■ 欧 欣 胡路佳 陆 维 朱俊利
本文基于心理契约理论，通过研究北京三甲医院的医生对政府、社会责任承诺履行程度的评价，从政府、社会层面来探索激励医生工作的对策，为政府促进医院完善人才激励机制建设提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究以北京4所三甲医院的医生为研究对象。考虑到样本应具有代表性，首先将北京市三级甲等公立医院按照专科、综合性质分为两层，每层随机抽取2所医院。对这4所医院的医生采用匿名答卷方式进行问卷调查。一共发放321份问卷，回收有效问卷292份，有效回收率为90．97%。
1.2 研究方法
问卷由“社会人口学信息调查表”和“医生感知政府社会责任承诺履行情况评价表”组成。社会人口学信息包括年龄、性别、婚姻状况、科室类别、第一学历、最高学位、工作年限、职称、编制情况及平均月收入等基本信息。
“医生感知政府社会责任承诺履行情况评价表”是参考“公立医院医生心理契约测评量表”中医师感知政府社会责任履行情况评价（政府社会责任）分量表[1]，从政府责任和社会责任两个维度中共选取9个条目。该量表参考了国内外相关研究成果，适合用于我国公立医院医生的心理契约测评。本研究结合北京市公立医院情况，采用5级评分法，1表示“远低于承诺”，2表示“稍低于承诺”，3表示“相当于承诺”，4表示“稍高于承诺”，5表示“远高于承诺”。分数越高，表示心理契约契合度越高。经检验，量表具有良好的信度（Cronbach'sα系数为0．947）和效度（KMO=0．921）。
1.3 统计学分析
运用Excel 2019对问卷数据建立数据库，SPSS 19．0进行统计分析。包括问卷信效度检验、描述性统计分析、两个独立样本的t检验及多组独立样本的方差分析。P＜0．05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 受调查医生基本情况
受调查医生中来自综合医院占71．4%，63．4%为女性。年龄26～35岁的医生占比较高，占40．4%，其次是36～45岁，占比38．7%。已婚人员占53．4%，第一学位为硕士研究生占40．4%，最高学位博士134人（45．9%）。主治医师99人，占33．9%。没有担任职务的医生达95．5%，95．9%的医生都是在编人员。42．5%的医生月收入10 000～15 000元。工作年限在10年以内的医生占56．2%，86．3%的医生没有海外留学经历。
2.2 医生对政府、社会责任承诺履行程度评价
研究结果显示，医生对政府、社会责任承诺履行程度的总体评分为2．75±0．83分，说明“稍低于承诺”。医生对政府责任的评分为2．85±0．83分，而对社会责任的评价均分为2．57±0．97分，稍低于对政府责任的评分。针对各题的评分，除对“政府建立行业性职业违规记录与执业注册资格挂钩”的平均评分大于3分外，其余各题的平均评分均低于3分。详见表1。
表1 医生对政府、社会承诺履行程度总体评价(±s)
表1 医生对政府、社会承诺履行程度总体评价(±s)
条目评分政府/社会责任 2．75±0．83政府责任 2．85±0．83政府确保医生与病人利益协同 2．78±0．97政府对医疗项目定价合理体现劳务价值 2．69±1．06政府建立合理的医保政策，保障服务公平性 2．88±0．96政府建立行业性职业违规记录与执业注册资格挂钩 3．16±0．84政府加强执法力度，维护医疗正常秩序 2．88±0．99政府推进多点执业，盘活医生人力资源 2．68±0．97社会责任 2．57±0．97媒体客观公正地报道医疗事件 2．52±1．08社会大众对医疗服务期望合理适度 2．66±1．06社会大众给予医生应有的社会地位与尊重 2．52±1．02
2.3 不同人口学特征医生对政府、社会责任的评价分析
由表2可知，女性医生对政府社会总体评价高于男性。对于方差分析结果，通过进一步事后检验，发现已婚和未婚的医生对政府责任、社会责任及政府社会责任承诺履行程度的评价高于其他婚姻状况的医生。对于拥有不同第一学历的医生，具有博士研究生学历的医生对政府责任的评价高于其他学历，而专科学历的医生对政府责任的评价小于其他学历的医生，这些评价差异有统计学意义（P＜0．05）。然而对于不同年龄、不同进医院方式及不同最高学历的医生之间对政府责任、社会责任和政府社会责任的评价差异无统计学意义（P＞0．05）。
表2 不同人口学特征医生对政府/社会责任承诺履行程度统计学分析(±s)
表2 不同人口学特征医生对政府/社会责任承诺履行程度统计学分析(±s)
