■ 刘 政 严运楼
1 问题提出
“有管理的竞争”理论认为健康保险和保障市场不会自然而然地有效率的竞争，如果没有政府的规则与管理，健康保险公司会因追逐利润自由而使市场失灵，参保人在这个过程中成为受损者[1]。2006年，荷兰政府在“有管理的竞争”理念指导下开始进行整合型医疗卫生服务改革，形成的“管理型市场竞争”模式，使医疗保险公司、医疗卫生服务提供者和参保患者能够相互制约与平衡，最终使整个医疗卫生服务市场达到自由选择与有序竞争的状态。
我国在2015年开始探索医疗资源的整合途径，出现“紧密型医联体”“医共体”“专科联盟”等整合型医疗卫生服务，主要表现形式多为各级医疗机构的协作体或专科医院联盟，整合的层次主要在组织管理体系和机构整合[2-3]。当前我国已认识到整合型医疗卫生服务的重要性，但尚未建立统一的整合型医疗卫生服务制度框架，且相关实践多为自上而下的组织或机构之间行政性整合，缺乏医疗保险公司、医疗卫生服务提供者、参保患者之间的竞争性整合及其相关性研究。通过总结和研究荷兰整合型医疗卫生服务发展经验，对构建适合本国国情的整合型医疗卫生服务政策体系具有重要意义。
2 荷兰整合型医疗卫生服务实践
荷兰政府认为，整合型医疗卫生服务应是具有前瞻性、多学科、运转良好且依据每位患者实际需求和喜好量身定做的服务[4]。因此，虚弱老年人群和慢性病患者群体更需要整合型医疗卫生服务，而整合型医疗卫生服务的实践主要是医疗卫生服务和医疗保险支付方式的整合。
2.1 医疗卫生服务整合实践
在荷兰，由于老龄人口及慢性病患者的增加，整合型医疗卫生服务开始受到政策决策者与医疗卫生服务提供者的关注，医疗卫生服务的整合实践主要针对慢性病患者。在政府认可的《护理标准协议》中明确规定了具体服务内涵，由医疗卫生服务团队来为患者提供慢性病医疗卫生服务，而医疗卫生服务团队多由全科医生和专科护士构成，其任务是整合且执行某特定区域内慢性病医疗卫生服务。
如马斯特里赫特地区开发并试点的针对2型糖尿病的诊断治疗联合项目[5]。患者先与全科医生签约，随后由全科医生在内的医疗卫生服务团队负责治疗，该团队还包括内分泌医师、专科护士、社区护士等成员。项目的一项重要策略是依据病情程度和对卫生服务的需要程度将患者分为轻微类、中等程度、严重三大部分，分别由全科医生、专科护士、内分泌医生负责。此外，所有患者的转诊和追踪由全科医生负责，轻微类患者的疾病与档案管理由社区护士负责，其余类患者的疾病与档案管理由专科护士负责。团队成员定期开会讨论，并与营养师、足病医师或修脚师等其他相关服务提供人员保持密切合作。在诊治过程中，专科护士的工作由内分泌医师指导并监督；全科医生的工作由专科护士指导并监督。此外，患者每季度到专科护士与内分泌医生处进行咨询与随访，参与糖尿病互助教育计划，制定个性化治疗目标和方案，以此来管理自己的整合型医疗卫生服务计划。项目实施后，糖尿病护理质量得到改善，卫生服务过程也得到改善，后来该项目被推广至荷兰全国，发展为不同的疾病管理组[5]。
2.2 医疗保险支付整合实践
在荷兰进行慢性病医疗卫生服务整合实践过程中发现，原有的碎片化支付方式不利于慢性病患者获得全方位连续性的卫生服务，并且带来初级卫生保健和专科医疗服务的割裂。2007年，荷兰卫生部首先允许以糖尿病为试点将捆绑支付引入整合型医疗卫生服务体系，此后在全国范围内推广到慢性病管理中，以供慢性病患者选择使用[6]。
捆绑支付以医疗卫生服务团队为主体，团队既自己提供服务，也将服务转包给其他提供者，如营养师、理疗师等。主要有两级谈判签约：一级是与医疗保险公司谈判来决定1年内患者因特定疾病所需的全部费用，签约后，医疗卫生服务团队会提前获得医疗保险公司支付的所有费用。另一级是与个体相关服务提供者的谈判，签约后，医疗卫生服务团队会与个体服务提供者就相关服务进行转包并支付其费用。捆绑支付制度试图通过医疗卫生服务团队之间的竞争以及个体服务提供者之间的竞争，以合适的费用来促使患者获得高质量的医疗卫生服务。这一过程中的服务包有国家相关标准以及明确的绩效指标，服务提供者开展诊疗活动时必须遵守其标准和规定。患者无需对服务包支付相关费用，政府强制保险会为服务包买单，而且患者可以每年自由选择医疗卫生服务团队和医疗保险公司。研究表明，捆绑支付提高了服务协调性，促进了不同层级不同类型服务提供者间合作，充分调动了全科医生积极性，同时，捆绑支付下患者的定期体检率和足部检查率等健康指标有所提高[6]。
