■ 姚可欣 赵 坤 焦光源
1 背景
医疗领域“优质护理”[1]概念的提出，对生活护理质量提出更高要求。作为补充性护理人员，护工很好地适应了当前医疗卫生行业的需求。如今，老年人寿命较以往更长，但家庭结构松散，容易被慢性病所困扰[2]。随着老龄化的不断加剧，医疗服务将迎来更大挑战。随着《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》的出台，护工行业迎来巨大的发展空间。但随着护工市场规模的不断扩大，一些行业问题与管理漏洞不断凸显，如护工市场供需不平衡、护工管理不规范等，均在一定程度上阻碍了护工行业的健康发展[3]。本研究就北京市护工行业的基本情况和规范性现况进行描述与分析，并提出解决对策与建议，为促进北京市护工行业的健康发展以及相关政策制定提供依据。
2 对象与方法
以医院为单位，采用立意抽样方法，选取分布在北京市不同区域的8所三甲医院的护工及各所医院护工管理者（共计8人）为调查对象。向护工发放纸质调查问卷84份，最终回收问卷84份，有效问卷82份，问卷有效率97.6%。使用Excel 2010进行数据录入，使用SPSS 16.0软件对调查数据进行统计分析。
调查最终收集的样本信息包括社会人口学信息、护工行业管理与规范性现况两部分。其中，社会人口学信息包括受访者性别、年龄、学历等内容，管理与规范性现况包括培训情况、工作状况、监督机制、制度标准、管理机制5个方面。
3 结果
3.1 社会人口学信息
在8所医院的样本中，护工平均年龄47岁；其中，男性28人，女性54人；从业时间最长的达16年，平均工作年限为6年；学历方面，小学及以下学历40人，初中学历36人，高中学历仅6人，初中及以下学历占92.7%；在入职途径方面，91.5%的护工通过他人、同乡介绍进入该行业。
3.2 护工工作信息
接受岗前培训的护工占总人数76.8%，但不同医院间差异较大；受培训的样本中，培训后具备考核环节的占88.9%；培训形式方面，以短期培训居多，占受培训样本的47.6%；培训频率方面，以不定期培训居多，占32.9%；管理方面，72.3%的护工表示受社会护工公司管理，6.0%的护工表示由医护人员直接管理，17.1%的护工由医院护工办管理；在工作分配方面，13.2%的护工按科室为标准进行分配，82.9%的护工以随机分配的方式进入目前岗位；日常监管机制方面，各医院间监督效果差距较大，有日常监管的护工占总样本的79.3%，有明确监督标准、规章制度的护工占总样本的67.1%。
3.3 北京市护工行业现况与问题
调查发现，北京市护工行业的规范性较差，目前存在诸多问题，主要分布于培训与专业性、行业标准与日常监督、管理运营机制、薪酬绩效与权益保障4个方面。
3.3.1 培训与专业性。（1）护工培训制度不完善。在与管理者的访谈中得知，目前护工人员整体呈现高年龄、低学历的特征，知识储备与技能水平有限，与医疗行业的高风险性、专业性、复杂性等特点产生矛盾。调查结果显示，有23.2%的护工未受任何形式职业培训；而在接受过培训的护工中，有69.3%的护工表示未曾接受过正式的系统专业培训。若以明确责任义务为培训效果衡量标准，样本整体责任明确率仅为69.5%，有30.0%以上的护工不清楚自己的工作范围；不同医院有较大差异。调查结果显示，最有效的培训方式为“系统专业培训”，该培训方式下总体责任明确率达80.0%；其次为“医护人员讲解”，责任义务明确率达到71.8%；而未受培训的护工，责任义务明确率仅为53.9%。培训频率方面，在每周1次的频率下培训效果最好，责任义务明确率达到100%；不定期培训与无培训模式下的责任明确率最低，均在63.0%上下。这也表明，不定期、非系统性培训无法达到预期效果，应进行定期、系统的正式专业培训。（2）护工专业性较低。医疗活动中不同科室往往存在不同的护理要求，因此为达到最佳护理效果，护工应在岗前接受分科室规范化培训。但调查结果显示，岗位分配中按科室技能匹配岗位的护工仅占13.4%，82.9%的护工岗位是通过随机抽取的方式分配的，未考虑不同科室特殊性的问题。这无疑增加了护理过程中的危险性。在法律意识方面，护工群体的法律意识总体较为薄弱，28.0%的护工不能清晰明确自己的责任与义务，对于自己从事工作内容的界限模糊。很多护工不了解护工不能从事护理技术性操作等规定，有19.5%的护工表示在岗期间曾实施过拔针头等医疗护理技术性操作。
