日间手术绩效管理导向模式实践

■ 马瑞萍 高 楠 金 芳 孙 文

日间手术效率高、成本低[1]，是推进三级公立医院改革的有效路径，也是提升医院工作效率、降低诊疗费用、解决看病难看病贵的有力举措。因在我国推行时间短，采取何种绩效管理方式考评激励日间手术显得尤为重要。本文以三级医院S为例，提出以功能价值导向为特点的日间手术绩效管理模式。该模式基于以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）的绩效方法，考核到医师个人，突出医师在手术中技术价值、劳动强度和风险等因素，体现了医院技术导向和岗位差异，同时考核兼顾了客观性和公平性，在医院推进日间手术和探索院绩效管理改革中有一定借鉴性。

S医院自2016年医院率先在眼科开展日间手术试点工作，随后妇科、耳鼻喉科相继实行日间手术模式，病种数量由8个提高至目前65个。S医院在日间手术推行过程中，调整科室运行模式的同时，采取不同的日间手术绩效考核方案，发挥导向与激励作用。日间手术占比由开始的16.70%达到现在的67.96%，尤其眼科日间手术占比已经高达87%。日间手术绩效激励机制作用日益凸显，在医院提高工作效率、控制病种费用和提升患者满意度方面发挥了巨大带动作用。

1 目前存在的问题

S医院的日间手术绩效管理模式探索研究先后经历了单纯工作量模式、简单经济模式，但这些模式存在以下问题：（1）未对高级别医师开展低级别手术设限。医师过于注重手术总量，高级别医师更愿意完成容易且耗时短的低级别手术，突出表现为三四级手术占比较低，绩效管理的导向性存在缺陷。（2）未设定医师月工作量基数。超额工作量激励效果不显着，无法提高医师的积极性，手术项目以一、二级手术为主，会降低医院发展战略的经济合理性。（3）手术绩效评价标准公平性不足。目前各省市物价部门政策不同，不同省市对于同一手术定价差异大，因此手术的技术含量、耗时，风险与手术定价未必成正比例关系，以手术费用为日间手术绩效评价标准，无法保证绩效考核的公平性。（4）KPI导向性不足。关键绩效指标所体现的衡量内容最终取决于医院的战略目标，S医院考核指标主要围绕医疗质量安全、手术记录书写规范性等要素，绩效考核作为日间手术管理实现阶段性目标的手段具有局限性。

2 现行日间手术绩效管理模式

S医院根据日间手术运行情况及所出现的问题，再次修订《日间手术管理暂行办法》，将RBRVS绩效管理工具应用于日间手术绩效，创建了以功能价值为导向的日间手术绩效管理模式。

2.1 方案解读

功能价值导向模式的日间手术绩效管理首先是基于RBRVS，它的点值突出医师手术技术难度、工作强度和风险等因素，保证绩效考核的客观性及公平性，能更好地提高日间手术管理的有效性，创造公平的评价平台。以RBRVS为评价标准的日间手术绩效管理模式直接考核到医师个人，它引导医师从医院战略目标制定阶段就参与和承担有关的战略责任，带动医师按医院战略发展目标开展相应的医疗服务，确保医院“提高服务质量，保证医疗安全”价值理念的顺利实现。

2.2 设计特点

S医院通过层级分析法对RBRVS点值权重进行了本土化调整。通过对个人手术绩效数据分析与个人手术绩效激励模式的设计，引导医师根据医院战略发展目标开展符合医疗规范的手术治疗项目，鼓励医师在确保手术数量前提下更关注手术质量。

2.3 基础架构

2.3.1 手术赋值。S医院针对省物价收费项目表中1290项手术项目进行一对一配点数，其中完成的日间手术点数赋值示例见表1。

表1 日间手术点数赋值

2.3.2 日间手术绩效管理模型。日间手术绩效管理模型见图1。

图1 日间手术绩效管理模型

2.4 确立要素

确立6个功能价值要素点，针对性解决其他模式存在的问题。现以眼科某诊疗中心为例阐述日间手术绩效管理的6个核心要素。（1）工作量赋值。对中心医师执行的27项手术项目根据劳务和技术价值实行一对一赋值，充分体现了难度、风险高的项目点数高，难度低的项目点数低的原则。（2）基础工作量绩效考核。医院根据每位医师手术级别、能力水平等因素制定医师月基础工作量。（3）医师对应系数考核。医院将医师的手术权限与手术级别对应，设计的对应系数能够激励医师更愿意完成更高级别的手术。（4）工作量点数分配。根据主刀医师带助手情况将日间手术工作量点数在二者间按比例分配。（5）超额工作量绩效考核。在保证医疗质量和安全的前提下，对医师日间手术绩效进行超额累进，激发手术医师的积极性，鼓励医师利用闲暇时间多做疑难手术，满足三级医院的功能定位。（6）KPI指标考核。根据日间手术阶段性目标调整KPI的考核要素，实现日间手术不同阶段的管理目标[2]。

以功能价值为导向的核算与KPI考核结合的日间手术综合考评体系，战略目标与管理导向更加明确，激励效果明显[3]。

3 功能价值导向绩效模式成效

3.1 医疗业务收入构成比不断优化

3.1.1 优化医疗收入结构，收入的“含金量”在提高。日间手术绩效管理模式调整后，全院纯医疗收入增长6.70个百分点，收入的“含金量”在提高。其中手术收入增长12.02个百分点，S医院通过开展日间手术服务模式，带动全院手术收入增加。

