■ 王显荣 何 强 贺 新 周香琴 陈朝晖 黄金荣

根据浙江省政府相关工作要求，努力做好生产与防疫两手战、两手赢，新冠肺炎低危筛查人员大幅增加。同时，医院管控措施进一步强化，突出表现为新冠肺炎的病毒核酸、抗体的检测量出现大幅增长。其激增原因主要来自两大方面：一是来自医院，按照疫情防控要求，对于住院患者在住院前全面实施筛查；另外对住院患者的陪护人员也要全面实施筛查。二是来自社会方面需求，为了保障人员安全，严控感染风险，有些单位要求人员全面实施筛查；还有社会群众本身对新冠肺炎的担心和其他原因需要，来医院进行新冠肺炎筛查。如此造成门诊就诊人群激增，给正常诊疗带来影响。浙江省人民医院（以下简称“我院”）门急诊部就此联合信息中心对新冠肺炎病毒核酸、抗体的门诊筛查模式即智能化自助便民门诊进行了初步实践。

1 传统门诊病毒抗体核酸检验就诊模式

按照传统门诊流程，要做新冠肺炎低危筛查的人员需在门诊服务台前先填写患者新冠肺炎疫情问卷调查表，然后挂号、候诊、诊室接诊等，医生在接诊患者得知，患者只要求做新冠肺炎筛查的信息后才开具新冠肺炎低危筛查检验单。这些流程完成一般需花费患者大约1小时的时间，如遇到高峰时段还要等候更长时间，并给门诊带来拥堵和院内感染风险。

2 创新门诊病毒抗体核酸检验就诊模式

为了方便患者，也是根据疫情防控需要，尽量避免人员聚集，我院在新冠肺炎疫情暴发初期就意识到这个问题，并于2020年4月组织人员开发了“新冠肺炎低危筛查”AI医生开单自助系统，也是智能化自助便民门诊的雏形。患者只需扫码即可登录接诊填报界面，按指引逐项填写即可提交给预先设置好的AI医生，“它”会自动审核患者提交的表单信息，并转换成该患者的门诊电子病历保存在该患者的就诊档案中，然后自动开具新冠肺炎低危筛查的2项检测单即新冠肺炎病毒抗体、核酸检测申请单。这些患者可能察觉不到，后台自动完成，待患者在医院门诊自助机刷卡缴费后，其缴费清单上就能清楚看到检验目的、检验项目及费用等，后续按照缴费导引单上的指引到指定的窗口采血、取咽拭子检测即可（图1）。

图1 新冠肺炎抗体核酸检测自助门诊开单流程

利用智慧AI医生开单自助模式，大大方便了患者，为患者提供了一条快捷的绿色通道，同时也起到防范院内人群聚集的感染风险。自从医院决定向社会全面开放新冠肺炎病毒抗体、核酸检测以来，工作量持续增长。使用该AI医生自助开单系统后，极大缓解了门诊抗体核酸检验接诊的压力，目前医院门诊井然有序，取得很好的成效。

3 讨论

近年来，国家提出智慧医院建设。崔文彬等[1]认为，智慧医院的诊疗，实现便捷是首要任务，智慧医院就是打破传统发展理念，确定以患者为核心的服务模式，优化、简化就医流程和环节，提升诊疗效率。本次新冠肺炎病毒抗体核酸筛查的AI医生自助开单模式，也符合移动互联网医疗服务模式[2]，即以医疗机构和医疗服务供给者为中心，转变为以医疗服务需求为中心的价值医疗。更需要举一反三，把门诊相关的一些便民门诊项目收集、归总起来，专门在医院官网、APP端开设“自助便民门诊”模块，开设和创新智能化自助便民门诊的诊疗新模式，即智能化自助便民门诊，其前提是医院或医生不开具药品，也不出具任何诊疗意见；另外，患者的需求单一且仅限于相关检查检验项目，其目的满足自身身体某项指标的监测作用或作为评判某项指标的客观依据，否则不宜开展智能化的自助便民门诊服务。

