袁江帆 刘诗卉 李玉梅
新时代“枫桥经验”内涵丰富历久弥新，推动着国家治理体系和治理能力现代化在基层的创新和发展，为实现“良政善治”目标提供了成功样本[1-3]。首都医科大学附属北京积水潭医院（以下简称“我院”）从提升医疗纠纷解决率、降低医疗纠纷案例起诉率、降低患者投诉率“三率”上下功夫，对“枫桥经验”进行了实践探索。
1 我院新时代“枫桥式”矛盾纠纷解决机制
1.1 一站式医疗投诉和纠纷解决机制
国务院2018年10月1日颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》，第18条规定医疗机构应当建立和健全投诉接待制度，设置统一的投诉管理部门或者配备专兼职人员，在医疗机构显着位置公布医疗纠纷的解决途径、程序、联系方式，方便患者的投诉或者咨询。国务院2019年4月10日颁布并实施的《医疗机构投诉管理办法》第11条规定，二级以上医疗机构应当设立投诉管理部门统一承担投诉管理工作。我院于2004年设立了医患关系协调办公室（以下简称“医患办”），集中统一受理全院所有投诉，打破了过去分散式解决投诉的模式，极大地提高了纠纷解决的效率[4]。
首先，建立联动机制提高纠纷解决的效率，避免投诉升级。过去，各部门的投诉分门别类由党办、院办、医务处、护理部、门诊部承担调查、受理和处理工作，缺乏统一受理和管理制度，管理松散，不利于矛盾和纠纷的高效解决。一站式医疗投诉和纠纷机制建立后，在解决投诉和纠纷时，建立了以医患办为主，相关部门协同办理的联动机制。例如：有的纠纷产生是由于患者对医疗保险相关政策不理解，医患办会立即协同医疗保险办公室第一时间接待患者，向其解释医疗保险相关政策，患者理解政策后避免其去院外医保局等相关部门上访。
其次，建立“以患者为中心”服务意识以疏防堵。我院医患办成立20年，一直秉承“搭建医患连心桥、和风细雨化纠纷”的工作理念，“以患者为中心”服务意识，为患者排忧解难，用真心、耐心和细心将患者投诉管理起来，给予患者心理疏导、化解压力，争取患者的理解，最大限度地满足患者的合理需求。
1.2 标准化的信访操作规范
作为一项具有中国特色的政治和法律制度安排，信访制度在治理实践中逐渐衍生出矛盾化解功能。近年来许多不规范的信访行为原因是信访操作制度不规范。为此，我院开展信访矛盾化解标准化创新制度，充分运用“小事不出科、大事不出院、矛盾不上交”以及抓早抓小抓苗头等理念，加强信访矛盾化解标准化建设，有利于化解信访矛盾存量、减少增量，实现源头治理。
1.3 以接诉即办工作为抓手实现医疗机构主动治理
1.3.1 重视接诉即办工作实现主动源头治理。我院将接诉即办工作作为抓手实现医疗机构主动治理。2018年北京市建立“接诉即办”机制，即以12345市民服务热线为主渠道的群众诉求快速响应机制。我院抓住此契机，党建引领，建立了“党委-接诉即办工作组-职能处室”三级工作网络，在工作理念上改变了过去以医院方为主导，重新建立了从患者视域、患者就医体验角度来转变医院服务理念、改进就医流程、提高医疗效率的医院管理机制。接诉即办工作组从“12345”工单中发现问题，各部门建立联动机制，快速高效地快速解决患者的诉求与需要，快速高效地解决患者的合理诉求。
1.3.2 实现“未诉先办”，推进“接诉即办”升级。近年来，我院医患办在办理12345服务便民热线主要以“办”为主。随着近年来“未诉先办”意识的升级，医院实现由“被动响应”向“主动出击”转变，真正做到发现问题提前一步、解决困难向前一步，切实解决一批患者痛点、难点、堵点问题，主动解决“未诉性”问题，进一步提升患者的获得感、幸福感、安全感和满意度。投诉工单的办理在医患办，但是由于网格单位比较密，全员均积极参与到“接诉即办”“未诉先办”工作中，精细治理与服务意识结合起来，用心打造“共建共治共享”医疗环境，推动“接诉即办”向“未诉先办”转变，打通服务患者“最后一公里”。
