■ 吴利纳 马新翠 马秀华
随着医药卫生体制改革的不断深入和“大健康、大卫生”卫生服务体系格局的不断推进，医联体发挥的作用越来越大。2019年5月，国家卫生健康委印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，要求进一步健全维护公益性、调动积极性和保障可持续的运行机制。北京市十五届人大常委会第十四次会议提出，2019年第3季度北京启动紧密型医联体建设试点，研究制定紧密型医联体建设指导意见和考核评价办法[1]。医联体建设的核心在于三级综合医院，关键在于医务人员的支持和配合。北京市大兴区人民医院自2014年12月起开始探索托管模式下的紧密型医联体建设，取得一定实效。本研究对医联体建设过程中参与职工的感受进行调查，为医联体的健康可持续发展提供数据支持和政策参考。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
研究对象包括核心院区直接参与医联体建设工作的职工（医疗和行政管理人员），以及被托管的2所卫生院的全部职工（分别为180人和110人）。
1.2 研究方法
1.2.1 问卷调查。根据研究目标，查阅相关政策文献，自行设计调查问卷。问卷包括基本情况、满意度及需求3大项，共计30条内容。邀请统计学专家、管理专家共同对问卷进行信效度检验；同时，开展20份问卷的预调查，以保证问卷的内容效度。此次调研共发放问卷491份，其中核心医院201份，被托管医院分别为180份和110份。收回有效问卷481份，其中核心医院201份、被托管医院分别为173份和107份。
1.2.2 统计学方法。通过Epidata软件进行数据录入，采用双核对的方式确保数据准确性。采用SPSS 18.0对数据进行整理和分析。采用描述性指标统计方法对问卷指标进行描述，采用秩和检验方法进行满意度评价分析，α＝0.05。
2 结果与分析
2.1 调查对象基本情况
此次调研481份有效问卷中，以女性为主，为304人，占比63.2%；年龄集中在31～50岁，占比为71.5%；学历集中在本科及大专，占比为73.8%；职称集中在中级及初级，占比67.6%，其中被托管医院职称中级及以下人员占比为75.1%；专业职系以医疗为主，占45.1%。调查对象对于医院开展的托管模式下紧密型医联体的知晓度为96.9%。
2.2 医联体整体满意度情况
采用李克特5级评分量表调查满意度情况，将“非常不满意”赋值1分，“比较不满意”赋值2分，“一般”赋值3分，“比较满意”赋值4分，“非常不满意”赋值5分。结果显示，调查对象对医院托管工作总评价均值为4.014分，满意度较高。
以不同医院、性别、年龄、学历、职称、专业职系、所在岗位为自变量，以对托管工作的总体评价为因变量进行logistics多元回归分析后得出结论，仅不同医院及专业职系对托管工作总体评价的差异有统计学意义（表1）。
表1 托管工作总体评价影响因素的多元logistic回归分析
对“不同医院”这一因素进行深入分析，核心医院选择“非常满意”和“比较满意”者占59.4%；被托管医院A选择“非常满意”和“比较满意”者占比为63.2%；被托管医院B选择“非常满意”和“比较满意”者占比为81.5%。这与托管过程中所承担的工作任务及托管时长不同有关。
对“专业职系”这一因素进行深入分析，选择“非常满意”和“比较满意”的医疗人员为58.9%，护理人员为81.1%，医技人员为70.5%，管理人员为78.9%。可见，护理及管理专业人员满意度明显高于医疗与医技专业。
2.3 医联体内各项工作满意度情况
对被托管医院开展医联体内具体工作的满意度调查结果显示，各项工作满意度均值均在3.87分以上，满意度较高（表2）。
表2 被托管医院职工对医联体建设各项工作满意度情况
对核心医院开展医联体内具体工作的满意度调查结果显示，各项工作满意度评分均在3.6分以上，满意度较高，但各项均值均略低于被托管医院（表3）。
表3 核心医院职工对医联体建设各项工作满意度情况
2.4 调查对象对医联体建设前后环境满意度对比分析情况
对被托管医院职工开展托管前后环境满意度调查结果显示，托管前和托管后选择“非常满意”或“比较满意”的分别占63.3%和74.6%，P＜0.05，差异有统计学意义（表4）。
表4 被托管医院职工对医联体建设前后环境满意度对比分析
对托管后环境满意度与职工性别、年龄、学历、专业、岗位等进行对比分析发现，仅专业职系维度差异有统计学意义。不同专业人员对托管后环境满意度情况见表5。
表5 不同专业人员对托管后环境满意度对比分析（n／%）
2.5 被托管医院职工对绩效、待遇和进修满意度情况
对被托管医院职工开展的待遇及绩效满意度情况调查结果显示，对目前待遇、绩效分配和进修机会满意度均值分别为3.46、3.52和3.84分(表6)。
表6 被托管医院对待遇、绩效分配和进修机会满意度（n／%）
3 讨论
3.1 托管模式下紧密型医联体建设模式取得实效
