■ 李妍君 鲁晓慧 魏 来
2017年《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》出台以后，多种形式医联体在各地大力组建与发展，不同程度取得了合作成效。方鹏骞[1]对医联体联动模式在核心医院改革前后的综合效益研究发现，实施紧密型医联体改革的核心医院效益高于半紧密型模式，紧密型医联体对提高医院效益的帮助最大。袁莎莎等[2]对典型地区纵向医疗机构协作机制的比较分析发现，以托管为核心的整合措施在治理结构维度，尤其是领导方式、支持创新和连通性等指标的协作更为紧密，在相互熟悉指标方面的协作更为顺畅，不同地域或者决策层对业务规范维度的协作影响差异明显。崔洋海等[3]也发现紧密型医联体更能有效合理地分配医疗资源。然而，文献梳理发现，基于基层卫生管理人员的认知视角从多角度合作关系特征比较医联体实施效果差异的研究并不多见，也较少从资源互补、目标兼容、文化融合、运营协调等更深、更全面的综合效果维度进行比较分析，降低了其研究结论的推广价值。基层卫生管理人员作为医联体建设的重要参与者之一，不仅能够直接并较为客观地判断县乡医联体合作的成效，而且能从更加全面的视角把握不同合作特征下的综合合作效果，其对医联体合作效果的评价能对医联体的建设与发展起到重要的检视作用，也为进一步强化医联体内部协作提供更多真实、准确、全面的参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以贵州省2018年基层医疗卫生管理人员培训班1～3期来自全省48个县(区)的乡镇(社区)基层卫生管理人员为研究对象，以乡镇卫生院院长及副职、社区卫生服务中心主任及副职为主。问卷以无记名自填方式分3次进行，调查员事先向基层卫生管理人员说明调查目的与填写注意事项，特别强调其认知判断需以实事求是为依据。统一现场发放与回收，并当场对回收问卷作内容检查，确保问卷填写质量。本次调查共发放问卷541份，回收问卷541份，其中有效问卷535份，有效率为99%。
1.2 研究方法
参照国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发的《医疗联合体综合效果考核工作方案(试行)》、《贵州省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》等相关文件，结合文献研究，拟定调查问卷。调查内容：①基本情况，包括年龄、职位、职称、所在单位参与医联体建设概况等；②重点对医联体建设中资源互补、目标兼容、文化融合、运营协调合作效果采用Likert 5级量化评分，“很不符合”计1分，“不符合”计2分，“一般”计3分，“符合”计4分，“很符合”计5分。附有开放式问题，就合作效果或合作障碍等因素，要求被调查者写出自己的看法和意见，以更深入全面了解影响县乡医联体合作效果的症结所在。同时对各题项做信效度分析，克隆巴赫系数在0.72～0.94，信度良好；因子载荷为0.85～0.97，平均方差萃取量在0.8～0.9，表明量表的结构效度较好。
1.3 统计学方法
调查数据采用SPSS 17.0进行统计分析，计数资料采用人数及构成比表示，计量资料采用描述性统计、独立样本t检验、单因素方差分析等方法，显着性水平取α=0.05（双侧）。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
调查对象中，平均年龄39.02±7.01岁；职位以院领导者为主，占91.4%；职称以初级者为主，占70.8%；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）与县级医院有过合作经历的占56.8%，与县级医院正在合作的占67.4%，其中合作年限为1年之内和1年为主，分别占20.4%和24.9%；合作方式以协议式和扶贫式为主，分别占29.7%和20.2%；合作关系以松散型最多，占42.2%(表1)。
表1 被调查者及其单位参与医联体建设基本情况
2.2 有无合作经历的效果各维度差异比较
在问卷中，“合作经历”对应的题项为“贵单位与县级医院之前是否有过合作经历”。研究结果显示，在资源互补度、目标兼容度、文化融合度与运营协调度4个维度的总得分或各分项得分上，有过合作经历的机构均高于无合作经历的机构，但两者差异无统计学意义（P＞0.05)。
2.3 不同合作关系的效果各维度差异比较
在问卷中，“合作关系”对应的题项为“贵单位与县级医院的合作关系紧密度”。表2显示，4个维度上均显示紧密型合作关系得分最高，高于半紧密型，而半紧密型又高于松散型，且不同合作关系下的合作效果得分差异具有显着性（P＜0.05)。
