■ 李兴超 王友芳 朱晓松 相 然 张蒙蒙 崔媛媛 刘松霞 张金岭
随着我国医药卫生体制改革工作不断推进，医用耗材（以下简称耗材）的招标采购、规范使用、收费管理等在医院管理工作中所占比重日益增加。为减轻患者医疗经济负担、抑制公立医院医疗费用不合理增长，政府有关部门已出台多项指令性文件，促使医院管理工作侧重点由规模升级、业务发展向结构优化、成本管控转变。本研究分析山东省某三甲医院自2020年实行耗材管控以来的相关精细化管理举措及阶段性成效，为医改背景下公立医院耗材科学化与精细化管理提供参考。
1 耗材管控常见问题分析
1.1 管控流程复杂，关键环节缺少有力监管
耗材品规繁多，使用量大，涉及厂商和人员众多，管理流程复杂，申报准入、招标采购、验收入库、领用出库、盘库核对、使用监管等诸多环节均存在关键控制点。部分公立医院耗材管理存在着制度流程不够完善、政策落地执行欠佳、信息化管理水平低、常规监管手段单一、临床反馈处理不及时、责任分工不明确、奖罚措施兑现不及时等有待改进的环节[1-2]。有关调查显示，当前在部分大型医院的耗材出库环节存在“以领代销”现象，往往将科室耗材领用数量作为使用数量。该方法受主观因素影响较大，无法保证科室二级库耗材规范使用，无法真实反映科室实际支出情况，最终导致耗材收支不匹配等[3]。耗材管理复杂，关键环节多且缺少有力监管，在医院改革发展工作中应予以重点关注。
1.2 使用环节管理欠规范
耗材使用过程中存在有待规范监管的医疗操作行为。从生产厂家和供应商角度而言，耗材从研发阶段到使用阶段的所有费用支出均已均摊到医院采购成本中，因此医院在耗材采购时便已经承担了部分产品成本以外的销售费用。从医生角度而言，使用高端耗材能够降低治疗风险，规避手术治疗过程中的非技术性因素，提高患者就医满意度。从患者角度而言，使用高端耗材能够获取更多自我心理安慰。诸多因素使得耗材存在不合理使用现象[4-6]。此外，临床科室在耗材使用过程中，不同科室之间业务开展与技术项目存在明显差异，因此对于耗材的实际需求也各有不同，而科室反馈意见的汇总整理、现场调研、专家论证涉及医政管理部门众多，往往难以形成有效处理体系，最终导致医政管理部门与临床科室的耗材管控工作无法同步进行，缺乏有效合力。同时，还有部分耗材的产品使用说明书中只有操作说明，并无适应症介绍，因此相关使用监管与规范化使用点评工作开展难度大。
1.3 数据来源和口径不同，缺少耗材精细化管控方案
耗材管理部门使用数据时往往从H R P管理系统抓取相关数据，结合科室使用情况进行分析探讨。由于“一物一码”耗材管控模式还未完全覆盖，耗材实际出库金额与实际收费金额依然存在不同程度差额，导致使用不同来源数据的分析结果存在明显差异。因此，统一数据来源和口径等数据标准化处理工作有待进一步改进[7-9]。信息化技术支持和精细化管理手段是新时期医院管理工作的两项关键性保障措施，而耗材管控工作中重要问题之一就是缺少信息化管理平台运用和精细化管理方案。目前，存在诸多耗材管控难点需要借助信息化技术和精细化管理手段进行改进和完善：全面实现“一物一码”耗材收费模式存在较大困难，规范收费操作力度有待强化；重点监控耗材目录需要建立与完善，对使用量大的高值耗材缺少有效监管；耗材购销价格信息及供应厂商信息动态维护有待进一步加强。耗材管控工作内容极其复杂，需要管理人员具备较强专业性，依靠精准的制度流程，配合信息监测手段，实现多部门信息即时共享、耗材在线监管贯通首尾的综合性监管，以达到最佳管控效果。
2 案例医院耗材管控实践与思路
2.1 成立耗材管控委员会，全面抓牢耗材精细化管控工作
2.1.1 成立耗材管控委员会，多措并举开展耗材管控。医院领导高度重视耗材精细化管控工作，专门组织成立耗材管控委员会，下设耗材管控领导小组及推进工作组。由院长担任主任委员，医疗与耗材分管副院长担任副主任委员，医务部、护理部、财务科、医保办、绩效办、行风办、质量管理部、网络部、设备科、招标办、物资科以及相关临床科室负责人为委员会成员，根据各部门工作内容明确相关职责，多部门联合实行耗材精细化管控。多措并举，从制度建设、指标修订、临床调研、问题研讨、及时反馈等方面对医院耗材进行科学管控。
