徐 颖 蔡郑东② 王 贤 曹丽萍 罗红芳 王弦弦③
慢性病严重威胁我国居民健康，不仅使生活质量下降，并且其防治费用也在不断增加，给个人和国家造成沉重的负担。当前我国慢性病防治形势非常严峻、复杂，慢性病导致的疾病负担超过了70%，导致的死亡占总死亡的88.5%，慢性病患者逐渐年轻化。有研究显示，2026年，高血压、糖尿病的发病率将增至27.8%、14.4%[1]。《健康中国行动2023年工作要点》明确指出，2023年，国家卫生健康委将牵头负责慢性病管理工作，基层需要加强高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理，推进医防融合，提高慢病发现率、有效治疗率，降低死亡率和病残率。
慢病管理是一个复杂的体系，涉及到多个部门，诸多环节，如政策制定、疾病筛查、疾病监测、疾病治疗、疾病康复等。根据文献统计报道，国内外出现了多种形式的慢病管理模式。慢病管理始于20世纪的美国，指为患者提供全面、连续、主动的管理，从而成为促进健康、延缓疾病进程、提高生活质量的一种科学管理模式[2]。国外老龄慢病管理大都以社区为实施场景，依托政府主导统筹医疗资源共享，以老年人群护理服务、医疗人才培养、信息化建设、老年人群生活环境适老性优化等为管理重点，推行社区养老为基础的医养康护一体化管理体系，保障老龄慢病管理服务质量，维护老年人群的日常生活能力，提高老年人群生命质量[3]。以美国、新西兰、日本、英国等为代表较早建立了相对全面、成熟的慢病管理模式，见表1。
表1 国外相对比较成熟的慢病管理模式
我国慢病管理起步于2000年，历经20多年的探索，也开展了诸多有针对性的规划和实践，随着慢病管理模式的不断成熟，形成了目前比较常见的几种慢病管理模式（表2）。通过不断完善管理服务体系，我国重大慢性病过早死亡率从2015年的18.5%下降到了2022年的15.2%，已经达到了2022年设定目标15.9%[4]。
表2 国内主要慢病管理模式
坚持预防为主，加强医防融合，推动构建全人群、全生命周期、全流程的慢病健康管理理念，建立适合我国国情的防控重大慢病健康管理模式，显得尤为重要。
1 目前国内县域慢病管理存在的问题
1.1 健康意识有待提升
大部分群众及部分医务人员“重治轻防”观念根深蒂固，缺乏“治未病”的意识，从而更加难以认识到慢性病防治的重要性和迫切性。群众对疾病的认知度低、依从性差且健康意识差，从而导致患者往往拖延至症状影响到基本生活时才就诊，所以很难做到疾病的早预防、早诊断、早治疗。
1.2 优质资源分配不均
在我国，医疗资源主要集中在大城市和三甲医院，而基层医疗卫生机构服务能力相对较弱，导致慢性病患者在基层难以得到及时、有效的治疗和管理[5]。由于信息手段有限且管理不规范，导致患者的健康信息、诊疗记录等信息管理不规范，导致信息流失和不利用，影响慢病管理效果。
1.3 健康宣教不够深入
对慢病健康管理的宣传力度不足，宣教内容参差不齐，针对不同群体的年龄、文化背景、慢性病需求、防治意识不同，单一且模式化的宣传方式效果不佳。高血压、糖尿病等相关慢性疾病的影响因素很多，如饮食、运动等。
1.4 医疗水平有待提高
基层卫生院医生和乡村医生普遍存在数量少、学历低、临床经验不足、医疗服务能力不高、全科医生知识更新不及时等现象，从而使得居民对基层医疗水平的信任度不高，居民首诊率低。从目前基层医疗机构的人员配置来看，在建立慢性病患者健康档案后，存在随访力度不够或难以进行的情况。目前慢病管理队伍中还存在干劲不够足、能力不够强和技术不过硬的现象。
1.5 双向转诊有待加强
