■ 李潇漪 滕宏飞 杜 宁 朱雨蕾 沈桢巍
1 行业内竞争
1.1 私立医院数量激增，集中于低技术壁垒专科领域
2009年新医改以来，私立医院数量持续高速增长，然而数量的增加并未带动相应的市场份额提升，服务人数仅为整个医疗市场的10%。大规模的私立资本集中在专科领域：美容整形和牙科因医保不覆盖，为私立医院创造了与公立医院平等的价格竞争平台。加之良好的服务和市场推广，美容整形和牙科专科医院在2003-2012年达到了18%的年均增长率[1]。私立儿科医院的发展源于市场对高服务质量的追求以及相对低的价格敏感性，体检行业则因技术壁垒低为私立资本创造了良好的准入条件。私立妇产科和男科医院则满足了客户对隐私性的诉求，在过去十年达到近20倍的增长。然而在大综合、高技术壁垒的专科领域还鲜有富有竞争力的私立医院。
1.2 退出成本降低，大资本涌入推动行业整合
根据德勤《China′s healthcare provider market- riding the waves of reform》报告，我国医疗资本市场从2013年开始苏醒，兼并收购案在数量和总价上分别在过去10年总和的基础上增长了35%和64%，在收购类别上涉及专科、全科、公立医院私有化等各种类型[2]。资本市场的活跃为经营不善的私立医院提供了不错的退出机制。着眼未来，行业竞争将越发激烈，大资本投入将推动行业内整合，未来将有可能出现具有资本优势的大型、连锁医疗集团。
2 新进入者威胁
私立医院的投资与并购从2013年起明显升温，并在2016年达到高峰。传统意义上说，私立医院投资成本高，回报周期长，投资风险大，进入壁垒非常高。然而在巨大的市场潜力及政策支持下，行业壁垒并未放缓投资者的脚步。医院估值迅速上升，无论是A股还是港股市场，医院资产的估值整体高于医疗健康行业的平均水平。投资参与者也不再单一，除了老牌医疗机构、国有企业及产业集团外，私募、风险等金融机构纷纷入局，谋求转型的地产公司、医生集团、医院管理层也成为新兴力量。新进入者投资的目的和特点主要有以下3方面。
2.1 医疗服务机构作为强势的消费终端，对其进行产业链整合带来的战略价值吸引了行业上游企业资本
投资参与者中药品与医疗器械企业达65%[3]。以复星医药为例，其医疗板块覆盖全产业链，包括药品研发、生产，医疗器械及医学诊断产品代理，医疗产品分销、零售以及医疗服务。2009年复兴医药已陆续完成了对和睦家、安徽济民、岳阳广济等多所医院的投资并购[4]。医院体系的建立将为复兴旗下产业链前端的药品和医疗器械提供天然销售平台。产业链整合所带来的成本优势、价格垄断、规模效应都将为医疗企业带来巨大好处。
2.2 专科医院连锁化成为行业趋势
早些年参与医院投资的玩家主要以单个、零散化的尝试为主，现在更多的参与者开始布局某一两个专科的产业链布局。专科医院的建设周期、回报周期均短于综合医院，在人才引进、市场定位以及品牌推广上优势也相当明显。同时专科医院运营效率往往高于综合医院，在平均住院日、药占比、每床日收入、人均收入等指标上均占有优势[5]。根据《2017中国高净值人群医养白皮书》的预测，私立专科医院将向肿瘤防治、心脑血管疾病防治、神经系统疾病防治、康复、妇幼儿童疾病防治、生殖医学中心、整形（抗衰老）医学中心、五官科等8个专科领域集中[6]。
2.3 以服务与医疗质量为导向的高端医院是新一波资本投入趋势
中国医疗卫生服务行业长期落后于世界平均水平 ，虽经过10年的快速发展，但在医疗服务的质量和效率上与发达国家仍存在较大差距，发展潜力长期存在[7]。社会资本将在带动医疗服务行业发展中扮演愈加重要的角色，以服务为导向，提高人性化、舒适化、强调隐私性、长期伙伴式的高端医疗服务将弥补现有医疗体系对多元化、多层次医疗需求的空缺，推动公立医院在效率与服务质量上的提升[8]。
总的来说，私立医院行业的新进入者威胁极大，威胁不仅来源于具有长期医疗行业背景的产业链上游企业。同时行业外的资本也在窥视健康产业的市场潜力，通过资本运作进军医疗服务行业，将极有可能在目前还较为空白的专科领域以及服务导向的高端医疗领域展开角逐。
3 互补行业/政策支持力度
医疗服务作为重大民生问题，与社会各个利益方均存在互相依存关系。其中最重要的影响因素包括国家政策引导，资本支持，相关产业如医疗保险、商业保险、药品、医疗器械的发展程度等。互补行业/政策能帮助医疗服务行业快速发展与市场拓张，反之亦然。