表2 不同合作关系的县乡医联体合作效果得分情况
2.4 不同合作方式的效果各维度差异比较
在问卷中，“合作方式”对应的题项为“贵单位与合作单位的具体合作方式”。表3显示，在资源互补度、目标兼容度、文化融合度上，不同合作方式下的得分差异具有显着性（P＜0.05)，但在运营协调度上的得分差异则不具有显着性（P>0.05)。其中，托管式在各维度上的得分最高，其次为领办式，其他形式得分最低。
表3 不同合作方式的县乡医联体合作效果得分情况
2.5 不同合作时间的效果各维度差异比较
在问卷中，“合作时间”对应的题项为“贵单位与合作单位的本次合作时间长度”。表4显示，在资源互补度、运营协调度上不同合作时间的效果得分差异具有显着性（P＜0.05)，但在目标兼容度、文化融合度上的得分差异不具有显着性（P>0.05)。其中，3年以上的效果各维度得分最高，3年的效果各维度得分最低。
表4 不同合作时间的县乡医联体合作效果得分情况
3 讨论
3.1 有无合作经历对县乡医联体合作效果差异不显着，推进医联体模式需要实质性举措
研究结果表明，有合作经历的医联体合作效果得分均高于无合作经历的医联体，但二者差异并无统计学意义。可能的原因：早期各级医疗机构间寻求的合作联盟是非常单一和不规范的合作，如技术协作或对口支援，甚至是政府“拉郎配”的结果。合作多数比较松散，这种“形式上的整合”使得医联体内的分工协作机制缺乏约束与管理，往往“联体不联心”，县级医院的动机更多在于虹吸病人，“跑马圈地”和“重复摊饼”，而非“资源下沉”。从实际情况看，贵州省从2014年开始推行医联体，2017年才逐步推行医共体。虽然在纵向医疗机构合作方面迈出了整合步伐，但前期由于各合作单位之间没有建立良好的实质性合作关系，导致医联体内整合效果较差，整个医疗服务体系呈现出“貌合神离”的景象，难以脱“虚”向“实”，功能甚至趋同性打造，很难进行实质性的技术合作，更谈不上对临床诊疗文化的一致认同，也无法达成一致的发展目标。如提高基层机构的服务能力、建立医联体内部人才柔性流动机制以及落实以患者为中心的连续性服务目标，实现医联体内的运营协调更是困难重重。此外，各辖区政府部门对人财物的多头管理也是医联体难以实现协同的一道鸿沟，且缺乏对利益的分配与调整机制，合作主体间总是因“被束缚手脚”导致合作不深入。有管理者就合作的障碍因素在开放式问题中提到均衡利益关系是根源所在。为此，推进目前医联体建设和发展，需要政府加强顶层设计，采取政府主导与市场补充相结合。政府适度“简政放权”，加强监管及宏观调控，以制度形式明确医联体的组织架构、合作方式、功能定位及系列配套措施，注重充分发挥市场的调节干预作用，给予医联体更多自主管理权，鼓励县乡医联体成员单位间的合作内容与形式向纵深拓展。突破合作常规，建立正向激励和利益分配机制，加强对医联体的统一监督与绩效考核。以对医联体进行整体性治理，最终使合作经历成为奠定双方深入联动的坚实基础，成为提高医联体合作效果的有利因素。
3.2 不断优化紧密型合作关系，全面提升县乡医联体的合作效果
研究结果表明，不同合作关系类型的合作效果得分差异显着，紧密型医联体最有助于提高合作效果，其次是半紧密型，最后为松散型。两两比较发现，紧密型与松散型在各维度及其分项上的得分差异均具有统计学意义；除在目标兼容度分项“目标均可实现”、在文化融合度分项“文化认同趋于一致”上得分差异不具有统计学意义外，紧密型与半紧密型的其他维度及其分项得分差异均有统计学意义。这一结论与有关学者的研究一致[4]。紧密型医联体统一调配医联体内的人、财、物，使经济利益一体化，这种将利益与责任捆绑的做法能够有效提高医务人员的积极性，推动优质医疗资源下沉，增加成员单位间的协同服务质量，使得成员单位间充分发挥各自优势。本着互惠共赢的目的开展资源整合和共享，促成机构间较高的协作配合度与相互依赖，逐渐达成一致的合作目标共识，从而使医联体间的合作效果得以有效提升。半紧密型医联体不以产权为纽带，通过核心医院对成员单位的托管实现人事、经营权统一决策。通常核心医院下派管理团队与业务骨干开展帮扶，在医联体内实行医疗资源、技术指导、运营管理的上下贯通，能够较好地突显医联体的建设成效[5]。松散型医联体合作局限于技术支持、业务协作和双向转诊，并不触及利益分配的根源性问题，整合程度很低，不论是资源整合度还是管理机制，均不如紧密型医联体深入和有效。而且，由于没有共同利益诉求，激励约束机制又相对欠缺，导致合作关系最不稳定[6]。因此，为促成松散型医联体向紧密型医联体转变，有必要渐进式地将单位原有管理权委托至核心医院，打破管理体制的分割，推动资源互补性整合与共享，并通过医保打包付费等方式，促进医联体人员调配考核、财务、设备、药品、业务方面形成统一管理的联盟，逐渐培养县乡医联体伙伴关系，明确纵向连续性服务供给中各机构的职责、流程和规范，逐渐形成协同任务中的相互依赖和互相配合，在相互信任中凝聚以患者为中心的一致性服务目标[7]。同时随着医联体的推进，要加强医联体文化整合，如归属感、认同度等的培养，并将合作目标的实现纳入绩效考核内容，以真正促成医联体内各级医疗机构间的关系发展走向紧密和利益交互。
