■ 贺睿博 苗豫东 蒋 帅 付 航 王 伟 赵要军 胡建平
作为县域内最高医疗服务水平的代表体以及最优医疗资源的聚集体，同时外连城市大型医院，内接乡镇卫生院和村卫生室，使得县级医院成为县域居民健康保障的“闸口”，不仅承担着常见病、多发病诊疗，危急重症抢救和疑难病确认与转诊的职能，而且对于提高服务效率、遏制费用不合理增长等方面也发挥着关键的作用。《关于县级公立医院综合改革试点的意见》《县医院医疗服务能力基本标准》《全面提升县级医院综合能力工作方案》等文件的出台亦反映出国家层面发展县级医院的重视程度。其中，旨在通过发挥引领、示范、带动和辐射效应以提升医院乃至整个县域医疗技术水平的临床重点专科建设，成为各省市推动县级医院改革的重要抓手[1-2]。
为进一步提升县级医院的服务能力，实现大病不出县的医改目标，河南省于2014年在全省范围内启动县级临床重点专科建设。计划以200万元/年为投资标准，通过5年时间建设100～200个重点专科，力争实现“培养一批专科带头人、带出一批专科技术团队、推广一批临床适宜技术、打造一批品牌专科”的目标[3]。至今，5年建设期已经结束，各项评估工作也初步验证了重点专科建设的成效。然而，已有研究多是采用前后对比的方式从整体层面（人员数量、服务能力等结果指标）进行分析[2，4]，忽略了投入要素以及不同重点专科发展的可持续性。因此，本研究基于投入结构，从人才引进、人才流动与科教产出3个方面剖析不同投入类型与投入偏向对持续发展能力的影响[5-6]，以期为下一步临床重点专科建设，乃至县域医疗服务体系发展提供更有针对性的实证依据与政策建议。
1 资料与方法
1.1 资料设计与来源
参考《国家临床重点专科评估试点工作方案》《河南省县级临床重点专科建设项目管理暂行办法》《河南省县级临床重点专科评价指标体系》以及医疗机构持续发展相关的研究结果[7-8]，以持续发展能力为主题设计调查问卷。建设投入方面，包括资金支付总额、人才培养与队伍建设支出（以下简称为人才投入）、临床技术推广与成果转化支出（以下简称为技术投入）、设备购置投入（以下简称为设备投入）以及其他投入5个指标。人才引进方面，包括引进本科生人数、硕士及以上人数、重点专科建设前后高级职称人数变化量（含副高）3个指标；人才流动方面，包括送上进修人数（市/省/国家级医院）与收下进修人数（乡镇卫生院/村卫生室）；科教水平方面，专科建设期间发表论文数量（省级/国家级）、科研立项与奖励数量（市/厅/省级）以及开展领先新技术数量（市/县）。涉及指标均为客观信息，以保障数据及分析结果的准确性。选取2014-2018年获得河南省县级临床重点专科建设投入单位进行问卷发放，共计收回95份问卷，问卷有效率100%。
1.2 研究方法
使用EpiData 3.1软件完成问卷录入并建立数据库，使用Excel 2016软件完成重点专科地域分布图制作；根据不同项目的实际投入情况，为保证分类结果的合理性与均衡性，将人才培养投入、技术推广投入与其他投入按30%以上、10%～30%、10%以下，设备购置组按60%以上、30%～60%、30%以下划分为重视、适中与忽视3类，并计算出各项指标变化值；随后使用SPSS 25.0软件在方差齐性检验的基础上进行独立样本t检验，以完成同一投入组中重视类和忽视类在不同服务能力维度下的差异分析；将各投入项目重视类定义为人才培养偏向组、技术推广偏向组和设备购置偏向组，使用SPSS 25.0软件对满足方差齐性的进行单因素ANOVA分析与LSD事后多重比较检验，对于不满足方差齐性的使用Kruskal-Wallis分析与Dunnett's T3事后多重比较检验，以完成不同投入偏向组服务能力的差异分析（为保证结果与讨论部分的针对性，仅对人才培养、技术推广和设备购置3组进行分析）。
2 数据分析及结果
2.1 建设投入的基本情况