荷兰整合型医疗卫生服务实践表明，在有管理的竞争理念指导下，医疗卫生服务与医疗保险支付方式的整合可以促进医疗卫生服务体系的深度整合。通过赋予参保患者、医疗卫生服务提供者和医疗保险公司更多权力，使其形成一个紧密整合、彼此连结与相互制约下的责任共同体，使医疗卫生服务体系能够在竞争中整合，在整合中竞争。
3 荷兰整合型医疗卫生服务实践逻辑
3.1 政府的管理
在有管理的竞争模式下，政府在医疗卫生服务领域的角色从单一的供给角色转变为规则制定者、资金支持者和市场监管者等积极有为的多元角色。规则制定者：政府以立法的形式将责任落到实处，对相关规则进行了详细又明确的规定，以保障各方主体实践框架[7]。如在针对慢性病患者的整合型医疗卫生服务中，医疗卫生服务团队需要基于政府认可的《护理标准协议》来提供医疗卫生服务。资金支持者：政府规定参保者自身条件不作为医疗保险公司拒保或收取差别费率的理由，由此医疗保险公司可能会承担预期损失，为此政府建立风险均衡基金，根据风险预测以向医疗保险公司提供补偿，这在医保捆绑支付实践中也是如此。市场监管者：政府构建评估医疗保险公司和医疗卫生服务提供人员的质量指标评价体系，每年向社会披露医疗保险和医疗卫生服务团体的服务提供质量指数，允许不合格的医疗保险公司与医疗卫生服务团体破产，引导慢性病参保患者理性选择。
3.2 医疗服务市场的竞争
医疗卫生服务提供者需要与医疗保险公司进行协商谈判，来实现为参保患者提供个性化医疗卫生服务，主要包括药品价格的谈判、医疗卫生服务价格的谈判和选择性合同。药品价格谈判：通过与药品供应商之间的价格谈判，以此来降低药价，达到了荷兰政府以往多次努力也未实现的效果。医疗卫生服务价格谈判：荷兰政府允许医疗卫生服务团队与医疗保险公司在诊断-治疗组合（DBCs）系统中进行价格协商，为了提高谈判的可行性，这部分的医疗服务收入会在医疗卫生服务团队总收入的占比越来越大。选择性合同：医疗卫生服务团队与医疗保险公司间服务签约主要通过选择性合同的方式实现，主要就服务的数量、质量、价格等进行谈判。有两种介入方式：通过医疗保险公司和医疗卫生服务团队之间的纵向整合来实现的健康维持组织；鼓励慢性病参保患者到签订服务合同的医疗卫生服务团队那里就医的优选提供者组织[8]。
3.3 医疗保险市场的竞争
在荷兰整合型医疗卫生服务实践过程中，医疗保险市场的竞争主要通过消费者的选择来为医疗保险制度提供激励机制，而医疗保险公司间的竞争主要包括价格竞争、医疗保险服务以及制度设计三个方面。价格竞争：价格是慢性病参保患者转换保险公司的最重要驱动力。糖尿病团体保险产品中，为使患者获得更有针对性的医疗卫生服务，会设计出标准化的服务包。医疗保险服务：医疗保险公司要想实现盈利以及在保险市场中处于优势地位，需要不断压缩成本、增加客户服务量，给参保患者提供更加高质量的服务体验。制度设计：政府设定最低150欧的起付线，参保患者可以根据自身健康状况将起付线标准提高100～500欧，由此获得额外保费优惠，以激发参保患者的成本意识[9]。此外，医疗保险公司会为参保患者选择低成本、高质量的医疗服务提供者，充当参保患者医疗服务的购买者。
3.4 患者的选择
荷兰公民以及有主要收入来源的非荷兰居民都要参加基本健康保险，否则会收到较高的保费罚款[10]。商业保险全面参与到社会健康保险体系中，但投保人可自主选择医疗保险公司缴纳保费，并根据实际需求可以一年后更换保险公司。在荷兰整合型医疗卫生服务体系中，慢性病参保患者通过获得相关机构的信息，来理性地选择医疗保险公司和医疗卫生服务提供团体。通过政府每年向社会披露的医疗保险公司和医疗卫生服务团队的医疗服务绩效报告以及每年出版的消费者质量指数，慢性病参保患者可以利用这些信息来调整下一年对医疗保险公司和医疗卫生服务团队的选择行为。同时，慢性病参保患者也可选择参与或管理自己的整合型医疗卫生服务计划，这充分诠释了整合型医疗卫生服务以患者为中心的服务理念，避免医疗卫生缺陷，保证医疗卫生安全。
