■ 胡晓梅 黄 薇 陈迎春 谭 敏
医务人员作为卫生服务的直接提供者与参与者，各级医务人员的纵向协作直接关系到医共体内的连续性服务与协同发展。现阶段，我国医共体建设仍以松散型为主，人员的短期流动是主要工作形式，医务人员纵向协作关系流于表面。2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》再次强调要在医共体内持续推进医保支付方式改革。医保支付方式改革改变了医共体内部的利益关系，影响医共体内各级医疗机构的行为决策，并间接作用于医务人员，改变各级医务人员的纵向协作关系，促进医共体资源、服务等要素协同高质量发展。本研究剖析按人头总额预付实施下，医共体内部医务人员纵向协作现状与问题，为保障和促进医务人员纵向协作提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本研究以云南省X县医共体县乡两级医务人员为调查对象，进行问卷调查。问卷设计借鉴PINCOM（Perception of Interprofessional Collaboration Model，PINCOM）理论模型[1]，经过部分调整和整合，最终形成组织层面和个人层面7个关键调查指标，每个关键指标下设3～4个二级指标，并采用5分类likert选项进行评价，得分越高协作越好。见图1。
图1 县乡医务人员协作（PINCOM）理论模型
本研究最终收集有效问卷139份，其中医共体牵头医院医生问卷共92 份，医共体内部3所乡镇卫生院医生问卷共47份。
1.2 研究方法
本研究采用Epidata 3.0录入数据，统计软件SPSS 26.0对定量资料进行统计分析，主要运用一般描述性统计分析方法分析县乡两级医务人员基本情况，采用两独立样本t检验对人员协作现状进行对比分析。
2 结果分析
2.1 样本县政策基本情况
为提升县域医疗卫生服务体系的整体效率，提升县域医疗机构的技术水平和服务能力，形成医疗、医保、患者三方利益相容，并探索医保基金支付方式改革新模式，2017年10月云南省X县印发了《X县县域医疗服务共同工作实施方案（试行）》。该实施方案确定了以县人民医院为牵头单位，与县中医院、县妇幼保健计划生育服务中心、县疾控中心以及各乡镇卫生院组建县域医共体，对于医共体内的行政、业务、财务、人力、绩效、资源、集中采购、健康服务、信息化、医保总额付费等10方面实行统一管理。
2018年5月X县人民政府印发了《X县城乡居民基本医疗保险基金管理办法（实行）》，明确了X县医共体按人头总额预付下医保基金的管理和监督、预算和分配、调剂、评审以及绩效管理等办法，并规定当年筹集基金总额提取调剂金和大病保险基金后的87%作为医共体预算资金总额，8.5%作为因政策调整所需支出的资金及医共体预算增加资金。支付范围包括参保居民在医共体内以及县域外定点医疗机构就医发生的医疗费用。基金超支不补，结余留用，超支时按各单位资金消耗占比进行分担。
2.2 医务人员基本情况
调查对象基本情况见表1。
表1 调查县乡医务人员基本情况
2.3 医共体内县乡医务人员协作现状
县乡两级医务人员协作意愿具有显着差异（t=-3.0 7 9，P=0.003），乡级人员协作意愿（4.65±0.46）明显高于县级人员（4.29±0.73）。县乡两级医务人员在协作意愿、领导重视、业务规范、两级机构认知方面得分相对较高，在交流机制、内在激励、内在认同方面得分相对较低，差异无统计学意义。详见表2。
表2 县乡医务人员不同维度协作现状分析表
具体来说，两级人员对机构认知中“功能定位”评分相对较高，“协商量化目标”评分相对最低；在协作意愿维度，县乡两级医生均对“提高业务水平”评分较高，乡级医生（4.68±0.47）评分高于县级医生（4.39±0.81）。在得分较低的3个维度中，内在认同上，两级医生均对“能力信任”评分最低；交流机制上，两级医生对“通过培训交流建立两级交流机制”评分最低；共同激励维度上，两级医生对除“工作积极性”外各指标均评分较低。见表3。
表3 县乡医务人员协作现状具体指标分析
3 讨论
3.1 协作意愿高与内在认同低矛盾
个人层面，医共体内部县乡医务人员的协作意愿相对较高，乡级医务人员的协作意愿明显高于县级医院人员。乡级人员对于县乡协作的高意愿主要是其对通过当前医共体内部协作开展连续性服务、提高收入与业务水平的需求均明显高于县级医务人员，其中提高业务水平对其最为重要。究其原因，当前X县按人头总额预付下的医共体实施仍然是以上级对于下级的管理与帮扶为主，这种协作模式下，乡级医务人员可以获得服务与能力双提升[2]，其获得感与协作意愿普遍高于县级医务人员。
