黄焕峰 严 波 李晓燕 于 婷 闫丽娜 贾瑶瑶
公立医院薪酬制度改革是一项综合改革，是推动公立医院高质量发展的热点和难点。2021年发布的《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中提出，要合理确定、动态调整公立医院薪酬水平，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例。人员支出占比已逐渐成为反映公立医院薪酬水平与经费来源的重要指标。虽然近年来，我国公立医院人员支出占比有所提高，但什么是适宜的人员支出占比、如何保障提高人员支出占比的经费来源、如何平衡不同医院的人员支出占比等问题仍尚待解决，开展优化公立医院人员支出占比的分析与探讨具有现实意义。在此背景下，本研究对公立医院人员支出占比现状及原因进行分析，并开展提高人员支出占比的测算，为进一步合理确定人员支出占比提供参考，为合理确定公立医院薪酬水平提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
从2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》以及2018-2022年《中国卫生健康统计年鉴》中提取2016-2021年公立医院收入、支出等相关数据。通过分析国家有关于公立医院高质量发展、薪酬制度改革、医疗服务价格调整等政策文件，以及28个省份公立医院高质量发展文件，梳理有关于人员支出占比、医疗服务收入占比等政策文本表述。
1.2 数据分析
利用Excel构建数据集，采用结构变动度法进行描述性分析，计算年均增长率及变化幅度等指标。数据口径按照《中国卫生和计划生育统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》中对人员经费、业务支出的相关表述确定。本研究中，人员支出包括人员的基本工资、绩效工资、津贴、社会保险缴费等，不包括对个人家庭的补助支出。关于医院业务支出：2016-2018年医院业务支出包括医疗业务成本、管理费用和其他支出；2019-2021年医院业务支出包括业务活动费用、单位管理费用和其他费用，但不包括业务活动费用和单位管理费用中的财政项目拨款经费和科教经费。关于财政拨款经费：2019-2021年财政拨款经费包括财政基本拨款经费、财政项目拨款经费；按照《全国卫生健康财务年报》，2019-2021年公立医院财政项目拨款经费占财政拨款经费比例分别为36.97%、46.62%和46.90%；本研究按比例对财政拨款经费进行折算。
2 结果
2.1 公立医院人员支出水平与占比
通过梳理各地公立医院高质量发展政策，安徽、福建、广东、湖北、辽宁、宁夏、浙江等7个省份提出的人员支出占比目标为45%～60%，最高为逐步提高到60%。根据统计年鉴（表1），2021年公立医院院均人员支出10 772万元，占医院业务支出的比重为37.61%；2016-2021年，公立医院院均人员支出年均增长13.06%，占医院业务支出的比重由33.17%提高到37.61%。目前，虽然公立医院人员支出逐年增加，占业务支出的比重逐年提高，但距离政策提出的“45%～60%”目标还有差距，与国外相比也有差距。在多数国家的卫生系统中，卫生人员支出一般占业务支出的40%～60%，员工薪酬支出是医院最大的支出项目[1]。在美国，部分医学中心和医院的支出中，薪酬支出占医院总支出的60%左右；根据梅奥医学中心2017年综合财务报告显示，65%用于支付员工工资和福利；在澳大利亚，薪酬支出约占医院总成本的62%；在日本，公立医院人员费用约占医院总支出的55%～60%[2]。
表1 2016-2021年公立医院院均人员支出与占比
2.2 经费来源及问题分析
公立医院人员支出与薪酬来源密切相关。我国自药品和医用耗材相继“零差率”销售后，公立医院的补偿渠道由服务收费、药品耗材加成收入和政府财政补助3个渠道变为服务收费和政府财政补助2个渠道[3]。根据统计年鉴，2016-2021年公立医院财政补助收入占总收入的比重为9%～12%，医疗收入为80%～88%。目前，公立医院的人员支出费用主要有3个来源渠道，即医疗服务收入、财政补助收入以及按照“第二个允许”（允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后的结余）的收支结余分配。以下分析公立医院这3个来源渠道对人员支出的影响。