秋冬以来，随着支原体肺炎的流行，发热患儿增多，门诊部工作人员作为矛盾纠纷排查网格员主动下沉儿科门诊区域加大日常巡查，巡查过程中重点关注涉及患儿就医过程中出现的问题，做到早发现早解决。在母婴诊室发现室内温度低、婴儿台和座椅不够舒适，立即联系总务处，对母婴室实行了软包，改善了患者就医舒适度。将“可能性”问题扼杀在摇篮里，大大减少了患者的投诉。真正做到患者的意见在哪里，网格服务就在哪里，实现为患者服务“零距离”接触。继续坚持“接诉即办”与“未诉先办”有机结合，做到“民有所呼，我必有应”，形成“快速响应、高效办理、暖心服务、满意反馈”互动新格局，架起医院与患者的“连心桥”。
1.4 医院舆情管理
医疗舆情是指涉及医疗机构、医疗行业或医疗专业等方面的信息在公众中产生的声音、评论、评价等，包括正面、负面和中性观点，是公众对于医疗领域事件和事物的态度和观点的集中体现。医疗舆情对于医疗机构和医疗从业者的声誉和形象有着重要的影响，也对于公众的信任和信心有着重要的作用。医疗舆情的敏感性、时效性、复杂性、多样性等特点，使得它具有高度的危害性。媒体过分渲染、膨胀舆情事件的真实性抑或虚假性造假舆情，会导致社会公众信任度和对医疗卫生系统的认可度降低。我院院内舆情监测工作在宣教中心，其利用网络舆情监测软件实时监测社会对我院就医感受的评价。例如，回龙观社区网站曾有多名市民反映我院产科生育建档难，监测到相关舆情后我院医患办对信息的真实性进行了调查，并将市民的诉求转至了医院产科。产科立即加大了产科建档号源的投放，扩大了优势资源的辐射；并将建档条件和工作流程做成了公众告知进行了公示，极大地方便了该地区孕产妇建档和产检。
2 现阶段我院矛盾纠纷化解机制推进情况
2.1 大力实施矛盾纠纷诉源治理机制
医院各部门加强联动，建立健全医院重大矛盾纠纷化解机制。医院医患办和保卫处积极寻求与公安机关、医疗纠纷人民调解委员会、法院等多部门单位配合解决难点纠纷。医患办协调统筹、与法院主动加强对接，健全诉前调解制度、诉调对接制度，坚决执行矛盾不上交、不外溢，尽量避免诉讼案件集中涌入法院。
2.1.1 医患办工作月报机制。医患办每月工作中所形成的工作月报，为医院诉源治理提供依据，医院党政领导可以根据月报反映出的突出问题厘清整改方向。
2.1.2 约谈机制。医院建立了约谈机制。针对投诉量较多的网格单位，医院党政领导、行政职能处室会对网格单位负责人进行约谈，“约谈”在一定程度上可以提高领导对“接诉即办”的关注程度，在一定程度上提高绩效，降低网格单位投诉量。
2.2 医疗风险网管理助力医疗风险预警机制
医患办根据临床科室设置了医疗风险网格化管理。科室的医疗纠纷调处负责人即是医疗风险网格负责人。对临床上可能出现的患者不满或者医疗隐患积极和医患办联系，实现医疗风险网格化管理，对不良事件的处理实现前移，强化责任追踪和落实。一旦发生了医疗不良事件，网格负责人第一时间准确了解事件原因，做出应急预案，与医患办积极配合事件的处理和沟通，积极化解危机。
2.3 逐步形成矛盾纠纷多元治理格局
2.3.1 构建“N+1”矛盾纠纷化解机制。医院单方面的力量毕竟有限，我院创新性组织派出所、人民法庭、居民委员会、城管、救助站构建“N+1下基层化解矛盾纠纷”工作机制。我院回龙观院区有1例纠纷，在解决过程中，我院保卫处、医患办多次和法院、公安、社区、城管、救助站开联席会议，群策群力妥善解决矛盾。