3.3.2 行业标准与日常监管。随着我国老龄化的不断加剧，对护工的需求也在不断扩大，但目前对于护工行业的约束与规范缺位极大限制了护工行业的健康发展。确保患者的生命安全无疑是一切医疗活动的前提与首要目标，而实现诊疗安全的关键又在于是否具有明确、完善的规章制度与严格的监督机制[4]。考核制度方面，本调查中有20.7%的护工表示日常工作并没有任何监督考核措施。目前，北京市护工行业整体监管不足，缺乏统一标准和有效的监管机制。
3.3.3 管理运营机制。目前，护工直接管理者分别为护工公司经理或护工组长、病房护士、普通家政公司主管。现有护工管理体制多具扁平、单一的特征，存在管理宽度过大的问题。由此导致对末端护工管理效果的弱化，产生疏于监督、培训不足等问题。缺乏有效质量管理机制，仅存在行政管理系统，管理体系单一，不易控制。管理与运营机制中的问题主要存在于岗位设定与分配机制、信息沟通机制与选择机制3方面：（1）岗位设定与分配机制不合理。在纵向岗位层级设定层面，多数护工表示没有职业能力划分标准与评级体系，个别护工表示仅在行政体系中存在护工主管一职，无法区分护理技能水平。横向工作分配层面，82.9%的护工服务对象划分方式为随机划分，分配服务对象无相应标准，仅13.4%的护工岗位分配会考虑到不同科室标准与特殊要求（表1）。缺乏科学的工作分配体系势必会降低护工管理规范性与专业性，导致医疗行为中危险系数升高。（2）信息交流不足。信息交流问题存在于医工交流与护工反馈机制两大方面。首先是医工交流匮乏，疏于合作。该现象以社会化经营护工公司为甚。调查中发现，科室医护与护工之间分属两套独立体系，虽同为患者服务，但工作中交流甚少。调查结果显示，受病房护士监督的护工仅占9.8%，直接受病房护士管理的护工仅占6.1%（表1）。护工信息反馈方面，目前护工公司内部信息交流机制不完善，护工在工作中往往处于信息传输末端，仅承担执行的角色，缺少信息反馈渠道，不利于护工及时反馈护理对象的意见。这种沟通机制在一定程度上减少了护工机构一部分获取信息的直接来源，削弱了学习能力与发展能力。（3）选择机制不完善。在护工与患者的双向选择机制中，当前护工市场中存在较严重的信息不对称现象。患者在雇佣护工过程中往往对护工的信息知之甚少，且护工技能方面无评级机制，缺乏选择空间，因此目前患者往往被强制指定护工。目前，护工队伍面临较大的人力资源短缺问题，护工市场资源出现供需失衡；同时，信息不对称的特点促使该行业供方主导，不利于行业健康发展。
3.3.4 薪酬激励与权益保障。（1）薪酬绩效成效有限。护工公司目前具备基本的奖惩措施，但其奖惩制度还十分简陋模糊，多数为处罚性规定，缺少奖励性规定。调查显示，目前北京市患者雇佣护工的日均价格在160元左右，护工公司将从中收取约30元管理费。同时，目前多数护工公司无恰当的护工水平评定机制，薪资标准单一，无法区分护工操作水平高低，不利于激励护工发挥主动性。以护工从业年限为划分标准，对调查所得薪资数据的秩和检验显示，不同工作年限护工的薪资水平并无统计学差异。（2）权益保障不足。除经济薪酬因素外，护工权益保障缺失也是目前护工离职率持续居高的原因之一。护理工作平凡、琐碎，本身职业满足感和成就感低，主观上容易形成身心疲劳[5]。工作强度过大、排班不合理、薪酬与付出不成正比等是造成目前护工离职率较高的主要原因。由于护工工作的特殊性，其常处在被动位置，缺乏有效沟通机制，故在调查中护工常表现出消极情绪和不同程度的职业倦怠。
4 讨论
4.1 单一筹资模式不利于行业发展
随着我国老龄化程度的不断加剧，护工作为辅助护理人员可以在一定程度上缓解护理人员短缺的压力。目前，我国护工费用全部由患者个人负担，对患者造成了较大经济负担。自费方式下，价格对于护工市场影响的敏感度提高。需方对护工价格的敏感促使护工管理方进一步压缩成本，缩短护工培训周期，并由此导致目前护工行业规范性不足的现状，出现压缩成本-降低质量的恶性循环。因此，护工费用支付方式改革是目前促进护工行业发展的要点所在。国外较成熟的护工费用支付模式将护工费用纳入医保支付范围，既大大降低了患者负担，也有利于政府对于护工行业的监督。
表1 护工直接管理者分布情况
4.2 政府需加强行业引导与监管
由于医疗行业中天然的信息不对称性，依靠市场机制常常会出现市场失灵的情况，继而会对医疗质量造成影响，因此政府宏观调控在医疗服务市场中的作用尤为重要。同样，为保证护工服务质量，政府必须制定严格的行业标准与监管体系，将护工市场主体营销战略引导至更多地注重顾客、方便、沟通3方面，通过建立监管体系、准入标准等，为护工行业营造健康发展环境，引导市场正常运行。