4 结论与借鉴
纵观荷兰的整合型医疗卫生服务实践，其本质上就是通过有管理的竞争理论来重塑医疗卫生服务体系中政府与市场的关系。通过政府监管下的市场竞争，向国民提供连续性且高效的医疗卫生服务。这也证明了公共性服务在强调行政的同时也要充分发挥市场的作用，而医疗卫生服务可以通过竞争的方式来实现整合[11]。我国整体的医疗卫生服务体系缺少竞争，不管是医保的经办还是医药服务的提供，都存在地域性垄断[12]。基于此，我国政府可以通过竞争的方式来引入社会力量，通过竞争性手段来达到医疗卫生服务体系整合的目的，最终实现医疗卫生服务质量与效率的提升。
4.1 鼓励社会资本进入医疗服务机构
荷兰整合型医疗卫生服务体系中，全科医生有着强大的地位。而这些全科医生多为个体职业者，他们与专科护士以及内科医生等组成的医疗卫生服务团体，同医疗保险公司就医疗卫生服务进行谈判，形成了医疗服务市场的竞争，促进了医疗服务机构的重组和整合性医疗机构的出现。目前，我国公立医院在医疗卫生服务供给上存在的垄断性，导致医疗卫生服务呈现碎片化状态，对患者的反馈不及时。鼓励社会资本进入医疗服务机构，通过不同性质的医疗服务之间的竞争，可以缓解医疗卫生资源供给不及时的问题。
建议我国引入社会力量到医疗服务机构，尤其是基层医疗卫生服务机构，推进社会办医，促进医疗卫生资源下沉，通过分级诊疗制度来为患者提供连续性的整合型医疗卫生服务。首先要拓宽社会办医空间，营造良好的社会办医环境。对基层医疗机构和医疗卫生服务做出合理规划，在人才培养、等级评审等多方面实现社会办医与公立医院的同等待遇。其次要加强监管，形成行业自律。加强社会办医基层党组织建设，将党的政治领导和组织领导作用融入到基层医疗机构社会办医院的工作中，鼓励第三方人员对社会办医机构和医务人员进行专业评估。最后要打破社会办医与公办医疗难以有效联合的壁垒。鼓励县域内民办医疗机构自愿加入医共体并开展多种形式合作。
4.2 医疗保险体系中引入竞争机制
当前我国医疗保险制度尚未在整合型医疗卫生服务体系中起到“杠杆”和“引擎”的作用，医疗保险与医疗卫生服务间制度协同配合存在刚性有余、柔性不足的问题，导致政府和市场在医疗领域不能发挥相互增进的作用。荷兰经验告诉我们，整合型医疗卫生服务体系的构建，需要在政府积极主导前提下，通过市场机制来进行改革，在医疗保险体系中嵌入竞争机制，实现卫生服务领域功能上的整合。医疗保险体系中引入竞争机制可以促进市场激励和公共政策互补相容下整合型医疗卫生服务体系的形成。
对此，我国也可以借鉴有管理的竞争理念精髓，尝试借助大病保险全国推行的契机，推进商业保险参与筹资和支付管理，在经办主体方面实现较高程度的竞争。首先，构建强制性与灵活性并存的医疗保险体系，商业健康保险与社会基本医疗保险成为联合主体。其次，个人是健康第一责任人，要强制居民必须加入社会基本医疗保险，并基于公民多元化需求丰富商业健康保险服务包。最后，通过建立社会基本保险需求统一化+商业健康保险需求多元化的支付制度，建立捆绑支付与传统支付相融合的支付模式，提高我国居民医疗保险购买弹性。
4.3 扩大参保患者就医选择权
参保人是医疗卫生服务的接受者，是对服务质量和服务效果最有发言权的主体，参保人应享有丰富的就医选择权。在荷兰，一方面，参保患者有每年度选择或更换医疗卫生服务机构的权力；另一方面，参保患者可以通过专门平台来管理自己的整合型医疗卫生服务计划。而目前我国医疗卫生体系中没有为充分发挥参保人的作用提供相应条件，这在一定程度上阻断了效果反馈促进医疗卫生服务整合的路径，导致医疗卫生服务连续性供给对需求增长和变化反应滞后。
因此，为了扩大参保患者在整个医疗卫生服务周期内的选择权，必须构建有关服务前的诉求表达、服务中的资源选择、服务后的效果反馈等方面的多项机制。同时在制度上设计赋予参保人每年有选择首诊医疗机构的权力，规定一旦选定首诊医疗机构后，在参保年度内都要严格按照规定，进行首诊和转诊，保障合理和公平的竞争环境。