3.1 政策利好不断放开，然而落地效果差异大
政策的放开主要体现在以下几个方面：(1)在资本渠道上，从1997年引入国内社会资本到2010年开放渠道给国外资本，2015年鼓励通过上市融资、发行证券等资本运作方式吸纳社会资本[9]。(2)在税收方面，2010年起免征营利性私立医院营业税，2013年对营利性与非营利性医疗机构的建设分别减半、全免行政事业性收费，2015年又对营业税、房产税、城镇土地使用税分别设置3年内免征政策[10]。(3)在人才引进与学科建设上，我国在2009年开始探索多点执业模式并在2014年落地。对于私立医院在科研、职称评定、继续教育上均与公立医院一视同仁。(4)在公立医院管理改制上，2009年开始准入社会资本参与公立医院改制重组，2015年放开公立与私立医院合作，资源共享，并鼓励私立医院参与公立医疗机构管理[11]。
由上述产业政策的演进可见政府推动民营医疗发展的决心和迫切。然而国家层面的政策在各个地方层面的落地效果不平衡，比如在人才引进、职称评定、医师多点执业、床位设置等方面，部分地方政府在落地过程中实施不力，政策被吊在空中屡见不鲜。究其原因，这一系列文件的出台并不具有强制性，而地方政府与国家卫生计生委的目标并不一致，部分地方政府不断加大对公立医院建设投入[12]。在公立医院已然占据巨大市场和资源优势的情况下，仍不断追加投入必将使已经举步维艰的私立医院之路变得更加艰难。
3.2 商业保险仍在起步阶段，发展前景看好
私立医院的发展以及商业医疗保险的普及将有助于减小政府医保压力。在现阶段，自费仍是私立医院的主要支付方式，但随着不断的客户教育与消费者风险意识的提升，商业保险普及性与多样性都将得到提升，而商业保险的发展也将大幅度带动私立医院的繁荣。
商业保险的快速发展有两个系统性的有利条件：一是人口结构变化给现有医疗支付体系带来巨大压力。随着出生率不断下降，年轻人群在不断萎缩，老年人口快速增加，两方面因素必将导致医保的入不敷出，商业保险的介入只是时间问题[13]。第二，医保保障严重不足，医保资金的压力导致保障很难再提高。而随着民众的受教育程度增加以及风险意识提高，必会不满于现有保障，转而寻找其他途径弥补医疗保障的不足[14]。
虽然变革难度重重，但在两个系统性有利条件的支撑以及政府的扶植下，商业保险的发展将会由混乱逐渐转向有序，向不断变化升级的市场需求靠近。
4 客户议价能力
患者作为个体的议价能力始终较低。第一，医疗行为是每个生命个体的刚性需求，因此医疗行业不存在明显周期，需求持续增长。第二，医疗行业由于较高的技术壁垒和价格不透明性容易产生信息不对称。对于病症的诊断，检查、药品的选择患者缺乏话语权。基于这种技术壁垒的保护，医生有足够的能力和动力将医疗行为导向更符合医院利益的方向。
私立医院的客户议价能力随其诉求与消费动力的不同而变化。其客户群可简单划分为3类：自费患者、持有商业保险的患者以及商业保险公司。
4.1 自费患者无替代品选择，议价能力低
在公立医院绝对强势的市场现状下自费就诊私立医院的患者极有可能是在公立医院无法获得相应服务。资源的高度集中，需求和供给的不平衡导致公立医院长期超负荷运作。不少三甲医院的专家号已排到几个月后，专家在私立医院的多点执业为这些患者提供另一种选择，患者多花几百或几千就可以在私立医院立刻看到专科领域最好的专家。基于这些原因选择私立医院的患者几乎没有议价能力，因为他们没有其他选择。
4.2 商业保险患者无议价动力，对整体价格影响较小
持有商业医疗险的患者并不是医疗服务的直接支付方，在诊疗过程中追求的是治疗效果和服务质量，对价格并不敏感。因此这类患者不具有足够的议价动力，对价格影响力弱。在商业保险高度发达的美国，医疗费用过高已成为整个行业和学术界的主要课题。2016年美国医疗费用占全年GDP的18.7%，远超发达国家7.7%的平均值。费用过高的重要因素之一就是商业医疗险的患者议价动力不足。
4.3 商业保险公司未具备议价能力，未来将肩负制衡责任
商业保险公司由于其掌握着患者资源，尤其是大型商业保险公司，可引导患者的就诊机构，保险公司可说是私立医院最大的议价方。但目前国内商业保险自身处于发展初期，还不具备规模，不管是患者的体量和医疗数据库的完善性都不高。除去以服务外籍客户为主的私立医院外，大部分私立医院的商保客户比例不超过30%。因此商业保险公司目前的议价能力并不高，但随着商业保险市场的扩张和完善，议价能力将提升并对私立医院产生一定的制衡作用。