双向转诊工作均未能做到国家政策要求，转诊数量少。由于上级医院与基层医疗机构存在利益分配不均衡或竞争关系，以及医疗资源配置不合理，转诊过程容易变成单向转诊；其次，我国医疗机构之间的信息系统并不完全互联互通，患者在转诊的过程中可能存在重复进行检查和诊断，增加患者的医疗负担，且部门患者对双向转诊制度了解程度有限，不清楚转诊流程及相关政策，基层医疗机构跟上级医院相比，各方面都相对薄弱，使得患者在选择就诊地点时，更倾向于到上级医院就诊，从而使得双向转诊制度实施困难。
1.6 药品调拨有待畅通
虽然我国政策鼓励医共体内进行药品调拨，但在具体操作层面，相关政策支持还不足。医共体内信息系统尚不健全，存在信息传递不畅，数据不准确，医疗机构之间存在药品目录不统一的情况，药品采购和配送机制不完善等问题。
2 县域内依托医共体建立的慢病管理模式
根据我国相关政策要求，各地积极探索“医防融合”的慢病管理新模式，通过医共体整合卫生资源，探求医与防的有效融合，以期提高慢病管理服务能力[6]。形成医共体集团总院、乡镇卫生院和村卫生室（家庭医生）三级联动机制（图1），实行关口前移、提前干预、全程管理。
图1 慢病“闭环式”管理
发挥家庭医生掌门人作用，运用地方卫生健康局统一配置的电子设备，打造“预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-自我管理”的全链条服务模式，构建疾控机构、综合医院与基层卫生服务机构三者共同参与，分工协作、优势互补、医防融合的“三位一体”工作机制，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级服务网络。
2.1 建立机制
访、个体化健康教育、开展效果评估，承担慢病发病监测工作，对需要转诊的慢病急危重症患者及时转诊至综合医院，及时将综合医院回转的患者进行分类，纳入管理，组织开展患者自我管理，健康宣教。
建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢病综合防控管理工作机制，明确各部门责任清单和重点任务清单，严格按照责任分工开展相关工作，加强队伍建设，最大限度避免“小病拖成大病、大病拖成绝症”。
2.1.1 政府部门。充分发挥统筹作用和经费保障功能。制定相关支持政策，统筹协调。制定完善的考核机制，组织实施考核，确保工作扎实有效。
2.1.2 卫生行政部门。做好疾控中心、综合医院、基层卫生机构信息化平台的资源整合，推动分级诊疗实施，制定相关政策，提高分级诊疗、双向转诊患者的医疗费用报销比例，保障公共卫生队伍建设和人才培养，保障管理经费充足且落实到位。
2.1.3 疾控部门。制定慢病发病监测方案并组织实施，承担慢病患者分类管理技术培训与业务指导；承担慢病防治健康宣教；协助卫生行政部门做好督导工作，负责对全区患者管理效果开展评估，为卫生行政部门决策提供建议。
2.1.4 综合医院。负责基本医疗服务和危重急症患者的抢救；建立双向转诊绿色通道，确保基层转诊患者优先诊治，对病情稳定的危重急症患者制定个体化治管方案，及时回转至基层卫生机构进行管理，承担慢病发病监测工作，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务指导和卫生人员的进修培训。
2.1.5 基层社区卫生服务机构（家庭医生）。负责慢病的一般诊疗和公共卫生服务；乡镇卫生院负责对村卫生室开展技术指导与业务培训；建立健康档案、定期随
2.2 整合资源
由县域卫生主管部门牵头，成立医共体集团，并将区域内公立医疗机构全部纳入集团内进行统一管理。医共体牵头单位以“同质化”为标准对基层管理制度、服务规范和诊疗规范进行统一。集团医院持续进行“嵌入式”人才培养，探索医防融合新方式，做好临床诊间随访与基本公卫慢病管理的衔接，提升服务品质[7]。依托医共体牵头医院的人才和设备优势，建立区域“影像会诊、临床检验、病理诊断、心电诊断、消毒供应、远程医疗”等中心建设，共享优质医疗资源，做到医学检查“同城同质同认”。医共体药品根据双方需求进行调拨使用。
2.3 筛查与监测
