彭迎春 何永洁
1 首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069；2 北京市社区卫生协会，北京，100045
北京市基层医疗卫生机构补偿机制存在的问题探析
彭迎春1何永洁2
1首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069；2北京市社区卫生协会，北京，100045
摘要目的：了解基层医疗卫生机构补偿机制实施现状，分析存在的问题。方法：在北京市分层抽取4个区县，对344名社区卫生服务人员进行问卷调查，对48名利益相关者进行访谈。结果：基层医疗卫生机构在收支两条线、基本药物制度、绩效考核制度、医保政策实施中均存在相应的补偿问题。结论：补偿机制问题影响到基层医疗卫生机构服务功能的实现，探索合理的补偿机制已成当务之急。
关键词基层医疗卫生机构；补偿机制；公益性
基层医疗卫生机构作为公益性服务的重要载体，承担居民健康保障和医疗费用控制双重守门人的职责。国务院于2010年12月、2012年3月及2013年2月颁发的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》、《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，均强调要健全基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制。在当前医改向纵深发展阶段，亟需对基层医疗卫生机构的补偿机制实施现状、存在的问题等进行分析，提出对策建议。
1 资料来源与方法
1.1 问卷调查
在北京市16个区县中分层抽取C、X、H、F 4个区县，在每个区县分层抽取2家基层医疗卫生机构(城市社区卫生服务中心；农村乡镇卫生院)，每个机构对30名左右的医务人员进行现场问卷调查，累计调查344人。了解机构的服务现状和居民的需求状况。
1.2 利益相关者访谈
①相关委办局主管领导访谈。在4个区县分别访谈人保局、卫生局、财政局主管领导各1人，共12人。了解各委办局针对基层医疗卫生机构出台的相关政策和措施。②基层医疗卫生机构负责人访谈。8家社区卫生服务机构中每机构访谈机构负责人1人，共8人。了解基层医疗卫生机构综合改革实施以来取得的成效及存在的问题等。③基层医疗卫生机构医务人员访谈。8家机构中每机构分别访谈医、护、防各1人，共24人。了解医务人员的工作环境、工作负荷、工资待遇、绩效考核、职称晋升、家庭医生式服务签约及开展情况。④乡村医生访谈。4区县中抽取2个涉农区县，在每个区县选取2家村卫生室，对4名乡村医生进行访谈。了解村卫生室的基本药物零差率销售落实情况、乡村医生绩效考核等情况。
2 结果
2.1 收支两条线政策实施中存在的问题
2.1.1 区县财政对机构的支出保障水平不一。各区县财政对机构的支出保障中存在的问题是：①社区卫生服务经费投入逐年增加，但尚未建立合理的增长机制，各区县有钱即增加投入，没钱即减少投入；②市级财政在对区县进行专项补助时，未考虑到山区、平原的区域经济差异。
2.1.2 支出成本未与机构工作量挂钩。政府举办的基层医疗卫生机构的支出成本应该由财政全额保障，目前工作量大的基层医疗卫生机构，其支出成本随工作量的增加相应增加，但保障经费却未及时调整，部分区县按照机构的编制人数核发公用经费。机构承担指令性任务和应对突发公共卫生事件时，政府未能够根据工作量和工作任务的增加及时给予足额补偿。
2.1.3 公共卫生服务经费补助缺乏科学测算标准。未实行收支两条线的基层医疗卫生机构的公共卫生经费按人头下拨，公共卫生服务的工作量不断增加，但公共卫生经费补助标准并没有相应提高，支出成本远超出按照人头拨付的补偿经费；实行收支两条线的基层医疗卫生机构更没有单独体现出公共卫生服务保障经费。
2.1.4 医务人员的工作积极性不高。实施收支两条线之前，基层医务人员的收入与医院经济效益挂钩，一定程度上能够体现多劳多得。收支两条线管理以后，医务人员的收入根据地区事业单位人均工资水平予以核定，由财政予以保障，机构的工作量、经济效益及社会效益均有所增加，但效益与医务人员无直接利益关系，难以调动医务人员工作积极性。这一问题在实行收支两条线后业务量大、效益好的机构反映更为突出；而业务量少、效益差的机构自身拓展业务、增加收入的动力明显不足。机构管理者认为，目前机构的全部收入均须上缴区县财政，机构没有其他补偿途径和具体的措施来调动医务人员的积极性。
2.2 基本药物制度实施中存在的问题