4.3 培训不足导致市场出现供需矛盾
在调查的8所三甲医院中，护工普遍为中年进城的外来务工人员，受教育程度较低，知识储备与技能水平有限。但在医疗活动中，即使基础生活护理也需具备一定医学知识、法律权责意识。由此可见，目前护工现况与医疗行业的高风险性、专业性、复杂性等特点与要求产生矛盾，供给与需求间无法达到契合状态，限制行业进一步发展。因此，亟需加强护工的岗前培训，以提升护工护理专业性及行业规范性，满足北京市目前对专业、熟练、健康、可靠的职业护工的需求。
4.4 应积极探索多方协作的新型运营模式
由利益相关者分析可知，护工行业牵涉众多利益方，因此其发展需要多方协同。而目前护工行业主体运营以小型社会化经营公司与医院“三产”两种模式为主，管理运营模式单一、分散，缺乏多方协同，未形成完善的利益分配机制、长效动力机制以及稳定的上下游产业链结构。面对日益扩大的市场空间，目前的小规模护工公司独自承担了护工培训、分配、筹资等全部环节，运营成本较高，其“小作坊”式的运营模式已无法满足日益扩增的市场需求，因此出现了如今护工职业素质较低、行业规范化程度不足、供需矛盾等问题。
5 对策与建议
改变护工行业目前的无序状态、规范护工的专业化培训和管理，需要从行业外部环境与内部管理两个方面综合改进。外部措施包括建立护工行业准入机制、健全行业监管机制两大方面，内部改革涉及完善护工培训体系、改善护工管理模式两大方面。
5.1 外部政策建议
5.1.1 建立护工准入机制。完善准入机制是从源头对护工行业规范性的控制，包括护工人员准入与公司准入两部分。首先，应针对护工人员严格技能考核，设定统一、明确的标准，并实行执业注册制，逐步将护工职业化，降低护工行业人员的流动性；其次，政府应着重完善公司审核机制，保证护工公司具备对护工的基本权益保障能力、质量保证能力和公司运营能力。
5.1.2 健全监管机制与政策。宏观方面，面对护工行业目前制度标准不一、监管乏力的现况，应制定并完善护工行业相关政策法律，对护工的准入标准、权利义务、权益保障、薪酬制度等方面进行规定，为护工行业的顺利发展提供可靠保障；完善制度的同时，应完善执法监督体系，将护工纳入卫生监督体系的监管范围中，并将护工管理责任明确化，解决当前多部门交叉管理的现状；另外，在社会层面可引导建立护工行业协会，结合护工工作特点，制定行业标准、准则，进一步规范护工行业，促进该行业健康发展。
5.2 内部对策建议
5.2.1 完善护工培训体系。合格的护工培训应结合工作范围，涵盖伦理素质、法律知识、权责意识、医疗技术、医疗常识、患者沟通等方面综合内容；除统一内容外，还应针对不同科室进行分科室操作规范化培训，培训结束后实行考核，严格准入。纵向方面，应依照不同护工的护理技能水平，设置不同业务能力进阶培训课程，使护工培训体系立体化、系统化，推进护工行业的进一步职业化与正式化，提升护工的专业性与规范性，吸引优质人才进入行业，更好地适应行业发展趋势。
5.2.2 改善护工管理体制。目前，护工公司的管理体制仍不完善，缺乏高效的管理模式。针对护工管理中在医工对接、信息交流机制、护工市场机制、护工岗位设定、人力资源与薪酬绩效管理方面的问题提出如下建议：（1）医政分开。实行医疗管理与行政管理双线管理制度，统筹护理技术与工作安排。（2）医工结合。加强医护人员与护工间的分工协作，使诊疗工作效率最大化。（3）健全信息传递机制。建立护工管理系统内畅通信息传递反馈机制，提高管理效率；建立患者反馈机制，及时发现问题，提升服务质量，提升服务反应性；建立与医院间的沟通机制，保证监管效果。（4）完善市场机制。建立健全护工信息公开机制，实现工患双方双向选择，促进行业资源合理配置，进一步增强市场化程度。（5）分级设岗。建立护工分级考核体系，将护工职业进一步事业化，规划相应事业发展路径。业务层面，依照医疗科室特点将护工岗位分类管理，科学设岗；行政层面，建立合理护工管理宽度与管理层级，提升管理效率与效果。（6）完善绩效制度。加强护工工作监管，明确相关标准，完善工作记录，从患者反馈、医护反馈以及护理实际效果3方面综合考量，实行公开透明的绩效薪酬制，并设定激励标准，促进护工提升工作质量。（7）加强质量控制。明确护工工作标准与行为规范，加强院方合作，将护工监管纳入医院质量管理体系，将监管工作分散至科室，实行科室专业化监督。