3.1.2 压缩药品、耗材占比，腾笼换鸟，更能体现医务人员的劳动价值。数据显示，S医院2018-2020年药占比由20.75%逐年下降至17.42%，耗材占比由28.97%下降至28.17%，医疗收入结构调整，更能体现医务人员的劳动价值。

3.2 医院运营效率提升

3.2.1 提质增效效果更加明显。S医院在疫情最严重的2020年，实际开放床位500张的情况下，通过大力开展日间手术，全年总收入与2019年同期相比增长18.84%；门急诊人次130万人次，降低11.39%；出院人数6.80万人次，降低12.63%；手术人次5.26万例，降低5.73%，日间手术人次3.58万例，增加21.36%；平均住院天数3.26天，同比缩短0.83天。这说明在服务量下降的情况下，S医院通过建立多中心、一站式、平台化服务模式，大力开展日间手术，提升效率，有效缓解医院运行压力。

3.2.2 医疗技术内涵不断提升。2018-2020年，S医院近3年三四级手术占比由79.96%上升至87.09%，国家三级公立医院绩效考核指标中CMI排名由2018年的634名上升至2019年的543名，说明医院通过日间手术绩效模式中的导向性考核，落实了三级医院应有的功能定位，为更多急危重症和疑难复杂疾病患者提供服务。

3.2.3 日间手术基本运行效率提高。S医院2018年共实施日间手术1.4万例，占全院总手术30.69%，日均台次为38.6例；绩效考核模式转变为功能价值导向模式后，2020年全年共实施日间手术3.58万例，占全院总手术68.06%，日均台次为98.1例，日均手术台次增幅明显。

3.2.4 日间手术结构变化。2018年，日间手术8个病种、35种术式，绩效考核模式转变为功能价值导向模式后，2020年全院日间手术共65个病种、89种术式。绩效考核分配模式转变对医院日间手术病种及术式有结构性显着影响。

3.2.5 日间手术结构变化对医院手术患者平均住院日的影响。2020年全年非日间手术患者平均住院日为5.76天，与2019年同期无差别，但全院手术患者平均住院日由3.26天较2018年下降1.61天，时间消耗指数降低，说明S医院开展的日间手术使得全院床位周转加快，医疗资源得以充分利用，节约了医疗成本。

3.3 不同日间手术绩效模式下安全性指标变化

日间手术绩效功能价值导向模式下，安全性指标中的24小时内二次手术发生例数和无计划7天内再入院例数这两个指标都下降为零[4]。绩效考核分配模式改变后医师通过加强围手术期管理，以及重点科室、重点环节、重点人群管理，严格日间手术分级制度，提高了医院整体医疗质量管理水平，医师更注重手术安全管理，保证了医疗质量与效率[5]。

3.4 患者及职工满意度更高

绩效改革后日间手术患者满意度最高达到97%，医院品牌价值得到了患者和职工的认可。

4 讨论

医院不同绩效管理模式的探索是为了更好地贯彻四部委《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》精神，是满足“允许医院卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”[6]，不断“合理确定公立医院薪酬结构，注重医务人员长期激励”，不断“完善岗位绩效工资制”的有益实践，“逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例”等要求[7]。这是稳步提高医务人员薪酬水平，调动医务人员积极性，将真正反映劳务技术价值的医务性收入的比重提升上来的新尝试。

绩效管理模式探索是RBRVS的中国化，任何先进的理论方法都应与当地的具体实践结合才能发挥作用。RBRVS最早应用于美国医保医师费的确定，为适应中国的具体国情，避免RBRVS在对照和使用过程中背离国内实际，国内研究团队将美国CPT-4编码与中国收费价表进行对照，分析两国不同定价的编码结构内涵，统一绩效评价使用规则，不断提高两个代码体系对照的合理性和准确性，对不能与RBRVS建立对应关系的项目，采用借鉴RBRVS的原理和方法，赋予相应的点值，最大程度地实现了RBRVS的中国化，使其更具适用性和可操作性。在本文绩效管理模式探索中，结合医院具体情况和管理目标，灵活划分、制定项目并赋值，统筹考虑项目的基本人力消耗、时间消耗、项目技术风险要素、材料和物料支出等全要素，能够真实反映医师的付出与回报，同时兼顾了考核的客观性和公平性。

绩效管理模式探索能更好地实现医改目标。落实分级诊疗方针，提高医疗服务能力，有效降低患者看病支出，极大缓解了看病难、看病贵的问题。提高医疗安全，节约了国家医疗资源，使有限的优质资源能更多地提供给患者。

推进绩效管理模式发挥导向作用，要加强宣传培训工作。如果没有细致的宣传培训和绩效沟通工作，可能会产生一些误解与矛盾，进而会影响绩效管理的导向作用。S医院在正式实行前，通过听取各方意见，在小范围试行的基础上，将绩效管理模式分科、分组进行宣传和解读，使绩效管理更好地发挥了作用。

疾病诊断相关组能够控制医疗费用增长过快，提升医院运营效率，以有限的资源服务更多患者[8]。相关分组法比单纯计算出院人次评价医务人员绩效更为准确，后期研究方向需通过规范病历首页，在内科系科室推行该方法，平衡内科系科室使用RBRVS绩效考核的公平性问题。同时需考虑在医疗项目赋值中引入CMI因素，代替区别项目难易程度的三四级手术占比指标。