查者中，男性179人（52.0%），女性165人（48.0%）；平均年龄为（41.31±14.70）岁，18～60岁区间内289人（84.0%）；文化程度方面，大专及以下113人（32.9%），大学本科178人（51.7%），研究生及以上53人（15.4%）；被调查者职业分布较分散，227人（66.0%）月收入≥5000元，71人（20.6%）月收入在3000～5000元，46人月收入≤3000元（13.4%）。
3.4.2 参数估计。本次研究采用了广义最小二乘法GLS。在现有研究中，并没有实证数据表明顾客满意度满足正态分布，而根据SPSS对样本进行的kolmogorov-Smirnov检验，原假设H0为样本数据服从正态分布，得到的P值均为0，拒绝原假设，且样本量小于500，故采取GLS法进行参数估计比较符合本次患者满意度分析。
用S P S S软件进行问卷信度检验（表2）。在一般的探索性分析中，通过信度指标C r on b a c h’s Alpha系数对问卷进行信度分析，Cronbach’s Alpha系数高于0.5即被认为可靠，高于0.7认为具有很高的可靠性。本次研究各变量的Cronbach’s Alpha系数均在0.7以上，说明问卷具有较高的可信度。
研究对CR和AVE的测量结果，共6个观测变量19个题目，6个观测变量的组合信度CR值都超过了0.7；AVE值均大于0.5，并且每个题项在其相应潜变量上的标准化负荷系数基本都在0.7～0.9，Q1、Q14分别为0.688、0.675，稍稍小于0.7，但是仍然高于最低标准0.5。这些标准化估计在P＜0.001的条件下都具有很强的统计显着性。由此说明，此次研究具有较好的信度和收敛效度。
虽然评估模型的简约性指标RMR为0.104，稍大于0.05，但是标准化后的SRMR值可以通过简约性检验；拟合优度指数GFI、调和拟合优度指数AGFI、比较拟合指数CFI值均大于0.9，近似误差均方根RMSEA小于0.08，均通过检验，表示模型路径图与实际数据比较一致，配适度良好；卡方自由度比值CMINDF数值小于5，达到最佳配适度（表3）。故该模型是调试过程中最佳的模型，效度良好。
表2 SPSS信度检验及验证性因子分析结果
表3 Amos效度分析
得到路径图如图2所示。各隐变量间相互作用的总效应（标准化）见表4。
3.4.3 结论及建议。根据上述路径图系数和计算结果，得到有关患者对南京市社区医疗卫生服务中心的满意度及影响因素等相关结论。
（1）患者对社区医疗卫生服务中心医疗服务质量满意度较低。总体满意度（70.7分）、同预期相比的满意度（67.7分）、同理想相比的满意度（63.9分）是用来度量患者对社区卫生服务中心满意度的3个观测变量。患者的实际满意度低，表明虽然基层卫生服务机构所提供的医疗服务被患者低估（患者预期满意度远低于实际满意度），但依然不能很好地满足患者需求；同理想相比的满意度为63.9%，则更直观地说明目前南京市基层卫生服务中心的医疗服务质量距患者理想还有相当大的差距。
图2 结构变量的路径系数
表4 标准化总效应
（2）3个前因变量中，感知质量对患者满意度影响最大。在3个影响患者满意度的前因变量中，感知质量的总影响效应（0.640）最大，表明提高基层卫生服务机构的感知质量是提高患者满意度、落实基层首诊最为高效的方法和途径。表述感知质量的观测变量分别从可靠性、保证性、反应性、感情性4个维度影响患者，它们的载荷系数依次为0.860、0.850、0.830、0.810，均大于0.8，说明其对感知质量具有很强的正相关性；同时，根据其大小关系可以看出，与医疗机构交通便捷程度、就诊环境舒适度相比，患者更注重医院的软硬件建设及医院处理紧急突发事件的能力。因此，通过提高患者感知质量从而改善患者对于基层医疗机构的满意度，需要政府加大对基层医疗机构投入，医院设备定期维护更新，优化政策措施以引进、留住优秀医护人员，夯实基层医疗护理队伍，从而提高基层医院服务能力，取得老百姓信任[3]。
（3）患者预期与感知价值具有负相关关系，进而负向影响患者满意度。患者预期对感知质量、感知价值、患者满意度的影响均较小，其对感知价值的载荷系数为-0.19，而感知价值与患者满意度具有非常明显的正相关关系。这表明，患者在接受同质服务前，对医疗机构提供诊疗服务的预期越高，则对感知价值的打分会越低，进而患者对满意度的打分就会越低，即患者预期会负向影响患者满意度，也就是常说的“期望越大，失望越大”。
（4）与患者满意度相比，医疗机构声誉对患者忠诚具有更明显的影响。医疗机构声誉对患者忠诚的影响稍大于顾客满意度，反映出医疗服务行业较其他商品和服务行业的特殊性——信息不对称性。通过文献分析可知，一般行业顾客满意度对顾客忠诚的影响大于企业声誉，而医疗服务行业则不同，医疗机构提供的医疗服务质量直接关系到患者的生命健康，信息不对称使得患者就诊前虽然具有“自主选择权”却不能像购买其他商品和服务那样过度重视自身满意度，此时医疗机构声誉的影响作用更强大[4]。因此，在不断提升基层卫生机构医疗服务质量的同时，国家应该通过各种途径宣传分级诊疗制度，改变居民对该制度错误的认知，提高该制度的接受度，从而合理引导患者流向，优化就医秩序，从而有效落实基层首诊。
4 结语
与其他商品服务相比，医疗服务的特殊性表现在严重的信息不对称性和对不同患者而言无法估计的价值。医疗服务关乎患者生命，其价值远超患者可以消费其他全部消费品的总和，故对于百姓来讲，在注重其数量的同时，更重视医疗服务的质量；分级诊疗并没有让基层闲置的医疗资源得到充分利用，医疗服务量的简单增长和合理化并不能满足患者的就诊需求，唯有质的突破才能不断引导医疗资源下沉和增强就诊患者对基层卫生服务机构的信心，进而真正落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。
[1] 王亚莉.百姓对分级诊疗体系认知现状调查[J].中国卫生事业管理,2015,31(6):423-425.
[2] Fornell C, Johnson D, Eugene W,et al. The American customer satisfaction index：Nature, purpose, and findings［J］.Journal of Marketing,1996,60(4):7-19.
[3] 苏宇.新医改下发挥基层中医服务优势促进分级诊疗制度构建[J].中国医院管理,2016,36(3):4-7.
[4] 杨坚.我国各省分级诊疗政策分析[J].中国卫生经济,2016,35(1):14-17.