2.2.1 基本药物零差率销售补偿经费不足。部分区县反映，卫生管理部门要求机构的药品收入控制在机构总收入的80%以内，基本药物零差率销售的收入要控制在药品销售总收入的80%，机构的基本药物销售如超过上述控制指标，区县财政则不对机构进行15%的零差率药品销售补助。另外，新增加的基本药物零差率销售政府补偿也未到位，影响机构的经济运行。
非政府举办的基层医疗卫生机构反映，仅按照规定的15%药品加成率给予补偿与药品的实际加成率(有的药品加成可达到80%以上)差距很大；政府对基本药物零差率销售经费补偿滞后于机构与药品供应商的结款周期，影响机构的资金周转。乡村医生反映，销售零差率药品对村卫生室的运营状况影响较大，因为政府仅对其零差率药品销售给予补助，未同时进行医疗服务收费价格的调整，导致村卫生室难以为继。
北京市2010年推出“慢病用药可优惠”政策，对于医疗保险社区目录增加用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用，但迟迟未能兑现。
2.2.2 药品收入所占比例持续增高，基本药物零差率销售比例逐年下降。2009-2011年基层医疗机构门诊药品收入占机构药品总收入的比例为71.02%、80.53%、82.30%，住院药品收入占机构药品总收入的比例为50.96%、57.75%、54.16%，药品收入比例逐年增高。但是，3年来零差率药品收入比例占机构药品总收入比例分别为61.81%、54.34%、55.38%，零差率药品收入占比逐年下降。究其原因可能是政府举办的基层医疗卫生机构销售零差率药品不能满足居民需求，同时各区县允许机构根据患者的需求适当提供非零差率药品(所占比例达30%以上)；非政府举办的基层医疗卫生机构由于政府对其销售零差率药品的补偿不到位，导致其销售比例下降。
2.2.3 基层医疗卫生机构的基本药物与大医院药物目录不对接。基层医疗卫生机构的基本药物在品种、品规、生产厂家、药品的档次上与大医院均不对接，且以国产药为主，合资药和进口药较少。审批时未使用国际通用标准，导致同名药品源于不同厂家，其质量、副作用和作用时间上有明显差异。
2.2.4 基本药物的种类受限，无法满足居民需求。基本药物目前药品种类不足、品规不全，尤其是儿童、妇女类用药。有些药品虽然中标，但因价格便宜导致中标企业停止生产供应，部分区县反映维脑路通片、维生素C注射液已断货半年以上，零差率药品中慢病用药与大医院不对接，难以满足居民用药需求。多数基层医务人员认为社区药品种类更新滞后，导致医务人员不能提供有针对性的药物治疗，同时也限制了机构的服务能力。
2.2.5 宣传力度不够，使用基本药物的积极性不高。落实基本药物制度的核心是医疗机构和医务人员愿意并能合理使用基本药物，公众愿意接受并使用基本药物。某些医生在利益的驱使下不愿意使用基本药物；而患者对基本药物制度不了解，盲目认为高价就等于高效，对基本药物认可度不高，导致使用基本药物的医务人员和患者积极性均不高。由于村卫生室零差率药品销售补偿额度(每月600元)远低于其自采药品销售所得利润，导致村医使用基本药物的积极性很低。
2.3 医保政策实施中存在的问题
2.3.1 社区卫生服务站尚未全部纳入医保定点。目前社区卫生服务中心纳入医保定点的比例逐年增加，但由于社区卫生服务站中含有一些独立的法人站，社区卫生服务站纳入医保的比例仅为57.10%。社区卫生服务站的药品目录比社区卫生服务中心的目录要窄，即使站与中心为一体化管理，医保用药目录也并非一致，不利于居民就近就医。
2.3.2 新农合尚未实现村卫生室的全覆盖。目前北京市新型农村合作医疗就诊费用报销范围尚未覆盖到所有村卫生室，村民在村卫生室就诊所产生的诊疗费用及医药费用需自行承担，导致其舍近求远，村卫生室的业务量明显减少，经济收入受到较大影响，村医的工作积极性下降，影响了农村医疗卫生服务的可及性。
2.3.3 医保尚未建立社区首诊的制度保障。现有的医保政策没有对参保人员在社区首诊作出限定，参保人员可以在19家A类医疗机构、专科医院及中医医院自由就诊，而不需要通过社区转诊；大医院与社区卫生服务机构医保报销起付线相同；基层医疗卫生机构门诊报销时患者自付比例比仅比大医院低10%，不能有效引导病人向基层合理流动，社区首诊无法实现。