本次调查数据显示，相关部门和医务人员对医联体建设总体评价和各项具体工作的评价得分均在3.7分以上，且托管的时间越长，满意度越高，各项工作推进程度越高。研究显示，既保留相关医院的相对独立性又实现不同机构间的有效合作，是北京地区较为适合的医联体建设模式[2]。医院在紧密型医联体建设过程中根据基层医院所处的社会经济环境、区域居民特点，有侧重点地开展学科建设；结合被托管医院A地处新机场周边和医师技术业务相对成熟的情况，对其强化二级助产机构建设、中医馆建设和综合病房建设；对被托管医院B辐射范围明显扩大等特点，强化其慢病管理指导及科普宣传，提高知名度和影响度的同时，推进康复病房及急诊建设，工作推进有效，职工满意度较高。但目前医联体工作辐射范围仅到卫生院，未延伸到卫生院下设的社区卫生服务中心（站），因此社区工作人员满意度相对偏低。需要进一步延伸医联体建设职能，延伸至社区卫生服务中心（站）或村卫生室，从“健康守门人”开始，建立适应全生命周期的健康服务体系。
3.2 管理与文化相融合利于托管模式下医联体的深入推进
满意度调查结果显示，管理与其他专业的人员对医联体工作满意度总体评价和各项具体工作评价均高于其他专业，这与医院长期派驻管理专家，系统推进管理融合、干部队伍建设、党团共建文化融合等工作有关。医联体建设，除业务方面促进技术提升和流程优化之外，更多的是在被托管医院人员的思维方式、工作模式和行为习惯方面的融合。2018年，核心医院以现代医院管理制度体系为引领，建立核心院区与被托管医院职能后勤部门的一对一密切联系机制，在基层医疗机构开展全院人员参与的规章制度、工作流程、应急预案等制度体系建设，以及宣传与培训、执行与落实等，使被托管医院全员知晓、全员参与，业务有规范、质控有标准、管理有规矩，使基层医务人员的规范意识、质量意识和管理能力等综合素质有不同程度的提高。同时，推进人事招聘、设备招标一体化、安保后勤一站式、医保绩效信息统筹管理前的调研与测算等工作，积极推进专家及学科资源的共享与多赢，带动被托管医院提升与发展。
3.3 医联体内医务人员主动性和积极性有待进一步增强
本次调研显示，分别有18.6%和16.1%的人对目前待遇和绩效方案“比较不满意”和“非常不满意”，且核心医院对医联体各项工作满意度评分均低于被托管医院。主要原因是在推进医联体建设进程中核心医院作为主导单位，以付出为主。特别是医务人员在完成院内工作外还需承担相应的医联体建设任务，一定程度上影响对工作进展或开展情况的满意度。无论是核心医院还是被托管医院，医务人员主动性和积极性均有待进一步提高。
4 建议
4.1 发挥政府主导作用，做好顶层设计
国内知名的医联体成功案例中，政府部门都发挥了主导作用，在专家资源下沉特殊补贴、区域医保支付方式等方面予以了宏观设计[3]。因此，推进医联体建设需要发挥政府的主导作用。首先，在区域卫生资源规划的基础上，建立适合本区域特点的医保定价及支付政策、财政特殊补偿和绩效考核指标体系等配套政策，以更好地体现医务人员的劳动价值和技术价值，促进医务人员双向转诊的积极性。其次，依据医联体医疗机构的功能定位和实际诊疗水平，充分考虑地区疾病谱和健康需求[4]，指导制定医联体内部双向转诊标准，畅通双向转诊渠道，完善双向转诊考核指标，为实现分级诊疗目标提供政策支持，使各项工作更具有可操作性。
4.2 健全内部运行机制，推进医联体长效运行
医联体的可持续发展关键在核心医院，特别是核心医院医务人员到基层开展工作的积极性和作用的发挥，对医联体建设效果尤为重要。首先，应建立适应区域特点的医联体可持续发展内部运行机制，探索核心医院专家下沉基层的激励机制。其次，充分发挥医联体平台优势，建立人力资源“上下联动”的工作和培训机制，促进医联体内部人力资源统筹使用，为职工提供更多的晋升晋级、提拔任用、职业培训等多路径发展机会，让职工工作有希望、有盼头、有动力。再次，要从医务人员切身利益出发，完善医联体内部薪酬激励与考核制度，建立适合医联体特点的双重绩效激励和考核指标体系，结合医联体工作重点和发展方向动态调整指标权重[5]，并与职工的评优评先、晋升晋级相关联，发挥绩效激励与考核的指挥棒和约束作用。
4.3 强化文化引领，增强职工参与医联体建设的内在积极性
文化在医院建设和发展中发挥着引领作用，对凝聚职工向心力、提升归属感均具有积极作用，因此要重视并推动医联体文化建设。首先，进一步强化管理融合，从制度体系建设、党团活动共建、文化元素融合等方面，加强医联体内部“大家庭”观念，激发医务人员的责任感和荣誉感。其次，加强政策宣传与引导，统筹推进医联体内部管理干部队伍和专业技术队伍建设，鼓励基层医疗机构师资队伍与科研队伍建设，多渠道、多平台为职工提供发展路径，使医联体培养人才、留住人才，并发挥医务人员政策宣传、解读和执行的作用，分流引导患者就医，促进分级诊疗。再次，根据实际需要组建一支由核心医院和基层医疗机构慢病管理专家组成的科普宣讲团，指导基层慢病管理的同时，定期到基层医疗机构所辖社区开展科普讲座和义诊宣传，引导患者有序就医，进一步实现预防在家庭、首诊在基层、大病不出区的目标。