类别 政府责任 社会责任 政府/社会责任得分 t/F值 P值 得分 t/F值 P值 得分 t/F值 P值性别男 2．83±0．92 0．340 0．740 2．60±1．06 0．510 0．610 2．75±0．93 0．037 0．037女 2．86±0．77 2．54±0．93 2．76±0．78年龄(岁）≤25 2．82±1．10 2．70±0．97 2．78±1．03 26～35 2．89±0．81 1．407 0．241 2．60±0．92 1．593 0．191 2．80±0．79 1．594 0．191 36～45 2．74±0．85 2．43±1．03 2．63±0．88≥46 3．00±0．74 2．77±0．95 2．92±0．78婚姻状况已婚 2．98±0．82 2．76±0．94 2．91±0．82未婚 2．73±0．79 6．934 0．001 2．38±0．95 9．210 ＜0．001 2．61±0．80 8．514 ＜0．001其他 1．97±1．15 1．56±1．09 1．83±1．11第一学历博士后 2．50±1．09 2．25±1．28 2．42±1．13博士生 3．02±0．79 2．75±0．96 2．93±0．79硕士生 2．81±0．84 2．492 0．043 2．56±1．01 1．624 0．168 2．73±0．87 2．308 0．058本科 2．84±0．71 2．48±0．87 2．72±0．71专科 2．30±1．22 2．12±1．10 2．24±1．07进医院方式应届生 2．83±0．80 2．58±0．95 2．75±0．81调入 2．86±1．00 1．085 0．356 2．49±1．16 0．419 0．739 2．74±1．02 0．736 0．531其他方式 3．18±0．92 2．62±0．98 2．99±0．90最高学位博士 2．79±0．87 2．48±1．05 2．69±0．89硕士 2．89±0．77 0．539 0．656 2．63±0．94 0．636 0．592 2．80±0．79 0．567 0．637学士 2．88±0．81 2．67±0．81 2．81±0．75
2.4 不同职业特征医生对政府、社会责任评价
研究结果显示，在医院内担任职务的医生对政府责任、社会责任及政府社会承诺履行程度评价大于3分，说明履责“相当于承诺”，且平均评分高于没有任职的医生，评价差异具有统计学意义（P＜0．05）。派遣人员对政府责任承诺履行程度的评价高于其他编制状况的医生，平均评分为3．75±0．97分，即“相当于承诺”，评价差异具有统计学意义（P＜0．05）。在医院中具有不同职称、处于不同的科室、不同收入、不同医院、不同工作年限及是否拥有海外留学经历的医生之间对政府、社会责任承诺履行状况的评价差异无统计学意义（P＞0．05）。
3 讨论与建议
3.1 政府与社会整体层面：医院应进一步加强政府社会责任承诺履行
研究结果表明，医生对政府责任、社会责任及政府社会总体责任的评价均处于2～3分，说明医院对政府/社会责任的履责仍然“稍低于承诺”，但其评分优于朱洪波等[2]研究结果。其中医生对政府责任的评分稍高于对社会责任的评分，说明政府层面对医院医生各方面保障力度更强，但仍然没有达到医生的心理预期保障水平。研究发现，担任职务的医生评分较没有任职的医生高。由此可知，医生在医院中任职也在一定程度上与其工作胜任力、领导素质等相关联，所以任职的医生与普通医生相比对医院的归属感和认同感更高。在本次研究中，女性医生占比较高，且评分也稍比男性医生略高，说明政府、社会和医院十分关注女性医生，但女性医生还是期望政府、社会能够加大承诺的履行力度。此外，本研究也发现了一个特别现象，在医院中属于其他类型婚姻状况的医生对政府/社会责任承诺履行的评分低于2分，表示心理契约远低于承诺。从某种程度上暗示着医院、政府及社会应该及时意识到这种现象并格外关注这类医生的心理契约状况。
心理契约具有主观性、动态性、双向性特点[3]。基于这些特点，员工在心理契约中如果感知到组织对他们的承诺没有兑现，就会产生“心理契约违背感”[4]。如像离婚、再婚等其他婚姻状况的医生，在生活中已经受到过较大的波折，再者，医院工作本身具有任务重和压力大等特点，如果医院长期不重视履行相应的承诺，就很容易使这类医生工作消极并产生心理契约违背感。此外，在组织关系中，心理契约的违背也将不利于员工对企业忠诚度的维持与对企业文化的认可[5]。公立医院与医生之间也属于一种特殊的“组织关系”，同样存在着心理契约违背的可能性。因此，为了减少医生产生心理契约违背感，医院也应该坚持“以人为本”原则，根据医生工作的外环境变化而随时做出动态调整，确保对所有医生履行各项承诺。医院自身加强对政府/社会责任的承诺履行对激励医生工作积极性意义重大。