2.3.4 医保总量控制影响居民在基层医疗卫生机构就诊。目前，医保政策实行费用总量控制，分级下达医保费用增长控制指标，一级定点医疗机构增长率不得超过上一年度的20%，社区卫生服务站增长率不得超过25%。多数区县认为实行总量控制致使基层医疗卫生机构因担心总额透支，在患者用药的数量、种类和费用方面严格掌控，导致年龄较大、行动不便者，慢性病患者频繁往返于基层医疗卫生机构购药，带来诸多不便。非政府举办的基层医疗卫生机构反映，医保政策控制了费用，但机构的生存靠收入维持运转，即使机构的收入有一定的增长，但增长比例仍不及零差率药品的降价比例以及机构运行成本和人工成本的增长比例。
2.3.5 医保的用药目录限制医院使用级别。在基层医疗卫生机构实施基本药物制度，医保用药目录按医院级别分别使用。北京市医保基本用药目录共计有2510种，社区目录为1773种，社区卫生服务站的用药目录与社区卫生服务中心用药目录也不一致，另外有些药品还受到品规限制，而不是从医生的资质等级和药品的安全性考虑使用的权限，即便是二三级医院对口支援专家到社区也会受到限制。患者到大医院能拿到的药在基层医疗卫生机构无法拿到，尤其是有些诊断明确的慢性病患者是在社区进行规范管理，但因用药的限制，无法保证慢病患者连续治疗和就诊。
2.3.6 医保基金面临医疗费用支出快速增长的巨大压力。受参保人员保障水平的提高、就医报销的便捷、人口老龄化等因素的综合影响，医疗费用支出快速增长，医保基金收不抵支。门诊统筹的个人账户费用每人每年两万元限额，但在制度设计以及在操作层面上造成参保人员节约保费的意识不强，医保卡被参保人员当成自己的储值卡或福利卡，在年底进行突击消费。
2.4 基本公共卫生服务落实中存在的问题
2.4.1 政府举办的基层医疗卫生机构未明确基本公共卫生服务经费的补偿范围及额度。政府举办的基层医疗卫生机构开展公共卫生服务项目的经费，没有明确的补偿范围及额度，使得机构的公共卫生服务项目开展不到位，公共卫生专业人员的工作积极性受挫。虽然目前北京市公共卫生服务经费已经达到人均67元，但实际上囊括了疾控、妇幼、精防等专业机构的公用经费，而不是体现在社区卫生服务机构按服务人口提供的基本公共卫生服务项目上。
2.4.2 非政府举办的基层医疗卫生机构公共卫生服务经费不能及时补偿到位且增量不足。非政府举办的基层医疗卫生机构负责人反映，目前公共卫生服务项目不断增加，而补偿经费还控制在人均25元，且按户籍人口而不是常住人口进行补偿；有的区县财政则年底按服务项目打包，不参照按服务人口的补助标准，经费只能补偿一部分服务项目，不利于工作的开展，工作质量难以保证，更无法调动医务人员的积极性。
2.4.3 基层公共卫生专业人员严重匮乏。2011年北京市基层医疗卫生机构共有预防保健人员2788人，占基层医务人员总数的10.8%，但按北京市常住人口及规定的配置比例基层预防保健人员应达到11000人。基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务，现有工作量大且有不断增加的趋势，但是从事公共卫生专业的人员却严重不足。调研中社区防保人员反映，工作量呈几倍增长，工作人员却增加不多，工作压力大，招聘进来的研究生、本科生要参加3年住院医师规划化培训，占了编制但岗位空缺，且培训完后多数选择离开基层医疗卫生机构。
2.5 基本医疗服务提供中存在的问题
2.5.1 政府亟待提高保障公民基本医疗服务意识。目前，医疗服务市场化和医疗费用居高不下，患者个人负担医疗费用和医院靠服务收费维持运转成为常态，几乎没有人意识到基本医疗也是国家基本福利的一部分，应作为公共产品来提供，政府有义务和责任为基层医疗卫生机构的基本医疗服务“买单”。现阶段一方面政府缺乏保障公民基本医疗服务提供的意识，如财政及有关部门对于提供的家庭医生式签约服务没有配套的资金支持，医保部门在支付方式上也尚未明确；另一方面居民缺乏健康权利意识，没有办法获得那些本该享有的基本医疗服务。
2.5.2 服务收费标准低，未能完全反映医务人员的劳动价值。近年来，基层医疗卫生机构的服务成本不断加大，但医疗服务收费标准仍执行1999年发布的《北京市统一医疗服务收费标准》。目前，基层医疗卫生机构开展的家庭医生式服务也是免费提供，一些新开展的公益性较强的服务项目有关部门尚未定价，也未进行相应补偿，现有政策无法保证机构做到应收尽收，导致机构的收入不能真实地反映医务人员的工作量及劳动价值。《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》提出：调整基层医疗卫生机构收费项目、收费标准和医保支付政策。北京市目前尚未出台收取一般诊疗费的相关标准。
