基于德尔菲法的日间手术评价指标初探

■ 王 莹 孙 辉

有研究表明，日间手术目前已发展成为部分发达国家的主要手术模式，占到择期手术的80%以上[1-3]。日间手术与传统住院手术相比是管理模式的优化创新[4]，其最大特点是患者手术治疗至出院缩短至1个工作日。日间手术由于能够有效整合医疗资源、提高医疗服务效率、缓解医疗供需矛盾而迅速得到发展，但同时也面临更严峻的医疗质量安全挑战。美国医院评审联合委员会发布的错误手术警讯事件分析报告显示，58%的案例发生在医院门诊日间手术室或非医院的移动手术间[5]。由此可见，日间手术成为错误手术差错发生的一个高危领域，建立日间手术质量与安全评价指标体系迫在眉睫。

德尔菲(Delphi)法又名专家咨询调查法，具有有效、直观的特点，近年来被广泛用于医疗卫生领域中评价指标的筛选，已经成为了一种成熟、公认的指标筛选方法[6]。本研究以Avedis Donabedian[7]的结构-过程-结果（SPO）质量管理三层级理论为基础，采用Delphi专家咨询法，通过构建基于质量与安全的日间手术评价指标体系，为日间手术的实施与推广提供客观工具。

1 资料与方法

1.1 成立评价小组

本课题研究小组共6名成员，主要负责前期专家的遴选和问卷内容的编写，并对专家的意见进行统计分析，形成最终的指标体系。

1.2 备选指标确定

2015年，国家卫生计生委在《进一步改善医疗服务行动计划》中指出，医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间；之后，又分别在2016年和2017年发布了《日间手术管理规范（征求意见稿）》和《“十三五”全国健康促进与教育工作规划》，均明确提出要积极推行日间手术，对探索日间手术的管理体系和临床诊疗流程，加强日间手术质量与安全管理提出了明确的要求；2018年，《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》中又一次提出推进日间手术和日间医疗服务，不断提升医疗资源利用效率的目标。因此，本研究对于日间手术评价指标的备选以“医疗质量与安全”相关指标为核心。

1.3 遴选专家

根据研究目的，本研究选择对日间手术管理体系和运行流程较为熟悉，具有相关医疗机构工作经验的专家。具体选择标准：所在医院已开展日间手术，从事医院及医疗机构相关专业工作，并且在所从事领域工作5年以上；具有中级以上职称；自愿参加本项目，并能够按要求完成三轮咨询。

1.4 问卷的设计内容

问卷设计内容：为使构建的评价指标体系能兼顾医疗服务供需双方，医院内部、外部结合评价，从SPO理论中的“结构、过程、结果”3个维度，构建日间手术质量与安全管理的三维立方指标。其中，结构维度（S）主要包括国家相关政策、法律、法规等外部环境指标和医院基础设施、人员等内部环境等指标；过程维度（P）主要包括医患双方在术前、术中和术后各环节的指标；结果维度（O）主要包括医患双方满意度、随访效率等指标。

1.5 指标筛选原则

1.5.1 兼顾定性和定量指标。定量指标能够客观、准确地对医院医疗质量和水平做出直观的评价[8]，但是对于一些难以转化为定量指标的定性衡量指标，如患者满意度等指标，也应考虑其中，形成以定量指标为主、定性指标为辅的指标体系。

1.5.2 现状和发展指标共重。不论是医院、诊疗模式还是医疗技术的发展都是一个动态的过程。因此，在评价过程中对引入基线指标以描述其发展现状，亦会引入发展指标以描述发展的动态性和过程性[9]。

1.5.3 相对指标为主。为了确保医院间、患者间，甚至医疗区域间的数据可比性，本研究所有涉及的指标均为相对数指标。

1.6 指标内容确定

本研究以上述指标体系构建原则为基础，依据本国医疗机构发展的特色和国内外评价机构的评价标准和评价理念，结合文献资料检索结果，经过文献研究和专家访谈，最终初步设计出的指标体系内容包括4个一级指标、17个二级指标。

1.7 统计学方法

采用SAS 9.4软件进行统计学分析。采用均数、标准差及变异系数等指标描述评分情况，采用Kendall's W协调系数评价专家的一致性。

2 结果

2.1 专家积极系数

从本研究两轮专家咨询问卷回收率及有效率来看，两轮专家咨询各发出13份问卷，第一轮有效率与回收率均为100%，第二轮有效率与回收率也均为100%，专家积极程度较高。

2.2 专家意见的权威程度

本研究中，采用判断系数Ca和熟悉程度系数Cs两个系数计算专家权威程度系数Cr，依据Cr=（Ca+Cs）/2计算可得，专家权威系数为0.845＞0.7，可见此次专家对咨询问题具有较高的权威性和可靠性。