5 替代品威胁
5.1 公立特需全面优于私立医院，威胁有增无减
在影响私立医院行业发展的五力之中，替代品的威胁是致命的。这也是私立医院在近30年的发展下依然无法与公立医院抗衡的重要原因。公立医院长期占有人才、技术、价格、支付体系等多方面优势，在品牌认可度和社会信赖度上也远超于私立医院。私立医院“夹缝中求生存”，市场切入点基本上是公立医院的缺陷：因供需失衡所导致的过量需求；多样化、多层次医疗需求。在上述细分市场私立医院依然面对强大的对手——公立特需[15]。
公立特需保有了所有公立体制的优势，在消费环境和服务水平上也有所提高。价格上公立特需与私立医院在一个档次内也可使用商业保险，因此公立特需全面优于私立医院。虽然特需部门的发展始终受到公立医院公益性目标的限制，但随着医改的推进，特需的发展会发生转变，对于私立医院的威胁有增无减。
公立特需作为公立医院利润保障，剥离难度大，加大投入是大趋势。其一，药品零加成的推行压缩了公立医院近50%的利润来源，医院难以大幅上调服务价格在短期内补足缺口。而特需服务属于高价值、高现金流的模式，不受医保这一核心支付方影响，成为公立医院补足收入缺口的核心方案。其二，公私合营模式的放开为公立医院特需提供了另一种发展渠道[16]。与其让医生到外面多点执业为民营医疗机构创造收益，不如尽量将这些大牌医生留在院内，为自己医院多增加收入。这意味着医生未来的流动将趋弱。因此，公私合营模式的放开将对依赖名医资源的民营医院和医生集团形成很大的冲击。
总体而言，短期内私立医院尤其是依赖于公立体制内名医资源的私立医院将面临更严峻的市场挑战。而如何转换思路，真正扎实地去发展自身的特色，而非在相同的领域与公立医院竞争是私立医院发展的重要方向。
5.2 跨国医疗/旅游医疗对高端私立医院的竞争威胁加剧
在高端医疗领域，跨国医疗/旅游医疗也对私立医院构成一定程度上的威胁。2016年，国内跨境医疗市场规模为89亿人民币，有望在2020年增长至531亿。从市场需求的角度，跨境医疗主要涵盖精密体检、辅助生殖、医美抗衰、重症转诊等项目。提供跨境医疗服务的机构形式与规模也在过去几年内发生了快速蜕变和进步。从最早的零散中介机构演变至互联网跨境医疗平台，在整合医疗资源的广度、效率以及专业性上都有提升。资本市场的支持也对该行业的发展起到促进作用。
在严肃医疗领域，尤其是肿瘤与癌症的筛查、治疗方面，国际先进水平尤其是美国的医疗水平大大高于国内。以乳腺癌为例，美国的乳腺癌在早期诊断出的概率超过80%，早期治愈率高达98%，而中国早期诊断出的概率是20%，一旦查出，多数已转移。在接地气的整形美容、精密体检方面，跨境医疗对高端私立医院的影响更大[17]。全国医疗健康旅游产业经济研究报告显示，仅韩国承接的中国医疗旅游人数就达20万人次。
在应对跨境医疗的竞争时，高端医疗服务机构需同时兼顾短期与长期的发展策略。在短期内医疗水平无法与海外医院抗衡的情况下可考虑：(1)与海外医疗机构合作，形成远程会诊和转诊制度，将竞争关系转化为共赢关系。(2)明确市场定位，在相同的服务领域推出有价格优势的服务套餐，与跨境医疗服务产生梯度，避免在同一个细分市场产生直接竞争。长期上，私立医院要稳扎稳打，注重与海外优势资源的合作与学习，着重发展自身竞争力，提升品牌的建设和口碑的树立。
基于以上分析，目前影响私立医院市场的关键因素好坏参半：行业内竞争现状、互补行业/政策导向以及客户议价能力3个方面利好，巨大的市场潜力以及政府的支持将引导更多社会资本、海外资本进驻并将市场转向高技术壁垒、投资大、服务好的专科、大综合医院。值得注意的是，互补行业——商业保险将在发展前期给私立医院打入一剂强心针，而随着行业的成熟与竞争格局的明朗，商业保险巨头会成为私立医院价格和服务制定的最大制衡方。而对于私立医院行业不利的因素主要集中于替代品的威胁以及对医疗服务领域虎视眈眈的新进入者。多元化、服务好的医疗需求在近几年不断积累蓄力，但私立市场何时能真正井喷？如何引导消费者改变其消费惯性，对私立医院产生信任感仍是整个行业面对的主要问题。在急速变化的市场中，如何把握政策脉搏，找准合适的发展战略与细分市场定位；树立可信赖的品牌形象，开发有效的市场拓展模式；建立完善、可持续的人才战略是目前各大私立医院发展中最重要的课题。