同时，县乡两级医务人员对彼此存在内在认同不足，特别是县级医生对乡级医生能力信任平均分仅为3.13分。这一方面由于当前乡级医疗机构确实存在能力不足，如医生业务水平低、设备老旧等问题，县级医务人员对乡级医生固有认知难以发生改变；另一方面乡级医疗机构医务人员对疑难重症的诊治存在不了解，认知存在偏差，双方对彼此能力存在不信任。
3.2 领导重视下仍缺乏交流机制
组织层面，在当前按人头总额预付与县域医共体改革同步推进的影响下，X县各级医院领导对于医共体内部医务人员之间的纵向协作重视程度相对较高。但医共体内医务人员纵向协作仍然缺乏有效的交流机制，乡级医生对于县级医生下乡的帮扶指导作用、协作开展家庭医生签约服务、通过培训建立起两级医生的交流均有较低评价。当前，X县医务人员上对下的帮扶形式主要包括专家坐诊、查房等形式，但帮扶过程通常是上级医务人员服务的直接提供，对乡级医务人员的交流与指导不足，且县级医务人员对于家庭医生签约服务团队工作实际参与较少，交流机制难以建立；另一方面，乡级医务人员虽有进修培训机会，但基层医务人员工学矛盾突出、集中培训时间不足及学习交流意识不够等，难以形成常态化交流机制。
3.3 纵向协作合理激励尚未建立
共同激励方面，X县医共体人员之间的协作相关绩效考核不足。分析发现，当前医共体建设下县乡协作对于医务人员收入没有明显影响，县乡两级对于利益分配协商不足，对县乡医务人员纵向协同内在激励不足。绩效考核方面，X县按人头总额预下医共体建设虽涉及到绩效考核结果，对到下级参与医共体相关工作的医务人员和管理人员给予绩效倾斜，但是在实际操作过程中，存在考核机制不健全与激励不到位的情况，对于医共体内县乡医务人员，特别是对作为参与下乡帮扶以及科室共建等事务较多的县级人员服务积极性产生较大影响。另一方面，县乡两级利益分配协商不足，医保结余基金在医共体内的分配和使用尚未有科学合理的方案。如何对医疗机构进行考核，使结余资金的分配体现各级机构贡献仍待探索，医疗收入与医保结余分配尚未对医疗机构产生明显的激励作用。
4 政策建议
4.1 宣传教育与能力建设并重
按人头总额预付的经济杠杆下，各级医务人员对于医共体内各级机构及其人员的内在认同直接关系到连续性服务的有效开展。因此，一方面，要积极开展医共体内部各级机构之间的集体活动，加大对医务人员宣传教育，特别是对于县乡两级开展诊疗服务的基本情况，基层医务人员诊治常见病、多发病的能力，上级医务人员诊治疑难重症的能力等方面宣传，从而加大各级机构医务人员之间的了解与内部认同。另一方面，要继续加大基层医疗机构与医务人员能力建设，提高诊疗水平，特别是加强乡镇卫生院常见病、多发病诊治与县级机构重点专科建设，从源头上扭转各级医务人员对彼此的刻板印象，促进各级医务人员纵向协作，保障双向转诊执行，为患者提供连续性医疗服务，从而真正做到患者看病“上得去，下得来”。
4.2 创新协作模式与交流机制
创新对口帮扶、家庭医生团队服务、进修培训、远程交流等交流合作方式，形成医共体内部的有效沟通交流机制。首先，需要改变当前县级医务人员下乡帮扶看完就走、下级医务人员不参与的不良现状，积极探索上级帮扶医生对下级帮扶机构医生的一对一或一对多“师带徒”帮扶指导形式，乡级医务人员积极参与上级专家坐诊、查房等服务过程，并建立常态化交流沟通关系。其次，医共体牵头单位需要建立起对下级医务人员定期的进修培训和考核制度，将短期培训和长期进修相结合，不定时抽查与定期考核相结合，教与学双方的考核相结合，利用制度约束在进修培训中促进上下级医务人员之间的沟通交流。此外，还要充分利用区域互联网医疗中心建设、远程教育、远程会议等形式，加强上下沟通，利用信息技术，保持诊疗信息传递和共享，保障基层服务提供、医务人员能力提升，形成便捷高效的医共体运行管理格局[3-4]。
4.3 完善薪酬绩效与激励机制
合理补偿医务人员的纵向协作工作增量是激励医务人员工作积极性的关键。一方面，薪酬绩效需要与医共体绩效考核相关联，将外部及内部考核中与医务人员行为紧密相关的指标纳入绩效考核指标体系；另一方面，需要对医务人员参与双向转诊、对口帮扶、科室共建、远程医疗参与等方面情况实施绩效倾斜，设计科学合理的补偿机制，加大补偿力度，充分发挥医保结余资金对于医务人员的激励补偿作用，同时与医务人员晋升评优相关联，提高医务人员获得感与纵向协作积极性。此外，对于家庭医生签约服务，单纯依靠乡村两级医务人员提供服务，存在工作量增长与服务提供质量下滑的矛盾。因此需要进一步明确县级医务人员工作职责，以医保打包付费为主要支持，加大对医务人员，特别是县级医务人员参与家庭医生签约服务的基本保障和合理补偿，提升县乡两级医务人员服务积极性，加快医共体医防融合进程。