2.2.1 医疗服务收入对人员支出的补偿程度不高。根据统计年鉴（表2），2021年公立医院医疗服务收入（医疗收入扣除药品、卫生材料、检查化验后的收入，下同）占医疗收入的比重为23.86%，医疗服务收入占人员支出的比重为58.45%（即医疗服务收入可以补偿58.45%的人员支出）。与2016年相比，医疗服务收入占医疗收入的比重提高了2.53%，但对人员支出的补偿比例反而由61.18%下降到58.45%。2016-2021年，医疗收入占人员支出的比重平均为59.89%。总体来看，公立医院医疗收入仍然以“非医疗服务收入”为主，检查和化验收入出现了替代性增长[4]，医疗服务收入对人员支出的补偿逐年降低，大约40%的人员支出需通过“非医疗服务收入”补偿。主要原因是医疗服务价格调整不到位，医疗服务成本得不到合理补偿。赵明等[5]研究发现，三级医院住院护理收费价格最多可以补偿实际成本的18%，最低仅补偿实际成本的4%，平均补偿实际直接成本的10%。邹俐爱等[6]对广东省30种病种的研究发现，所有病种均处于亏损状态，最低亏损幅度为15%，最高亏损幅度为30%。
表2 2016-2021年公立医院医疗服务收入情况(%）
2.2.2 政府对公立医院的财政投入相对不足。政府财政补偿是公立医院补偿的重要组成部分。2016-2021年政府财政投入占公立医院总收入的比重为8%～9%，低于德国、英国、新加坡及美国等政府对公立医院的补偿（比例分别为27%、85%、50%和60%）[7]。虽然政府对公立医院财政补偿的金额在总量上呈现上升趋势，但是仍不足以弥补医院的政策性亏损。尤其2015年以来，养老保险制度改革、政策性调资、医院承担的政府指令性任务等政策性因素导致人员支出增加。此外，医院承担的政府指令性任务往往是“有任务无补助”，尤其是无人员经费投入；虽然有的地方财政会拨付相应的项目经费，但项目经费不能用于人员经费支出。
2.2.3 公立医院收支结余空间较窄。收支结余率反映了医院的盈余亏损情况，是评价公立医院收益能力的重要指标。根据统计年鉴，2016-2021年公立医院院均收支结余逐年增加，由530万元增加到1 446万元，收支结余率由2.8%提高到4.64%。假如全部用于人员薪酬分配，人均可分配金额由0.99万元增加到2.24万元。根据2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报，2021年有43.87%的二级公立医院出现了亏损情况。齐玮婷等[8]调查显示，2019年内蒙古三级公立医院收支结余率的平均值为-0.16%，2020年为-4.73%，80%的地区收支结余为负值。通常人员工资是公立医院的固定成本，一般不会随医疗业务量的减少而减少，再加上绝大部分医院对人力成本的核算只停留在院科两级，尚未开展对人力资源的取得、开发、使用、离职等成本的全面管理[9]，也会出现人力成本“虚高”的现象。财政投入不足、用工成本增加、补偿机制不健全、精细化管理不到位等共同影响了医院收支结余。即使按照“第二个允许”，医院也没有太多的结余资金用于人员奖励分配。
3 讨论与建议
3.1 关于提高人员支出占比的测算推演
根据上述分析，医疗服务收入是公立医院人员支出的重要来源，而且能够体现医务人员技术劳务价值。本文假设：通过提高医疗服务收入占医疗收入的比重，进而提高人员支出占总支出的比重。按照医疗服务收入可以补偿80%的人员支出（主要考虑当前公立医院80%的人员支出需要公立医院自筹，10%～15%来自于政府财政投入，5%～10%可以通过医院内部精细化管理消化吸收[1]），推算人员支出占业务支出的比重。根据测算，医疗服务收入占医疗收入的比重越高，人员支出占比也会逐步提高；当医疗服务收入占医疗收入的比重达到60%时，人员支出占业务支出的比重可达到69.11%（表3）。
表3 医疗服务收入对人员支出占比的假设推算
3.2 提高人员支出占总支出的比重后推算公立医院薪酬水平
人员支出占比是一个较好的综合指标，强调人员支出占业务支出的比例，对外可引导投资方向由重硬件向重人力资源等“软件”转变，对内可推动内部进行更加精细化的管理，降低物耗、提高人员支出，注重发挥人才价值。当按公立医院业务支出的60%预算人员经费，2021年人均人员支出应为30.16万元，是当年实际水平的1.60倍、社会平均工资的2.82倍（表4），符合目前各地普遍提出的公立医院薪酬水平逐步达到社会平均工资2～4倍的政策目标。
表4 以人员支出占比推算公立医院薪酬水平（2021年度）
3.3 逐步提高人员支出占比的建议
基于公立医院人员支出占比现状及原因分析，结合人员支出占比的测算推演，建议通过循序渐进地调整医疗服务价格、增加政府财政投入、做好医院运营管理、提高人力资源价值创造能力和使用效率等，综合考虑医院层级和类型、当前基础情况、地区财政投入、医疗服务价格调整等因素，逐步提高人员支出占比，分阶段逐步达到60%（平均）。