2.1.2 完善例会制度，实施闭环管理。为进一步落实常态化耗材精细化管控工作，医院耗材管控委员会实行了多项长效工作举措：（1）每周召开专项调度例会。每周定期召开耗材管控例会，对调研情况进行汇报，并在会后形成责任清单及会议纪要，由各工作小组落实，在下一次管控例会进行汇报，形成问题反馈、调研论证、会议汇报、组织解决、回访反馈的PDCA闭环管理。（2）每月汇报月度工作总结。各工作推进小组每月对工作开展情况进行汇总分析，提出下一步工作思路，由耗材管控管理办公室进行汇总，并在院长办公会上进行汇报。（3）每季度召开委员会会议。每季度召开一次耗材管控委员会会议，对每季度累计发生的耗材费用进行同比和环比，分析费用变动原因，提出改进措施。
2.2 完善制度保障，建立健全耗材精细化管控体系，全面落实管控要求
2.2.1 修订制度，完善流程。以《医疗机构医用耗材管控办法(试行)》为主，陆续出台《医疗设备配套使用医用耗材管控制度》《医用耗材管控工作方案（试行）》《高值医用耗材分级分类授权目录》《麻醉科医用耗材专项管控措施（试行）》《关于新技术新项目开展所需设备、耗材招标管理规定》《关于部分高值医用耗材执行省卫计委集中采购的通知》等多项耗材管控工作方案、专项管控方案和流程。
2.2.2 分级管理，动态监测。分别从医院、科室、医师3个层面定期对患者出入院信息、住院期间医疗费用、耗材使用情况等进行追踪监测、点评分析，建立组织体系，完善监控指标。发现问题后及时反馈给相关科室，协助科室认真分析原因，结合实际制定改进措施，及时整改落实。以卫生材料收入占比、医院重点监控高值耗材和不收费耗材使用情况、耗材降价议价为主要抓手，实现耗材精细化管控。对相关数据定期进行公布反馈，将科室医疗费用控制情况及时公布、反馈科室。
2.2.3 合理点评，调研提醒。每周通过网络监控平台从医生、术式、生产厂商3个维度进行耗材使用情况监测，将数据发送医务部进行使用合理性点评。对使用量增长明显不合理的科室，由医务部连同行风管理办公室进行走访调研和提醒谈话，组织专题会议进行分析整改，并提出切实可行的措施控制不合理增长，促使临床科室“合理用材、规范用材、廉洁用材”的意识进一步加强，降低从业医师的廉政风险[10-12]。
2.2.4 注重反馈，强化公示。为保障耗材精细化管控工作合理化、科学化，广泛听取各方面、多层次人员意见及建议，设置耗材管控意见反馈专线，安排专人接听、记录、处理。同时，在院内网设置耗材管控专栏，各管控工作小组在专栏内对管控方案、管控成效、典型案例、会议纪要等相关工作进行公示、宣传。
2.2.5 耗材分级，精准管控。根据耗材使用量、采购价格及产品类型分别采用不同管控模式。对单价≥300元的高值耗材，以及未纳入高值耗材系统管理但单价较高的低值耗材采取零库存管理，利用条形码技术实现“一物一码”管理。同时，加强宣贯工作，通过组织耗材合理使用宣讲活动、将耗占比相关指标纳入绩效考核评价体系等方法提高临床医生（特别是手术医生）的自我成本管控意识，在不影响医疗活动质量和学科发展的情况下，积极使用性价比高的产品；医院进一步引入产品竞争机制，降低耗材价格，达到成本管控目的。
2.2.6 信息匹配，规范使用。对品规复杂、使用量大、管控难度高的低值收费耗材和不可单独收费耗材，结合医院科室实际使用情况，在满足医疗业务正常开展基本需要的前提下进行科学管控，借助信息化手段全面梳理耗材使用信息，汇总整理后根据使用情况实行带量采购，减少管理成本和采购成本，从而有效降低耗材成本。耗材使用信息梳理完成后，借助信息化手段将各类耗材与相应的医疗服务项目进行关联匹配，进行诊疗活动时通过HIS系统录入医嘱，信息系统通过对应关系自动锁定关联耗材完成匹配，同时向医生提供选择；根据诊治需要输入耗材使用量，信息系统自动进行耗材信息统计，完成收费的同时减掉耗材库存量，实现精准管控。此外，对于能够匹配到相关医疗服务项目中的不可单独收费耗材，可以根据科室常规使用情况进行测算后实行限量使用，借鉴“一物一码”技术，通过系统自动关联医嘱进行耗材匹配选择，使用时只扫码不计费；对于无法匹配到相关医疗服务项目中的不可单独收费耗材，可采用定额管理、带量采购、引入竞争机制、定期盘点库存、纳入科室绩效考核评价体系等方法进行精细化管控[13-14]。
2.3 完善技术支持，结合信息化手段，构建耗材精细化管控平台
