■ 杨 军
医生是一个神圣、特殊的职业，从走上岗位的第一天起就开始了继续学习、不断成长的职业生涯。持续学习是职业特点，贯穿于整个职业生涯。在实践中学习，提升实践能力，深化理论认识；对理论的深刻认识又提高了思维能力，指导和促进实践能力的再提升，如此循环往复。不断成长，达到越来越高的职业境界[1]。医生在职业成长过程中所达到的境界有哪些？笔者根据自己从医数十年的体会和认识，将其归纳为“专技型、专病型、全身型、全程型和全心型”5个境界类型。
1 专技型
专业技术和技能是诊治疾病的基本手段，掌握专业技能是做医生的基本条件。询问病史、体格检查、检验和影像资料解读、心肺复苏等基本操作是入门级的基础专业技能，应在住院医师规范化培训阶段学习并熟练掌握。在完成住院医师培训、确定专科方向之后，重点是学习和掌握本专科的专业技能，这是一个长期的、由低到高、由粗到精的过程，直至达到掌握本专科的各种技术、熟练解决各种病变的层次和水平，谓之专技型境界。这有赖于长期的刻苦学习、反复实践、细心揣摩、不断总结和交流。在专技型境界中，对技术、技能的追求是永无止境的，需要勇于探索、不懈努力、精益求精的精神，不断征服病变、追求精优品质。例如，心内科冠脉介入医生的成长是从掌握冠脉简单病变的处理技能开始，逐渐达到能够熟练处理各种复杂病变、慢性完全闭塞(CTO)病变的层次。只有具备精巧高超的操作技能，才能进阶到“技术金字塔”的高端层次。达到专技型境界是医生职业成长的基本层面，标志着具备了解除病变的技术能力，这是治疗疾病的前提条件。
2 专病型
具备了解除病变的技术能力，但技术怎么用，则是需要结合临床考虑的问题。解除了病变，并不等同于治愈了疾病。首先是因为病变不等于疾病，病变只有发展到一定程度才会导致疾病。所以在处理病变的时候，要从疾病的角度和层面去考虑病变该不该处理、如何处理。动脉粥样硬化病变使血管腔内狭窄程度达到50%以上可引起心肌缺血，导致冠心病，对这样的病变才考虑是否以介入技术处理；若狭窄程度不重，也未引起缺血，则基本不考虑介入干预。但狭窄程度也并非唯一考量的因素，若病变有不稳定性特征，容易破裂、导致心肌梗死或猝死的风险，即使狭窄程度不重，也要采取稳定斑块、防止血栓形成的措施。
另一方面，即使病变已经导致了疾病，但解除了病变也不一定能治疗疾病。例如对于慢性闭塞性病变的处理，要考虑该支血管供血区域心肌是否存活，或开通后能否形成侧支支援，否则即使开通了血管，恢复了血流，但远端供血区域的心肌已经坏死，无法恢复功能，这样的病变处理对冠心病的治疗而言是无意义的。以超声介入方法处理多发性肾脏囊肿，从技术本身而言是成熟、可行的，但消除大囊肿之后，邻近的小囊肿又会发展成大囊肿，对患者的肾脏保护并无长期益处。对肿瘤病变的治疗，要考虑有无远端转移，如有转移，只处理原发病变也是无意义的。临床上这样的例子比比皆是。
在处理病变、治疗疾病时，要注重寻找病因、祛除病因。所以医生在职业成长中，在掌握了处理病变技能的基础上，还需具备从病因-病变-疾病三者关系的角度去考虑临床决策、恰当运用专业技术的能力，这就是“专病型”境界。
3 全身型
身体是由多个器官和组织构成的相互联系的机能体系，处理病变、治疗疾病时，还需要考虑其他器官功能或疾病的影响。做手术特别是大型全麻手术时，心、肺、脑、肾、出凝血等重要器官和系统的功能状况是否能支持手术，需要精确评估，预测可能出现的风险，并做好预案准备。术后要密切观察，警惕并发疾病的发生或加重。如对冠心病实施介入治疗（PCI）之前，要评估患者长期应用抗栓类药物引起出血的风险，对出血高风险者，尽量不考虑用PCI。若势必需要PCI治疗，可酌情选用金属裸支架，以减少使用双重抗血小板药物的时间，或提前处理好可导致出血的病变，做好出血风险防范。PCI之前还需要评估造影剂肾病的风险，对高风险者提前采取水化措施，防止造影剂肾病的发生。
所以一个好的医生，不能只盯着本专业病变和疾病的处理，还要充分考虑其他器官系统病理状态的影响。能达到这样一个层次，谓之“全身型”境界。
4 全程型
随着现代医疗健康理念的转变，医疗模式正在由以疾病为中心转向以健康为中心[2]，医院的功能也在从只实施疾病诊疗转变为全生命周期的健康维护，所以医生还需要关注本专业疾病控制链上游的预防、筛查、早诊以及下游的康复、随访、管理等方面。具备这样的意识、能力和作为，称之为“全程型”境界。