3.3 因地制宜推行不同合作方式，促进不同的合作效果目标显现
研究结果表明，不同合作方式在合作效果3个维度上得分差异均较大，但在运营协调度得分差异上无显着性。两两比较发现：在资源互补上，托管式与协议式、扶贫式、合并式、其他形式的得分差异均存在统计学意义，但与半托管式、领办式得分差异不具有统计学意义；在目标兼容度上，托管式与半托管式、协议式、扶贫式、合并式及其他形式得分均存在统计学差异，但与领办式得分差异不具有统计学意义；在文化融合度上，托管式与协议式、扶贫式、其他形式得分差异均存在统计学意义，但与半托管式、领办式、合并式得分差异不具有统计学意义。
协议式与扶贫式是现有医联体最主要的合作方式，但协议式与扶贫式的合作效果得分仅仅处于7类合作方式的中位水平，而实行托管式、半托管式与领办式的医联体个数虽然不多，却具有较高的效果得分。可能的原因：第一，协议式与扶贫式的医联体依照契约协议内容履行各自的义务和实施技术业务工作的相互支持，其合作形式简便易行，但其整合程度不深入，关系不紧密，故在合作效果上难以获得较高评价。第二，托管式、半托管式是指将各乡镇卫生院和社区卫生服务中心的行政、人事调配权与经营决策权等委托给二、三级医疗机构管理[8]，有利于双方从浅触式的合作走向深度发展。这与相关学者[9-10]的研究观点一致。托管后的大小医院结成密切联系、优势互补的利益共同体，有助于推进分级诊疗，同样在提升区域内的资源利用率上效果突出。第三，领办式是由一所大型医院在不改变各自机构性质的前提下经营管理县域内的基层医院，也比较有利于医疗资源的合理配置，促成合作效果的提高，故在效果得分上仅次于托管式。第四，合并式则是一种通过兼并、购买社区卫生服务中心来实现医疗联合体内部所有权和管理权高度统一的一种形式[8]，虽然形式较为理想，但可能因发展不成熟，稳定性不足，其合作效果得分并不理想。最后，其他形式的医联体可能仅有一些零散、不规范的交流与往来，故合作效果得分最低。此外，不同合作方式的合作效果得分在运营协调度上无统计学差异，可能受合作关系紧密度与合作时间等的影响。为此，为促成现以协议式为主的医联体合作方式转变为以托管式或领办式为主的合作方式，必须强化政府主导作用，从触及医联体内部一体化的管理体制改革入手，建立充分发挥牵头医院带动作用的长效发展机制，完善相关配套措施，加强成员单位之间的业务联动，从资金分配、资源互动、技术支持到组织管理、信息互通和系统治理，全方位为合作医院做出科学的规划指导，谋求共同发展的最优途径。
3.4 促进合作时间的持久性，促成医联体稳定发展
研究结果表明，现有医联体合作时间普遍较短，合作时间的效果差异主要体现在合作双方资源的互给与运行的协调上。两两比较表明，在资源互补性上，合作3年以上与合作1年及3年的得分差异有统计学意义；在运营协调性上，合作3年以上与合作3年(含3年)以下得分差异均有统计学差异。可能的原因：合作时间短，则医联体本身发展不够成熟，合作双方需要不断尝试与探索，经历相当一段时间的“磨合”来实现资源互补与运营的协调；合作时间越长，则医联体发展越成熟，合作双方能够越快地利用资源促进相互的配合，从而提高合作效果。研究结果还显示，合作时间在目标兼容与文化整合上无统计学差异。原因可能有：实现合作目标的凝聚并非一日之功，达成文化认同更需时间的积淀。在分级诊疗的初级阶段，双方实施整合的力度与深度不足，难以真正实现文化理念的融合与发展目标的高度统一。此外，合作时间越长并不持续呈现更高的合作效果得分，可能在某种程度上说明目前的一些县乡医联体合作存在梗阻或瓶颈制约，稳定性不高，这可能与合作方式、合作关系、是否真正开展了实质性合作等因素有关。在开放式问答部分，有管理者谈到缺乏促成上下联动的实质性举措证实了这一点。因此，建议医联体内部制定长期发展规划以促成资源的全面整合，在相互协调中逐渐提升合作深度，促进资源互补、目标兼容、文化认同与运营协调效果之间的共振和相互支撑，最终实现医联体整体合作效果的持续改进与提高。