2.3.1 整合数据，全程监管。物流系统信息化水平的高低很大程度上决定了耗材管控的精细化程度。目前，有很多医院借助物流管理系统在科室设置了二级库，正在逐步取消“以领代销”，但是管理科室二级库需要耗费更多人力物力。因此，可通过信息化手段整合耗材使用、收费、追踪等模块，在流程管理中嵌入内部控制规范要求，使业务模块与财务统计相结合，最终实现对全过程的实时监测，不同部门信息互通共享，确保同一事项使用数据来源一致，在耗材信息精细化管控的同时有效降低耗材管控成本。依托网络化信息技术平台，构建耗材管控平台，对耗材采购、出入库、科室使用等过程进行全程监管。医院行风管理办公室及财务科定期进行监督检查，规范内部采购程序，严格执行耗材精细化管控的相关奖罚制度，保障内部制度有效落实。
2.3.2 数据分析，构建平台。借助信息化手段，不仅可以逐步实现“一物一码”管理模式，还可以通过对医院耗材使用数据进行汇总分析完成重点监控高值耗材目录的梳理，强化高值耗材使用监控工作。此外，可以借助信息化手段创建耗材采购信息平台，对医院使用的耗材厂商信息进行备案管理，结合其他地区耗材采购情况对本院耗材购销价格进行对比分析，及时掌握价格变动信息，充分做好议价谈判工作，并及时更新相关采购信息。
2.4 强化成本管控，借鉴其他单位管控经验，结合医院实际实现精细化管控
2.4.1 二次遴选，调控成本。完成医院耗材使用梳理工作后，定期组织耗材管控委员会委员对使用量较多的耗材品规实行二次遴选。根据国家招标平台入选耗材，结合本院使用情况，以性价比为基础调控不同产品采购比例，不断完善耗材采购制度流程，在保证医疗质量前提下鼓励使用国产耗材，巩固耗材管控制度基础。
2.4.2 成本管控，多管齐下。成本管控在耗材精细化管控工作中是基础性环节。进行耗材成本管控时可结合预算管理和绩效管理，实现多重管理效果。进行耗材支出年度预算时参考耗材使用同比与环比情况，结合本年度发展计划综合设定各临床科室的耗材年度支出预算。在耗材管控每周例会数据分析方面，将耗材使用情况分析精确到医生个人，次均手术耗材费用对比分析精确至单病种，确保耗材管控工作做到前期预警、中期管控、后期反馈，有效提高医护人员的耗材规范使用意识，控制耗材费用不合理增长。
进行绩效管理时结合临床路径、单病种相关管控指标完善耗材绩效考核指标体系。耗材管控绩效评价体系分为院级、科室级和医师个人级，根据医院发展战略规划并结合科室业务开展与学科发展情况个性化设立具体指标和目标值。将管控目标值推送给临床科室，每月、每季度、每年度分别进行考核，且与科室绩效挂钩。加强运行数据管理，动态掌握患者次均费用、次均卫生材料费用和医疗收入变化情况，及时发现问题、分析问题、解决问题[15-16]。
2.5 强化宣教工作，提高医护人员耗材规范使用意识，实现源头管控
规范医护人员在医疗活动中的耗材使用行为是进行源头管控的重要举措，可以有效降低耗材支出。医院不定期开展规范使用耗材相关学术讲座、座谈会、经验交流会，同时建立耗材费用控制考核机制，将耗材费用控制工作纳入医院对科室、科室对个人目标管理、绩效考核与医德医风管理范围，并提高耗材控费指标所占考核权重。将合理诊疗、合理使用耗材行为作为医务人员绩效考核评价的重要内容，耗占比目标值执行情况与医务人员的评优晋升、绩效分配等事项挂钩，促使临床科室和医务人员“合理用材、规范用材、廉洁用材”的意识进一步加强，强化其控制耗材费用不合理增长的自我能动性，实现耗材精细化管控目标的同时大幅降低医护人员廉政从业风险。
3 耗材管控成效
医院于2020年7月初开展耗材精细化管控工作。对耗材收入数据进行对比分析发现，2020年卫生材料收入占比较2019年略有增长，但增长速度较往年明显减缓，卫生材料收入增长势头得到有效控制，不同类别的卫生材料收入占比增长率差异有统计学意义（P=0.022＜0.05，表1）；管控后重点监控高值耗材收入占比同比减少3.15%，不同类别高值耗材收入占比差异有统计学意义（P=0.003＜0.05，表2）；对例均耗材费用前20位手术在耗材管控前后的费用变化情况进行分析，结果显示有15项手术的例均耗材费用在实行耗材管控后明显降低，且差异有统计学意义（表3）。
表1 卫生材料收入占比情况（%）
表2 重点监控高值耗材收入情况比较
表3 管控前后耗材例均费用前20位手术耗材费用比较
4 结语
进行耗材精细化管控是公立医院成本管控的关键环节，不仅能够优化医疗服务管理流程，同时也能够显着降低医护人员从业风险。开展耗材精细化管控工作，逐步构建以规范化、信息化为基础，由医院过渡到科室，进而落实到医护人员自身，多层次、多方面的耗材精细化管控系统，可以有效降低医院耗材支出，提高医疗服务性收入，降低医疗费用总支出，对医院在医改背景下实现高质量发展具有积极意义。