3.2 政府层面：强化政府办医责任，塑造医疗行业信任文化
根据研究结果，医生对政府责任承诺履行程度的评分较低的3项是“政府确保医生与病人利益协同”“政府对医疗项目定价合理体现劳务价值”“政府推进多点执业，盘活医生人力资源”。由此可见，医生仍然对政府层面履行责任抱有较大的期待。本研究发现，第一学历为博士研究生的医生对政府责任的评价较高，专科学历的医生评价较低，一方面可能是因为有一定工作经验的博士生更具有自我提升的意愿[6]，希望自己能在工作中有所为；另一方面，可能是受学历的影响，导致专科医生对心理契约的感知度不高。因此，政府应该从以下方面意识到医生的心理诉求，加强医疗领域的信任文化建设，提升各类医生对医院的组织信赖感。
3．2．1 协同医院建立医疗项目价格监管机制，保障医生与患者利益。对于大部分医生来说，在工作中实现自我价值才是其最核心的追求。目前我国医院管理模式逐渐向“四分开”转化，其中包含“医药分开”。这种模式可以在一定程度上破除“以药养医”现象。基于我国医疗服务市场的特殊性，为了保障广大患者和医务人员的切身利益，王俊[7]等认为由政府对公立医疗机构提供的医疗服务进行定价是最重要的干预措施之一。然而，完全政府管制会导致医疗服务价格“虚高”或“虚低”[8]。造成这种价格管制失效的主要原因是政府无法控制价格管制引起的其他变化[9]。而医疗服务价格规制的利益相关者涉及到医疗机构、患者、保险经办机构等多方主体[10]，且受医疗服务成本、医用商品价格、医保基金及医疗服务供求关系等多种因素影响[11]。因此，政府在对医疗项目定价进行顶层设计基础之上，协同医院自身建立并完善价格监管机制非常有必要。这不仅有助于营造良好的行业风气，还能够保障患者和医生的利益。
3．2．2 继续推动医师多点执业政策落地，加大执行力度。派遣制用工作为一种用工模式，是事业单位队伍的重要补充[12]。本文通过研究发现，派遣人员对政府责任的评价高于其他医生，而桂德权[13]等学者基于医院层面却发现派遣制医务人员心理契约不同于一般员工，产生这种现象的可能原因之一就是政府实施的派遣人员可以多点执业政策。
我国医疗资源配置呈现出“倒三角”形式，从而导致三甲医院人满为患，基层医院门可罗雀的现象。在2009年，我国开始了医师多点执业试点。医师多点执业有利于推进医疗资源横向、纵向整合，推动组建新型医联体[14]，更重要的是，这项制度可以在一定程度上缓解我国医疗资源分布不均的问题。因此，政府可以以此为契机，积极推动医师多点执业政策落实落地，迎合医生实现自身价值诉求，使优质医疗资源下沉，借助互联网医疗，实现医生与患者线上线下互动医疗新模式[15]。
3.3 社会层面：增强社会责任感，给予医生充分的尊重
通过调查发现，医生对社会责任承诺履行状况的评价较低，说明医生极其渴望得到社会的理解与支持。近年来，国内有关医闹、暴力伤医事件的报道较多。临床研究表明，医患关系矛盾产生原因有多种[16]。有学者认为紧张的医患关系会导致工作满意度下降，同时也会影响医务人员对工作的认同感[17]。有研究从医务人员视角下指出患者的科学就医观念和社会的尊重程度能够影响医患心理契约感知契合度[18]。因此，一方面社会大众应具备科学、理性的思想来对待医疗服务，树立合理的医疗期望，进而满足医生的安全和社交需求；另一方面，社会本身也要提高社会责任感，保障医生高尚的社会地位，引导群众信任和尊重医生，广泛凝聚社会共识，从而满足医生的尊重和自我实现需求。与此同时，这也对构建和谐的医生工作外环境和营造良好的舆论氛围具有重要价值。
4 本研究局限性
第一，心理契约本身具有易变性特点，而本次研究通过一次横断面调查仅反映当时医生的心理感知状况，未来需要更长观察时间的数据来分析医生的心理变化状况，以便动态评价医生的心理契约承诺履行情况，进而及时调整激励措施。第二，心理契约不同于合同契约，现有的诸如收入等客观指标无法准确评估医生的心理诉求。因此本研究采用主观指标来进行测量，可能会存在一些不确定性，研究结果尚需进一步验证。第三，本文仅调查了北京市部分市属三甲医院医生心理契约的承诺履行现状，可能会存在选择偏倚，影响结果的外推性。未来研究可以进一步扩大研究调查范围，从而使结果更具有普适性。