2.5.3 人员数量不足且服务能力相对薄弱。基层医疗卫生机构的设备设施有限，且基本药物种类不足，居民就诊多以购药为主，导致基层医务人员的服务能力下降。部分基层医务人员认为目前家庭医生式服务之所以不能深入推进，原因在于调整后的人员编制方案，需要机构在完成服务人口50%以上的签约率的基础上才能启动新的编制，门槛较高难以实现，没有充足的人力开展实质性的工作。
2.6 绩效考核与绩效工资实施中存在的问题
2.6.1 绩效考核结果的有效利用度较低。每年市对区县绩效考核虽然设置奖励资金，但是相关文件规定区县财政不能用于基层医务人员的工作奖励，而且区县的绩效奖励资金也来源于人员绩效工资总额，导致医务人员感受不到激励的动力。多数区县只能从工资总量中预留有限的部分作为年终绩效考核后的再分配，机构间分配差距较小，同一机构内不同岗位人员绩效考核结果出现平均化的倾向。
自2009年以来，基层医务人员的绩效工资进行了结构性的调整，由基础性绩效工资、奖励性绩效工资两部分组成，基础性绩效工资占70%及以上，所占比例较大，而且属于保障性部分，奖励性绩效工资不足30%，能与绩效考核结果挂钩的比例较低。调研中各区县反映，机构的绩效考核结果无法应用到绩效工资的分配上，同时还要兼顾社会的和谐与稳定，无法体现多劳多得。
2.6.2 绩效工资实行总量控制，缺少增量。近年来，基层医疗卫生机构的绩效工资虽有所增长，但远不及CPI的增长速度，且绩效工资实行区域内总量控制，绩效工资总量核定后，原则上短期内不作调整。基层医疗卫生机构有着不同于其他卫生事业单位的自身特点，随着医改任务的重心下移，居民就医逐渐下沉到基层，基本医疗和公共卫生服务的工作量不断增加，而目前的绩效工资总量核定不变，机构通过多开展项目获得的收入也不能作为人员经费的支出，必然导致基层医务人员工作积极性的降低。
2.6.3 绩效工资受区域经济发展水平影响。目前，各区县基层医疗卫生机构执行的绩效工资标准不同，区域经济发展水平直接影响财政对卫生的投入，区县间存在着明显的差异，导致优秀人才流失和人员在区域间的流动，影响队伍的稳定。
2.6.4 绩效考核指标需要不断完善。目前，北京市虽已建立逐级考核、多方评价的综合评价指标体系和绩效考核评价机制，并根据每年重点工作任务进行指标体系的动态调整，绩效考核指标均分为一、二、三级，但指标的可操作性、各级指标所占的权重以及对实际工作的指导性，均未进行相应的效果评估。考核的公正性也受到一定的主观因素的影响，甚至在某种程度上流于形式，很难杜绝平均主义。北京市卫生行政部门虽然制定了基层医疗卫生机构的岗位绩效考核方案和管理手册，但真正使用的机构较少，究其原因主要是能与考核挂钩的经费不足，同时由于缺乏信息化手段的跟进，导致绩效考核工作无法做到准确且易于实施。
3 讨论
3.1 建立基层医疗卫生机构补偿机制的迫切性
随着基本药物制度的不断推进，基层医疗卫生机构面临的一些深层次的问题更加突显，其中补偿机制问题是核心，如果没有合理的补偿机制，必将影响基层医疗卫生机构的正常运转[1]。本研究发现，当前针对基层医疗卫生机构所建立的补偿机制在其实施过程中，问题不断显现，尤其在基本药物零差率销售补偿、基本医疗服务定价、基本公共卫生服务补助等方面均存在一些问题。如：随着国家基本公共卫生服务项目的大力推进以及补偿力度、考核力度的加强，基层医疗卫生机构将更多的精力投入于公共卫生服务，导致基本医疗服务在一定程度上弱化。但基层医疗卫生机构开展公共卫生服务的经费仍没有按照服务的实际支出进行科学合理的成本核算。财政对于非政府举办的基层医疗卫生机构公共卫生服务经费不能足额补偿，且往往滞后于服务项目的开展。普遍偏低的服务价格导致机构获得的报酬与所提供的服务量不成正比。医疗服务收费低廉严重影响到基层医疗卫生机构的生存与发展，在非政府举办的基层医疗卫生机构表现更为突出。在现有的市场经济体制下，医疗服务的价格理应体现医务人员的服务价值，如何确定个人、医保、政府支付比例是进一步完善补偿机制所应探讨的内容[2]。
实施基本药物零差率销售，区县财政应给予基
层医疗卫生机构补偿到位，目前各区县财政收入情况不一，基本药物零差率销售补偿给财政收入欠佳的区县带来了一定的压力。无论政府举办还是非政府举办的基层医疗卫生机构，均面临补偿经费不足、补偿机制设计不合理的弊端。目前政府的投入只有20%的卫生费用发生在基层医疗卫生机构，同时，政府对基层医疗卫生机构财政补助角色缺失，影响了贫困居民基本卫生服务的可及性[3]。
3.2 合理的补偿机制所具有的社会效益性
