■ 马胜琦 曹 红 李惠君
现代外科手术技术得到了快速发展，能够治疗诸多心脏大血管疾病。作为心血管病专科医院，由于手术量大，患者病情复杂，手术时间长，患者对手术效果的期望很高，如何保证手术安全，确保手术质量，是医疗质量管理人员需解决的重要问题之一。我院采用手术前红灯制度，来杜绝术前关键项目的缺失，通过全面的督查和监管，提高手术质量，保障患者安全。
1 心脏大血管手术特点
心脏大血管手术种类较多，主要包括治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的冠状动脉旁路移植术、治疗心脏瓣膜疾病的瓣膜置换术或修补术、治疗主动脉夹层的主动脉支架置入术或主动脉置换术、治疗先天性心脏病的矫治手术等。
心脏大血管手术难度大、时间长、风险高，术前对病情的各种评估对于保证手术安全和患者顺利康复具有重要的意义。完成术前关键项目，能够减少术前评估中的遗漏，切实提高手术质量。
2 术前关键项目选择
手术前关键项目包括很多，我院根据心脏大血管手术的特点，选择了如下指标作为术前关键项目，列入手术前红灯系统。
2.1 术前病历完成情况
包括入院24小时内完成入院记录、入院8小时内完成首次病程记录、入院48小时内有主治医师查房、入院72小时内有副主任以上职称医师查房、完成术前讨论。术前及时、准确地完成病历重要内容，对于医师准确判断患者病情和掌握手术适应症、禁忌症和手术风险具有重要意义。以护士站记录的入院时间为计算依据。
2.2 完成术前知情同意
包括手术知情同意和麻醉知情同意等。为保证患者的知情同意权，要求必须在术前向患者清晰地阐述手术名称、风险、可选择的其他治疗方式、麻醉方法和麻醉风险，由患者做出是否手术的决定，并签署知情同意书。患者因年龄、身体状况等不能本人签署知情同意书的，由其法定监护人签署。
2.3 完成术前必须的检验检查项目
包括血型、血常规、凝血功能、传染病筛查、肝功能、肾功能、心脏超声、胸片等。术前的检验检查项目是患者术前状况的真实反映，任何的遗漏都有可能给手术带来极大的风险。
3 术前红灯制度的实施
3.1 术前红灯制度的范围
因急诊手术时间紧，其必须完成的项目与择期手术差别很大，我院实施的术前红灯系统只针对择期手术，对于急诊手术不适用。
术前红灯系统包括成人、小儿、大血管支架等所有在手术室完成的择期心血管外科手术。
3.2 术前红灯制度的实施
我院的电子病历系统比较完善，能够通过电子病历系统准确判断病历是否及时完成。将术前红灯系统嵌入手术一览表内。对于术前关键项目中的病历完成情况，通过电子病历系统的判断，在术前红灯系统中对不能按时完成的病历采用亮红灯的方式提示。在手术室的明显位置设立手术红灯系统显示屏，让接手术患者的人员能够及时、方便地看到哪些手术亮了红灯，发现有亮红灯的手术，暂停接患者。电子病历系统记录术前红灯情况。
对于知情同意项目和术前必须的检验检查项目，采用手术室接手术患者人员全面检查和医疗质量监管部门抽查的方式进行督查。手术室接手术患者的人员要在病历中检查知情同意和术前检验检查项目是否完成，如发现未完成，要暂停接患者，并记录在专用的表格中。医疗质量监管部门抽查运行病历，发现缺陷，及时记录。手术室记录的术前知情同意项目和术前必须的检验检查项目的缺陷，汇总给医疗质量监管部门。
3.3 结果确认与系统的改进
为防止电子病历系统出现误判情况，医疗质量监管部门人员对术前红灯系统运行中发现的问题及时反馈给程序开发部门，不断完善。经过一段时间的调试和改进，该系统目前运行良好。
3.4 结果的应用
医疗质量监管部门将电子病历系统的红灯记录、手术室接手术患者人员现场检查和医疗质量监管部门抽查记录汇总在一起，每月反馈给外科系统管理委员会，作为外科医疗组长和病房主任考核的指标之一。对于问题较多的医疗组长，采取谈话、停职、撤职等方法进行处罚。
4 取得的效果
该系统实施1年多以来，外科术前关键项目完成率明显改善。从每天有10个以上的手术术前红灯，到目前每个月只有几个术前红灯。
4.1 全院医生对术前关键项目重要性的认识大幅提高
在该系统实施前，医生只关注医嘱和检验检查结果，没有量化的清单和控制手段。实施该系统后，医生明确知道术前关键项目包含哪些内容，而且系统对是否完成术前关键项目逐一核查，没有任何的遗漏，上级医师能够有效地发现哪些手术患者没有完成术前关键项目。该系统与医生的考核挂钩，更大大提高了完成术前关键项目的依从性。
4.2 对医疗质量提高和减少医疗差错起到了良好的作用
术前关键项目是否完成对医疗质量非常关键。心血管外科手术风险大，手术时间长，如出现术前关键项目的遗漏，将会对患者手术安全和预后产生风险。术前关键项目的确保完成让医生对手术患者的病情有全面的掌握，能够充分发现影响医疗质量和患者安全的关键问题，并采取有效措施，从而提高医疗质量，减少医疗差错。
4.3 为采用信息化手段实现诊疗环节质量控制提供了思路
诊疗过程中的环节质量对患者的诊疗效果和预后有重要的意义，但是环节质量不容易控制。该系统采用信息化手段和医务人员现场检查的方法，对术前关键项目的完成情况实现了全面监控，为环节质量控制提供了良好的思路。
5 讨论
采用信息化手段监控病历质量已经得到广泛应用，但是如何对影响医疗质量的术前关键项目实现有效监控，仍是质量控制人员的棘手问题。我院为心血管病专科医院，手术难度大、风险高，术前关键项目完成的情况对保证我院医疗质量和患者安全有着重要的意义。通过实施外科术前红灯系统，大幅提高了术前关键项目完成的依从性，医生对术前关键项目的意义的认识程度得到了提高。
该系统将病历、检验检查的自动检查和人员现场检查知情同意实施情况相结合，并采取暂停手术和纳入考核指标等措施，实现了闭环管理，有效促进了医疗质量的提高。
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