2.3.2 进一步完善医疗纠纷诉调对接制度。通过诉讼解决纠纷是我国目前解决医患矛盾比较普遍的方式。这种方式的优点在于它的终局性。但并不是所有的医疗纠纷都适合通过诉讼方式解决。过分倚重诉讼来定纷止争会导致鉴定费高昂、诉讼时间长、过程冗长等一系列的问题[5]。2010年司法部颁布了《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，提出了要高度重视人民调解工作的重要作用，积极构建和谐医患关系。贯彻“调解优先”原则，引入人民调解工作机制，充分发挥人民调解工作预防和化解矛盾纠纷的功能，积极参与医疗纠纷的化解工作，对于建立和谐的医患关系，最大限度地消除不和谐因素，最大限度地增加和谐因素，更好地维护社会稳定具有十分重要的意义。2011年，北京市由司法局、卫生局、法院等6部门联合成立了“北京市医疗纠纷人民调解委员会”。患者除了司法诉讼解决医疗纠纷，还可以通过第三方快速、高效、免费调解纠纷。2019年多部门联合颁布了《北京监管局关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，提出了要进一步健全人民调解机制和人民调解与诉讼相互衔接的工作机制[6]。
2011年起，我院与北京市医疗纠纷人民调解委员会、西城区人民法院配合，积极探索“院内和解+人民调解+诉调对接”三位一体医疗纠纷矛盾化解体系，建成多元解纷诉调对接、多元解纷机制(院内和解、医调委调解)；并用好北京市医疗纠纷人民调解委员会这一专业调解力量，推动纠纷在诉前高效化解，从而有效减少诉讼增量、提升治理效能[7]。
根据我院医患办成立20年来解决医疗纠纷经验，医疗纠纷人民调解制度与法院诉讼衔接，具有迅速和便利的特点，能够相对迅速、低廉和简便地解决医疗纠纷。①我院采取人民调解制度与诉讼衔接解决医疗纠纷，充分尊重医患双方自主处理医患纠纷的权利，促进诉讼调解成功。②医疗纠纷人民调解制度与诉讼衔接制度充分尊重患者的权利。在调解协议达成过程中，医疗纠纷人民调解制度与诉讼衔接体现了患者自认的效益最大化和自治的价值取向。③人民调解制度与诉讼衔接免收人民调解费用、鉴定费用，这体现了诉讼调解与人民调解效率方面的优势和价值取向[7]。④医疗纠纷人民调解制度与诉讼相衔接，赋予人民调解协议书以法律强制效力。医患双方当事人必须充分尊重经过确认的协议和司法确认书，并严格履行；同时丧失了根据同一事由提起诉讼的权利，人民法院可依据“一事不再审”原则裁定驳回起诉，有效地缓解属地法院审判医疗纠纷案件的压力。
3 我院当前矛盾纠纷化解机制运行中存在的主要问题
3.1 全社会对医疗风险意识认识不足
目前社会对医疗存在风险宣传不足。部分患者认为自己到医院花了钱，医院就应该治好病，治不好就是医院的责任，对医疗的风险性不能理解。实际上，医疗是一个探索性很强的工作，由于人体存在着客观差异，即便医生尽职尽责，对相同的病采取同样规范的治疗方法，也可能出现不同的结果；特别是对一些疑难病症，医学上还有许多没有攻克的难题，治疗一旦出现了严重的不良后果，患方往往难以接受，就成为难以化解的医疗矛盾和纠纷[8]。
3.2 患者法律意识不足无理由高额索赔
患者法律意识不足无理由高额索赔主要存在以下几种形式：①超过案件追溯期想不鉴定、不诉讼、不调解直接向医院索要巨额赔偿；②出现与治疗效果预期较远，患方态度强硬，不愿走法律程序，只要求高于正常赔偿几十倍的金额；③弱势群体、优抚对象、边缘人群、性格偏执者维权。
3.3 社会救济不足，社会问题转至医院
目前我国各地区医疗保险报销额度有较大差异，社会救助机制不健全、弱势人群兜底保障能力低，还存在看不起病的情况。个别患者将看不起病的原因转至医院，导致矛盾和纠纷难以化解。