3.1 改变传统就诊模式带来的依法执业问题

按照传统的接诊模式，医生必须亲自接诊患者，通过与患者沟通、问询、体格检查，了解患者的病情，再据此开具相关检查检验申请单。《中华人民共和国执业医师法》第二十三条明确规定“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。但是，新冠肺炎的病毒抗体、核酸检测有别于普通患者就诊的目的，其为了所需的健康证明，并未涉及用药或其他诊治，而传统接诊模式是患者需要诊治疾病。因此，根据就诊的目的不同，创新门诊病毒抗体核酸检测就诊模式符合现代经济社会发展需求，也并未违反相关法律法规。根据《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，自助便民门诊属于移动互联网创新患者服务体系的一部分，作为新生事物，相关的法律法规尚不完善[3]。因此，制定完善移动互联网的配套制度和规范，以促进新事物良性发展，是当前乃至今后需要重点研究的内容。

3.2 相关检查检验项目范畴问题

由于新冠肺炎病毒抗体、核酸筛查只要求出具检测结果，不涉及用药和治疗，因而能通过AI接诊处理，省却了医生与患者面对面的问诊程序。推而广之，医院中可以开设智能化的自助便民门诊，将相关的检查检验项目纳入管理，比如患者定期检测血常规、大小便常规、血脂生化、持续用药的肝功能、肾功能监测、普通超声、彩超检查、肿瘤标志物、慢性病用药的监测如心血管内科地高辛监测等，还有社会人群需要的用工招聘体检、涉及隐私的AIDS、梅毒、HCG检测等，都可以通过自助便民门诊，由患者在线填报，交由医院智能化完成病历书写、开具检查检验申请单的流程。因此，智能化自助便民门诊服务项目必须固定，其开展的项目也必须经医院医务部、门急诊部、医保物价科、财务科及相关科室讨论论证。对于一些侵入性的有创检查，比如包括内镜（胃镜、肠镜、气管镜）检查、阴道超声等均不予开放，因为这些项目按照现有医疗制度必须由主管医生与患者当面告知并签署知情同意书。另外，带有放射性检查如CT也不予开放，避免一些未发觉自己早期怀孕的孕妇进入该流程检查而引发后续医患之间的纠纷。

3.3 接诊的门诊病历记录问题

患者到医院就诊，医生在这一过程所实施的行为均为医疗行为，此医疗行为应在法律法规规定范围内实行，这也是保障患者和普通民众的生命安全。为了保证医疗质量和安全，智能化自助便民门诊也强调所有代表医院诊疗行为的都要如实记录，并保存在患者的个人健康档案中，这样可以为今后诊疗或产生医患纠纷提供查证依据。但智能化自助便民门诊不同于普通门诊，所以门诊病历记录也有相应的不同。以下两点需要引起注意：一是要注意门诊实名制和一号制的问题，对于患者在扫码填报时，有2个关键项必须填写正确，即姓名和曾在本院门诊病历上登记的联系电话。因为联系手机必须与身份证上预留手机对应一致，以便应急情况下联系，否则出现危急值检查检验结果将难以有效处置。对从来没有在本院就诊过的患者，扫码填报提交后会提示去服务台或窗口挂号，这表明该患者需要新建门诊病历，或者其门诊记录的信息需要重新补充和完善，否则不能完成智能化自助便民门诊就诊流程。二是门诊记录中要突出显示本次就诊的目的，通过特定模板填写，后台自动生成简要的门诊病历，包括主诉、现病史、既往史、个人史、辅助检查和诊断等。

3.4 医保的收费问题

由于智能化自助便民门诊的项目基本属于常规的医疗检查检验项目，均纳入医保报销范畴。但对于特殊的项目如体检，还有新开设的未纳入医保报销的项目，必须提示患者，明确告知该项目属于自费项目，根据患者的意愿是否继续完成流程，以免造成医院与患者之间的纠纷。

3.5 检查检验结果的效用问题

由于自助便民门诊的所有项目均为自主选择，医生没有与患者面对面的沟通交流，更没有详细的临床症状和体征所见，因此，其检查检验结果数值只能供患者参考和提示作用。如果患者不能确保所选检测项目的正确性及对自身身体状况起到监测作用，建议患者直接到专科门诊就诊。另外，如果患者对检测结果不能自主解读或需要专业解读，建议患者仍需到专科门诊挂号就诊。