政府补偿到位不仅为推进基本公共卫生服务均等化奠定了物质基础，而且有助于回归公益性[4]。上述问题是基层医疗卫生服务深化改革背景下一系列配套措施综合作用的结果。从理论上讲，基层医疗卫生机构服务效率低下、医务人员积极性不高、服务主动性降低，这些不仅是收支两条线管理的潜在弊端，而且也是政府补助模式、医疗保险总额支付模式等的潜在弊端，但可以配合科学合理的绩效管理等对策加以预防。因此，应建立多部门联动机制，协同推进采取综合的防治对策，对补偿机制实施中存在的问题有效地予以避免。
建立科学合理的补偿机制涉及:谁来补，补给谁，怎样补，补多少，这是政府、医务人员和百姓共同关注的焦点[5]。解决了当前基层医药卫生体制改革的资金问题和基层医疗机构的补偿问题，其他相关问题将迎刃而解，基层医疗卫生机构将全面回归公益性，人民群众将享有更加便捷、实惠的基本医疗卫生服务。因此，在基层医疗卫生机构承担基本医疗和基本公共卫生服务双重网底职能、落实基本药物零差率销售的同时，亟需制定科学合理的补偿政策，建立稳定长效的补偿渠道和补偿方式，对基层医疗卫生机构的专项补助以及经常性收支差额补助应纳入财政预算，并及时、足额落实到位，加快落实一般诊疗费及医保支付政策，提高奖励性绩效工资的比例，以保障基层医疗卫生机构的可持续发展。
参考文献
[1]刘慧敏，孟锐，赵明月，等.基本药物制度下我国基层医疗卫生机构补偿机制的探讨[J].中国药物评价， 2012， 29(4): 270-273.
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[5]吴琢，钦嫣，卢建华.基层医疗卫生机构实行基本药物制度的补偿机制探讨[J].江苏科技信息， 2011 (3): 23-24.
Analysis on the Problems of the Compensation Mechanism of Basic Medical and Health Institutions in Beijing
Peng Yingchun et al
SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing, 100069
AbstractObjective： To analyze the implementation status and the problem of the compensation mechanism in the basic medical and health institutions. Methods： The questionnaire investigation was conducted among 344 community health service personnel from 4 counties selected by stratified sampling, and interviews were implemented among 48 different stakeholders in Beijing. Results： The corresponding compensation problems exist in the two lines of revenue and expenditure management, the basic drug system, the performance appraisal system and the implementation of health insurance policy. Conclusion： The problems of compensation mechanism affect the realization of service function. It's urgent to explore the reasonable compensation mechanism.
Key WordsBasic Medical and Health Institution; Compensation Mechanism; Public Welfare
收稿日期(2015-08-21;编辑邱心镜)
通讯作者：何永洁，bswx28@yahoo.com.cn。
基金项目：北京市哲学社会科学规划项目“京郊乡镇卫生院服务可及性研究”，编号为12ZHB016；首都卫生管理与政策研究基地开放性课题“全民覆盖视角下的农村卫生人力稳定对策研究”，编号为2013JD05；北京市深化医药卫生体制改革领导小组办公室委托项目“北京市基层医疗卫生机构补偿机制研究”。
中图分类号R19-0
文献标识码ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.006