投入地区方面，所调查的95个重点专科覆盖河南省57个县域。其中，豫南地区在建设数量（31.58%）和投入资金（311.99万元）均为最高，豫东地区建设专科数量最少（3个，3.16%），豫北地区平均投入金额最低（191.16万元）。投入结构方面，人才投入中适中类占比最高，技术投入为忽视类占比最高，设备投入中重视类占比最高。其中，重视与适中类占比之和由高到低分别为设备投入组（80.00%）、人才投入组（76.84%）、技术投入组（30.53%），且设备投入组的平均支出金额均远高于其他同类。投入专科方面，神经内科（18个，18.95%）、儿科（13个，13.68%）与心血管内科（12个，12.63%）分别位列建设数量的前三（表1）。
表1 河南省95个临床重点专科建设投入的基本情况
2.2 不同投入类型对持续发展能力的影响
从表2可以看出，临床重点专科建设使各指标均呈现出积极的变化（本科、硕士及以上、高级职称引进数量增加）。其中，人才引进维度，人才投入重视类各指标变化低于忽视类，差异无统计学意义；技术投入重视类除引进本科人数增量略低外，硕士及以上（P=0.084）、高级职称（P=0.037）变化值高于忽视类；而设备投入重视类中仅有本科人数变化量高于忽视类，且差异无统计学意义。人才流动维度，人才与技术投入中重视类送上进修与收下进修的增量均高于忽视类，且技术投入下的指标差异均具有统计学意义；而设备投入重视类指标增量低于忽视类，差异无统计学意义。科教水平维度，技术投入重视类中科研论文（P=0.036）、立项与奖励、新技术开展（P=0.077）的增量高于忽视组，人才投入重视类中科研立项与奖励、新技术开展的增量略高于忽视类，其他指标则为投入忽视类的增量大于重视类，且差异无统计学意义。
表2 不同投入类型下各服务能力指标变化量比较
2.3 不同投入偏向对持续发展能力的影响
人才引进维度，指标“硕士及以上”的F值为2.822（P＜0.1），表示不同的投入偏向显着影响硕士及以上人才引进数量的变化值（表3），LSD事后检验结果显示，技术投入偏向组与其他组差异（正值）最大且显着（表4）；人才流动维度，指标“收下进修”的F值为4.734（P＜0.05），意味着不同投入偏向也显着影响收下进修人数的变化量，事后检验结果则显示设备投入偏向组与其他两组的差异（负值）具有统计学意义；科教水平维度，指标“科研论文”的变化值同样受到投入偏向的影响（F=2.914，P＜0.1），事后检验结果同样为技术投入偏向组与其他组差异最大（正值）且显着。而其他指标不同投入偏向组之间不存在显着性差异。
表3 不同投入偏向下各服务能力指标变化量比较
表4 LSD法多重比较分析结果
3 讨论与建议
3.1 重点专科建设初具成效，但仍需进一步优化
本研究收集到95个重点专科数据覆盖了57个不同县域，占整个河南省的68.67%，已经初具规模。同时，研究结果显示，在人才引进、人才流动与科教产出3个维度中各项指标均呈现出积极的变化，再次证实了临床重点专科建设对于促进县级医院可持续发展的显着作用[9]。然而，重点专科建设仍面临分布不均衡的挑战以及投入结构不合理的问题。
建设地域方面，集中于西南部，而其他地区，尤其豫东十分薄弱，加重了现有医疗资源配置失衡的局面[10]，急需在下一轮建设阶段通过规划合理倾斜，有效促进滞后地区的发展。建设专科方面，如神内、心内、儿科、骨科等由于资金的注入得到了进一步发展，但仍应注意“三孩政策”下对产科、糖尿病等慢病流行下对内分泌等科室的实际需求并未得到合理满足的问题，县级重点专科建设需要结合居民客观诉求与时代发展的背景统筹布局。建设投入方面，投入结构中人才培养与技术推广在占比和金额两个方面依旧处于“绝对劣势”，尤其是技术投入，其重视类与适中类占比之和仅30%左右。这可能是受到农村地区医疗资源相对匮乏以及长期以设备配置为导向发展模式的影响。而根据“县级医院排名100强排名报告”显示，不同排名梯队的人才比例差异无统计学意义，设备资产存在显着差异[11]，这意味着设备资产的巨大差别对县级医院综合能力影响有限。因此，在未来建设中，行政部门与县医院需转变过度重视设备投入理念，优化资金的投入结构。