3.4 我院各院区服务人群不一样，面临矛盾纠纷化解难题不一
我院是以骨科、烧伤科为重点学科的三级甲等综合医院，2022年获批国家骨科医学中心。医院现有新街口、回龙观、新龙泽三个院区，正在建设回龙观二期工程，计划于2024年开业运行。三院区的功能定位决定了三院区矛盾纠纷工作特点不同：①新街口院区地处老城区核心区，且骨科、烧伤科诊疗能力突出，但是医疗服务、运行保障及周边交通压力一直较大。矛盾点主要在于：停车不方便、老院区设施陈旧、人员拥挤，硬件条件有限不能给患者带来较好的就医舒适感。同时，由于新街口院区主要承担着国家骨科医学中心的医疗任务，由于骨科是高风险科室，再加上门诊和手术量大，患者对医疗质量的投诉较其他两院区高。②目前回龙观院区承担该地区医疗服务、医联体建设、紧急救援和临床科研、教学任务，为该地区约90万居民提供优质、高效、安全、良好的综合卫生服务。该地区居民以城内居民安置、农民回迁、随子女入京老年居民为主，呈现文化差异大、经济能力较弱的特点，该院区患者主要对优势医疗资源紧缺、医药费支出不理解。③新龙泽院区是2021年12月29日开业，以综合学科为主，重点学科兼顾，致力于打造京北地区区域医疗中心。新龙泽院区位于互联网高新区域，年轻、高薪、高技术患者多，就医时间紧张，该地区居民对就医时间的灵活性、就医流程有更高的要求。
4 矛盾纠纷化解机制提质增效的关键点
4.1 坚持主动治理，未诉先办，服务向前一步
解决患者诉求，贵在“向前一步”。通过解决院内投诉、接诉即办工单、舆情监测举一反三打包解决同类诉求是为患者服务、为患者群体解忧的重要抓手。重视患者抱怨、不良感受、轻投诉，主动治理延伸，从“被动响应”向“主动出击”转变，“打包”解决一批痛点、难点、堵点，进一步提升患者的获得感、幸福感和满意度。另一方面，还要提高主动发现问题的能力，各矛盾纠纷排查网格单位需要从坐等诉求到主动出击，发现问题提前一步、解决困难向前一步，通过每位患者诉求“小切口”撬动医院内涵治理“大课题”。
4.2 将医学人文注入医疗服务，从源头上预防矛盾和纠纷发生
在过去，过硬的医疗技术与先进的医疗设备当属评价一所好医院的第一标准。但是，从2015年我国推出《进一步改善医疗服务行动计划》，越来越多的医院开始思考医疗服务的本质回归。我院越来越重视患者的就医体验改善。例如，目前我院门诊部正在进行“互联网+”诊疗建设，使偏远地区的患者足不出户能享受到优质的医疗服务；信息中心正在配合门诊部开发智能导诊和分诊小程序，为缩短患者排队等候时间、优化就医流程无不体现医疗的人文特点。流感季节，回龙观和新龙泽院区还设立了“院长到儿科”值日制度，院领导轮值到儿科门诊观察接诊流程、消毒隔离、家长满意度、就诊秩序、候诊时长等社会聚焦问题，从源头上预防了矛盾和纠纷的发生。
4.3 健全重大矛盾风险社会评估机制
伴随我国改革步入“深水区”，进一步发展难度持续加大，人民对党和政府工作的期望、要求越来越高，主体意识、权利意识、利益诉求越来越强烈，许多发生在医院的矛盾和纠纷其实只是社会矛盾的一角。这使得原有的矛盾纠纷解决思路、模式面临诸多考验。在此背景下，稳定风险评估作为一项具有前瞻性风险管理的制度安排，回应社会实践要求的重大制度性创新。医院应建立重大矛盾和风险评估机制，将属地社区、公安、民政、城管部门纳入评估主体中来，定期召开评估会议，对不稳定因素和短期内难以化解的信访案例进行评估和研判，共同商量治理对策。
4.4 进一步探索医疗风险分担机制，对困难患者实现救助