如冠心病是动脉粥样硬化性疾病，相关危险因素的控制能够显着遏制病变的发生、发展，从而改变预后。心梗、心衰发生后，科学的康复治疗、长期的随访管理能够促进功能恢复，阻遏疾病的发展，防止急性事件的再次发生。与动脉粥样硬化性疾病不同，很多肿瘤的致病因素并不十分清楚，从控制危险因素着手去预防肿瘤发生的效果远不及动脉粥样硬化性疾病。所以对肿瘤性疾病的控制而言，早期发现、早期处理尤为关键，直接决定着患者的预后和命运。各种疾病尤其是慢性病也是如此，全过程管理至关重要，可以说是疾病控制的至高形态。所以做一个“全程型”的医生，这是时代的要求，也是每位医生应当追求并达到的职业境界。
5 全心型
所谓“全心”，就是全心全意服务患者的医者仁心。在行医过程中，应将以患者为中心的理念[3]贯穿始终，时时体现仁爱关怀。
在制定诊疗方案时，首先应坚持以病情为优先考虑的基本原则，不做本位主义的事情。肿瘤、心血管病等多种疾病都涉及到多学科诊疗方案的优化选择，不能谁先接诊就收到谁的科室治疗，而应该通过综合分析、MDT讨论，制定最优化的治疗策略，安排最合适的科室主体负责。其次，坚持规范的医疗行为，不该用的药不用，不该用的耗材不用，不该做的手术不做。通常情况下，应遵循疾病诊疗指南的推荐等级选择治疗方案，按照药品说明书许可的适应证用药可能也会违犯诊疗规范。当然，对特殊病情应个体化考虑，不能生硬教条。其三，从患者的家庭、经济等多个方面考虑治疗策略。医患之间知识信息是不对称的，虽然决策前都与患者沟通，但医生的推荐是决定性的。有些治疗方法效果不确定，指南没有推荐，且价格昂贵、非医保支付；或患者的预测生存时间短，花费一大笔费用而效果有限，给患者增加了经济负担，对一个普通家庭而言无疑是沉重的压力，由此因病返贫、因病致贫的例子不在少数。特别是“人财两空”的结局，患方往往是难以接受的。所以，医生应当根据实际情况，从患者利益出发去考虑恰当的治疗方案。每逢此时，应当换位思考：如果这是自己的亲人，我们该怎么选择治疗方法？
人性关爱是基本的职业行为要求[4]。医生这个职业从来不是纯技术的行业，工作的对象是人，所以就需要注入情感的共鸣，给予人性的关怀。“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”，这是100多年前美国的特鲁多医生墓志铭上的话，放在今天仍不过时。它揭示的是对职业行为的基本要求，即在行医的过程中，始终需要给予患者人性的关爱和心灵的抚慰。
人的心理、精神状态与疾病有密切的关联。很多情况下，患者的症状是心因性的，其中有些是纯心理性的，有些是在疾病基础上因焦虑、紧张、恐惧导致的，对病情的预后有显着影响。室速/室颤“电风暴”就是个典型例子，恐惧紧张的心理会促使交感神经兴奋，促进恶性心律失常反复发作，而运用镇静类药物有助于控制发作。有些恶性肿瘤患者得知病情后恐惧、无望、心理崩溃，病情急剧进展，也说明心理因素对生理机制影响之大。医生的一句话对患者的影响是很大的，或使其释怀轻松，或更加抑郁恐惧，直接左右着患者的情绪。给予积极的鼓励和战胜疾病的希望，就会使患者的神经内分泌机制、免疫机制向着正向去调整，有助于改善预后。所以给予患者人性关爱，施以心理安慰、情绪疏导和精神鼓励，是治疗中不可或缺的部分。
人得了病，精神上自然处于弱势，渴望得到同情、关心和尊重。所以在行医过程中，医生不仅要有医疗技术方面的效果追求，还要努力给予患者顺畅、良好的就医体验，满足其心理自尊[5]。切勿以居高临下的施舍者姿态去对待患者，而应以平等的人格地位去倾听、注视、沟通和交流，让患者感到被重视、被尊重，反映的病情被充分地听取。
尽管现代医学已经取得了巨大的进步，但很多情况下依然没有“药到病除”的神力。医生不能保证医好每一个病情，但应当做到善待每一位患者，全心全意为患者着想，以仁爱之心给予人性的关怀，这应当是一个医生职业追求的崇高道德境界。
对这“5个境界”的诠释，是从技术、思维、道德3个维度具象描绘出医生的职业成长目标，换句话说，就是一个理想的“好医生”应该具有的模样。并非每个医生都能达到这5个境界，这取决于个人的努力、悟性和对职业本质的认知程度，也取决于医院的制度管理和文化引导。医院以人民健康为中心的核心价值观、健全的培训体系、规范的管理制度和追求“5个境界”的文化倡导会促进和引导医生形成良好的职业素质。希望医生职业成长“5个境界”的观点能给年轻的医生们在成长历程中树起路标，提供努力方向，帮助他们早日成为技术精、会看病、敬岗位、有爱心的好医生，为维护人民生命健康做出应有的贡献。