3.2 丰富投入内容与层次，提升对人才的吸引力
人才是医疗机构可持续发展的核心动力[12]。优质的医务人员不仅是机构口碑、患者信赖的保障，而且也是机构优化与升级的基础，使得人才培养成为重点专科建设投入的一个重要方向。然而，研究结果显示，人才引进各项指标在人才投入重视类增幅却低于忽视类。一方面，可能因为重视类的科室既往已经有意识、有计划地培养和引进人才，其数量已达到一定目标；另一方面，更反映出人才引进是一个双向选择的过程，简单的资金奖励已经不是高学历、高素质人才就业选择的主要影响因素。这点从技术投入偏向组在指标“硕士及以上”增幅显着高于人才和设备投入组亦可得到证实。
因此，必须转变人才投入的模式，丰富投入的内容与层次，从而提升重点专科对人才的吸引力。首先，设立人才培养与引进的专项资金。该资金应突破传统“单次激励”的思维，转为设置与实施人才成长计划的“长期激励”，在岗位胜任力提高的每一阶段都予以奖励，强化人才的获得感与成就感；其次，借鉴柔性引进的方式，与国内的知名医院合作，建立重点专科的“名医工作室”，聘请专家长驻或定期进行技能传授与工作指导[13]；再次，结合重点专科的技术发展方向筛选出院内骨干人员，制定有针对性的培养方案，对每期考核合格的人员进行不局限于经济的奖励。最终，在秉承外引内培相结合的原则，形成系统的人才引进与培养制度基础上，也要兼顾科室文化的打造，增强凝聚力与归属感，
3.3 健全人才流动激励机制，助力分级诊疗制度落实
本研究中的人才流动特指继续医学教育中的进修教育，以县级临床重点专科为原点，包括送上和收下进修两个维度。进修教育不仅是对医生临床理论知识与操作水平的巩固与再提升，而且通过流动可以增进不同机构与科室彼此间的了解、加强信任与促进协作，对于落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度以及县域医共体建设均具有积极的意义。
研究结果显示，尽管重点专科建设投入对人才流动具有正向影响，但不同投入结构之间存在差异。如仅有技术投入重视类进修人数增幅显着高于忽视类；设备购置偏向组收下进修增量显着低于人才和技术投入偏向组。这意味着过多的设备投入一定程度上会削减科室对人才流动的重视程度，需要明确以重点专科技术发展为导向，从培训目标、人员准入、培训内容与方式、培训管理与考核等全过程来健全和规范人才流动激励机制，同时应注意规避如选派医院和教学医院由于衔接不紧密而出现的管理真空、进修期间由于薪酬降低而削弱工作热情等问题[14]。
3.4 更新投入理念，实施科教兴科（院）战略
科教能力是反映医疗卫生行业水平的一项重要指标，它对于留住高层次、创新型人才发挥重要作用[15]，同时也是打出重点专科品牌，宣传医院特色，扩大知名度和影响力的重要渠道。而研究结果显示，首轮建设期间投入最为重视的设备购置与人才培养均无法显着影响科教水平的变化，技术推广虽能够提升部分指标，但投入力度不足，并且缺乏专属的科教发展经费投入。
县级医院虽不同于大型三甲医院，将所有精力都局限于临床工作也不符合时代发展的背景，尤其是在建设重点专科时期。并且对于医务人员来说，科教水平是对临床能力和经验的再总结与创新，二者应处于相辅相成的发展路径。因此，卫生行政部门与医院管理者应更新投入理念，设置专有的科教经费投入板块，对硬件和软件两个方面进行优化升级，如确保信息资源的可获得性、奖励科研发现与成果、鼓励并支持参加学术交流等，还需重点关注科技成果的转化，并且定期进行考核，逐步形成科教兴科（院）战略理念，促进医院可持续发展。