目前我院在骨科、妇产科、心内科等科室设立了医疗意外险。医疗意外事件的发生概率约为1/300。推进医疗意外保险制度的建设，有利于解决意外发生后医疗费用支付的问题，对病人能够起到一定补偿作用。同时，通过开展医疗意外保险，也能够让全社会更加增强医疗风险的意识，强化医疗机构与患方的交流，让医患对立的程度大大降低。但是医疗风险的分担受众面仍然小[9]。低保户、特困户等低收入患者在治疗过程中一旦遭遇到医疗风险，势必因病致贫。因此，医院应关注对贫困群体和中低收入群体的医疗风险救助机制，寻求社会力量，充分发挥慈善事业在中国医疗救助中动态补位的作用，对困难患者实现救助，从源头上维稳。
4.5 进一步完善和细化医疗纠纷院内解决机制
医疗纠纷的处理适用于《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条、第四十三条《中华人民共和国民法典》第七章侵权责任相关规定。根据当前法律法规形势，进一步完善医疗纠纷院内解决机制，包括医疗纠纷应急解决机制、医疗纠纷和解和调解机制、医疗投诉调查处理机制、规范矛盾纠纷化解程序等。
4.6 建立矛盾纠纷网格管理制度，探索未诉先办途径
4.6.1 科学建立矛盾纠纷网格管理制度。科学建立医院、医患办、临床科室网格机制。将全院划分成若干网格单位，不仅限于临床，还包括后勤、外部公司、智能部门，建立联动机制，预知矛盾点，坚持常规排查、专项排查和重点时期集中排查相结合。医患办定期对其开展培训，让每名网格员成为医疗法律“宣传员”、矛盾纠纷端倪“信息员”、矛盾纠纷“调解员”、接诉即办工单“办理员”于一身，积极排查矛盾、调解化解纠纷。网格员肩负预知网格单位的痛点问题，在患者未形成书面、电话投诉前，提前一步，就感知医院管理、医疗服务、医疗质量不足，积极反馈给医患办，医患办协同各部门开调度会，提前一步解决问题。
医患办应加大网格员的素质培训，包括医学人文培训[10]、法律法规培训、医患沟通、医疗投诉处理技巧培训、接诉即办工作培训、团队协作意识培训，让每位网格员成为优秀的矛盾纠纷网格管理员，为医院未诉先办制度建立人才库。
4.6.2 完善纠纷预警机制。完善纠纷预警机制对于维护稳定具有重要意义。一方面，预警机制的构建需要充分利用医疗纠纷数据分析手段，提高预警的精准性和可靠性[11]。同时，需要信访积案需要根据其性质、积累时间、冲突程度、当事人情况进行综合研判，运用“红、橙、黄”三色预警机制进行分级。特别是对“红色预警”矛盾纠纷一律预警通报，必要开展医警联动调处，短期内难以解决的案件，对当事人做好心理疏导、教育稳控、关爱帮扶等工作，做好长期、中期、短期对策，确保案件不反弹、不激化、不升级。
4.7 建立联动机制健全医疗纠纷调处化解机制，高效化解矛盾
①强化源头防控机制。针对不稳定案例与公安机关、属地派出所不定期开展电话、微信常态化联络机制，发现重大纠纷苗头及时上报给公安机关，请其协助解决。②进一步加强诉前调解机制。充分利用北京市医疗纠纷人民调解委员会这一平台，力争让患者少跑路、减少时间成本，增加诉前调解成功率，解决医疗纠纷，避免司法诉讼[12]。③进一步落实诉调对接机制。我院应进一步与属地西城区人民法院建立良好的诉调对接工作制度[13]，保诉源治理工作持续化高效开展，有效减少医疗损害案件诉讼增量、提升治理效能[14]。
在坚持和发展新时代“枫桥经验”中，我院一站式解纷机制成效明显。调解人员善用法、理、情交融的方式化解纠纷，特别是针对医疗纠纷、服务质量、管理流程，“一站到位”。近年来，我院将新时代“枫桥经验”核心精髓融入医院治理各方面全过程，贯穿于“法治医院”[15]、“平安医院”建设中，在传承中发展、在发展中创新，全院上下不断创新完善矛盾纠纷化解机制，敏锐发现医院治理中隐藏的制度漏洞、风险隐患，努力实现矛盾纠纷源头治理，新时代“枫桥经验”在我院正焕发出蓬勃生机。