2.3 专家咨询的协调程度

本研究中，采用协调系数W值衡量专家意见协调程度，以评价全部专家对全部指标重要性评判的一致性程度。因第一轮专家咨询仅涉及指标遴选后一级指标结论完全一致，故不考虑第一轮专家咨询的专家协调程度。计算得到第二轮专家咨询的Kendall's W协调系数

其中，b是评判个数，即参与咨询的专家人数13，k是观察对象或观察指标个数17，Rj是分配给第j个观察对象的秩次的合计，本研究中=45 884，经过显着性检验，X2=b*(k-1)*W，v=k-1=16，查卡方界值表，P＜0.05，说明13位专家对17项指标的评分具有一致性。

2.4 指标得分结果

对13位专家咨询的得分结果进行统计后可看出（表1），有两项指标的得分最高为满分，即所有专家均认为延迟出院率、日间手术占择期手术比例两项指标应该纳入日间手术评价指标体系中；其次是三、四级手术比例和非计划再手术率，其指标得分为4.85分，可见将其列入日间手术评价指标也是非常重要；而对于一些不易采集或者医院间不可比的指标，专家也给出了相应的剔除建议，如床日收益、住院平均等待时间、次均费用3个指标，部分专家提出由于数据构成标准未统一、采集口径不一致，指标比较意义不大；床位周转次数指标则由于其对医院是否独立设置日间手术中心的计算方法不一致，易造成医院间数据的不可比。

表1 基于德尔菲专家咨询法的日间手术评价指标得分统计

2.5 指标筛选结果

在文献研究和专家访谈基础上，结合上述德尔菲专家咨询法的建议，最终确定包括4个一级指标、12个二级指标（表2）的日间手术医疗质量与安全评价初始指标体系框架。

表2 基于德尔菲专家咨询法的日间手术评价指标体系

2.6 指标权重分析

经计算，本研究中一级指标的权重分别为质量安全0.503 693、投入产出0.255 539、效率0.153 619和患者体验0.087 149（表3）。由此可见，质量与安全指标在指标体系中占举足轻重的地位。从二级指标权重来看，并列占据首位的指标是：延迟出院率和日间手术占择期手术比例，指标权重为0.096 012；其次是三、四级手术比例和非计划再手术率，指标权重为0.093 058，这与安全管理主要以减少安全不良事件发生为最终目标相一致。

表3 基于德尔菲专家咨询法的日间手术评价指标权重分析

3 讨论

3.1 建立日间手术评价指标体系的必要性

截至目前，国外开展日间手术病种已超过1 000种[10]，几乎涵盖所有科室，有些地区80%以上的手术患者都选择采用日间手术模式。但也发现了一些问题，如2016年美国JCI发布的警讯事件中，126个涉术部位、病人或手术操作错误的案例中有58%的案例发生在日间手术患者中[5]。随着上海仁济医院、四川华西医院等一些三级综合医院逐年增加的日间手术量，我国也在大力推广和发展日间手术，而突破日间手术在我国医疗卫生具体情境下发展的现实瓶颈，构建形成符合我国日间手术质量与安全管理特点的标准与行业规范，不仅有利于缓解当前医疗卫生资源供需矛盾日益尖锐大的问题，最大化发挥日间手术这一新兴服务的自身优势，抑制日间手术质量与安全事件的发生，对日间手术在业内健康有序的发展具有极强的现实意义。

3.2 建立日间手术评价指标体系的科学性

本研究采用德尔菲专家咨询法，邀请了13名专家进行了2轮咨询，专家均为正高级职称，工作年限均在10年以上，且对日间手术相关工作有着深入而全面的了解[11]。两轮咨询的问卷有效率和回收率均达到了100%。而两轮咨询的专家权威系数和一致性均较高，可见本研究产生的指标体系具有较强的科学性。

3.3 日间手术评价指标体系特点

质量和安全是住院管理的第一要素，体现了医疗服务质量的评价，也反映了整个医院的服务质量水平[12]。从日间手术指标体系构成来看，以质量和安全指标权重最高，其中包括延迟出院率、三四级手术比例、非计划再手术率、术前麻醉评估率、术后30天内非计划再住院率、手术部位感染发生率，其次是投入产出指标，如日间手术占择期手术比例、日间微创手术占比、日间手术总量，患者体验指标权重最低，主要是受限于数据的可获得性。

3.4 研究不足与展望

本研究所构建的指标体系中，有部分指标数据的可获得性较差，比如患者满意度指标，完全依托于患者的主观判断，标准也难以统一。同时，评价体系中体现专科特色的指标较少，指标数据的收集难度较大，对评价体系的应用带来一定的困难，需要下一步详细论证。