开展高危筛查，实施主动干预。坚持从不同层面、不同途径开展高危人群筛查，开展慢病监测，实施科学防治。通过便携式智能前端设备与慢病信息系统相连，将慢病防治延伸至居民日常生活中，患者在家检测或实时监测，如有异常，健康服务平台会提醒签约的家庭医生，家庭医生会进行主动干预，做好慢病人群的追踪随访工作，实现慢病全过程监管[8]。家庭医生规范开展基本公共卫生服务项目工作，建立健康档案，定期随访评估，分类治疗干预和健康生活方式指导等。
2.4 信息化建设
建立全民健康信息平台（图2），整合以电子病历为核心的医院管理信息以及以健康档案为核心的公共卫生管理信息，形成健康云档案，实现跨机构、跨系统之间的协同共享。以健康档案为核心进行数据共享，促进业务融合，开展基层协同，家庭医生对接互联网远程医疗服务平台，提供移动端的双向转诊、远程联合门诊、远程会诊等业务[9]。
图2 全民健康信息平台
2.5 双向转诊
利用县域医共体体系实行双向转诊专人负责制，开通医共体内双向转诊绿色通道。在医共体内，严格执行基层首诊和双向转诊制度。所管辖的居民在基层成员单位接受首诊服务，由基层的全科医生确认需要转诊的患者，并判断患者是否符合上转标准。如果符合上转标准，公共卫生协理员将协助向上转县级单位申请。对于转归良好但仍需要门诊或住院治疗的患者，县级成员单位专科医生可将其下转至基层医疗机构继续治疗，并负责长期处方指导工作。
2.6 健康宣教
通过健康巡讲、健康咨询、媒体宣传、折页发放、海报张贴、户外电子屏投屏等方式向百姓传递健康知识与健康理念。推行慢病的自我管理，通过开展系列健康教育和健康管理课程，使患者获取自我管理所需要知识、技能以及就诊时的交流技巧，在社区医生帮助下，养成通过自身解决大部分慢性病带来的问题。
3 讨论
要做到慢性病“全面筛查、分类管理、自我检测、分级诊疗”的全链条服务模式，从而实现慢性病患者全过程、全周期健康管理的目标，还需从以下方面紧抓慢性病综合防控管理。
3.1 加大健康宣教推进力度
充分利用报刊、广播、电视和网络等媒体，采取多种形式加大宣传力度，提高群众对慢病管理知识的知晓率，各基层卫生院组成专业健康宣教工作队伍，改进健康教育宣教方式方法。在诊疗环境中增加科普园地，开展健康教育、科普讲座，义诊，发放慢性病防治、健康知识相关的健康手册，引导群众积极参与自我健康管理，提高自我健康素养水平。
3.2 强化医务人员业务培训
加强村卫生室建设、稳定乡村医生队伍、充分发挥卫生兜底作用。培养青年村医，有效推进农村慢病患者摸底筛查、基本医疗、门诊随访、健康教育、转诊转院等工作。充分发挥集团总院的龙头作用，做好诊疗同质化培训，安排基层医护人员定期进修，以提高诊疗技术和慢性病预防控制能力。
3.3 促进分级诊疗持续发展
不断加强基层医疗机构能力建设，促进基层首诊。争取双向转诊系统顺利使用，提供信息化平台支撑。提高家庭医生签约率，优先将慢病患者纳入服务范围，实施全过程健康管理，推进优化慢性病分级诊疗及双向转诊，逐步规范常见病、多发病患者在基层首诊，超出诊疗能力的，由乡镇卫生院或社区转诊至集团医院[10]。
3.4 促进药品调拨政策落地
医共体内药品调拨依赖信息化平台，使医生开药、还药等方便查询和操作。使用方便快捷的物流配送，确保患者不用久等。医保政策给予支持，同一种药品在不同医院的报销和使用限制应统一标准[11]。进一步加大政策支持力度。扩大医保、医药的保障范围，使社区药品目录尽可能包含常见慢性病药物，保障慢病患者在社区就可以满足首诊、康复、长处方用药的需求。
3.5 做好各项工作成效考核
完善闭环管理考核方案，重点加大筛查、规范监测、科学宣教、日常管理、双向转诊、控制率提高方面考核力度，抓好慢病闭环管理的工作质量，努力提高慢病的控制率。同时加大双向转诊工作推进力度，制定双向转诊工作考核方案，责任到人，尽可能做到应转尽转，提高双向转诊应转尽转率。