3.3.1 强化“三医联动”，拓宽公立医院薪酬来源。薪酬制度改革与公立医院补偿机制密切相关，同时涉及卫生、财政、人社、医保等多个部门，又涉及医疗服务价格、医保支付方式、分级诊疗、现代医院管理制度等医改专项领域，是一项复杂的系统性改革[10]。上述分析中，医疗收入是公立医院主要的收入来源，也是“三医联动”的重点对象。价格是价值的货币化表现，价值是价格的基础。继续深化医疗服务价格改革，逐步形成以成本核算为基础的医疗服务价格动态调整机制[11]，使医疗服务定价能够充分体现医务人员的劳动价值，使公立医院的成本得到合理补偿[12]。医疗服务价格调整和取消药耗加成等政策的合力，一方面能够有效减少不合理的药耗支出，提升患者就医获得感；另一方面，能够促进诊疗费、护理费、手术费等医务性收入的绝对增加和医疗服务收入占比的相对提高，提高医疗服务收入的价值和含金量，为提高人员支出占比扩大来源空间。
3.3.2 增加财政投入，释放公立医院薪酬空间。研究表明，财政补助能显着影响公立医院的经济运行和公益性目标的实现[13]。人力成本是医院最大的耗费，如果工资福利支出得到一定程度的政府补偿，可以有效遏制医护人员利益扩张[14]。公立医院薪酬制度改革的经费来源应由财政补偿和医疗服务收费共同负担，其中财政补偿体现“充分保障”，医疗服务收费体现“强化激励”。建议落实财政“六项投入”，将公立医院承担的公共卫生任务、援助类任务、政府指令性任务等责任写入文件，由政府财政全额或者按比例保障公立医院的基本人员经费；根据对承担任务所投入的人力、物力情况，结合公立医院在人员配备时的要素和标准，按照“资源配备与支出同比例”的原则给予相应投入保障，优先保障由公益性任务引发的人力成本。有能力的地区全额保障人员工资，包括基本工资、国家规定的津贴补贴以及相关社会保险缴费的单位承担部分。
3.3.3 强化岗位管理，构建人力资源成本管理体系。为充分发挥医务人员潜能，实现价值创造，在外部招聘过程中，有关部门应给予公立医院充分的用人自主权，按需设岗、因事定岗。内部管理过程中，医院应建立符合医院特点的岗位设置体系，完善岗位管理制度，通过科学的岗位价值评估，建立基于“岗位价值”的薪酬分配机制，以岗定薪、同岗同酬，充分体现知识、技术、劳动等要素参与分配的力度。在强化岗位管理的基础上，逐步构建标准化人力成本核算模型，兼顾医疗行业特点、医疗服务特点、医院功能定位、各类岗位特点等多方面因素，建立统一、规范、易于操作的人力成本核算方法，反映真实的人力成本水平。通过科学的人员配置和精细化管理，实现人力资源的高效开发和有效激励[15]，最大限度地发挥人才的主观能动性和价值创造能力。
3.3.4 建立运营管理体系，推动落实精细化管理。提高公立医院人员支出占比的途径之一是通过精细化运营管理，推动实现医院在发展过程中提质降本增效，为薪酬制度改革以及提升人员支出占比腾挪空间。要做好运营，就要充分利用好成本管理。公立医院应从传统的成本核算向战略成本管理转型，建立全面成本管理体系。一方面，从成本核算入手，扩大成本核算深度和广度，根据《公立医院成本核算规范》实现从医疗业务成本、医疗成本到医院全成本的核算升级。另一方面，改变重核算轻管理的理念，向成本管理入手，打破科室、病组、项目等成本单元内外部相互割裂的局面，形成基于价值链视角的成本管理体系，关注患者从入院到离院、医疗行为从计划到完成等全流程的作业动因及资源消耗情况，优化成本结构，提高资源使用效能。除日常的执行性成本管控外，更要关注结构性成本对医院战略发展和功能定位的深远影响，从长远的视角做好资源配置规划和运营管理。各项精细化管控措施的落地离不开绩效评价与考核的加持，可以结合DRG、RBRVS、KPI等评价管理工具及其量化指标，做好对人才价值的全面评价，最大限度地发挥人力资源价值。
3.3.5 加强考核监督，建立动态调整机制。目前，在国家层面已经建立起对三级、二级公立医院的绩效考核评价制度，有明确的考核评价指标，“人员支出占比”是重要的考核指标之一。应在强化保障、弱化管控的同时，加强监督考核，充分利用考核评价结果，推动落实“第二个允许”，将医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后的剩余部分设为“奖励基金”，由公立医院主管部门根据公立医院任务数量、服务质量、居民健康、群众满意度等指标进行绩效考核后，按考核结果确定人员奖励基金占收支结余的比例范围。同时，加强对医疗服务质量和运行的监管，确保提供优质高效的医疗服务。
