魏 健 杨泉森 张萍萍 石其昌 梁立强
浙江省从2010年开始启动第三轮等级医院评审，制定了《浙江省综合医院等级评审标准（2010版）》，本文就本轮医院评审中品质指标的设置和操作方法作一分析。
品质管理大师 Juran指出，从消费者角度看，品质管理“不仅是指低不良率，而且代表符合顾客的需要。低不良率意味着生产成本的减少，符合顾客的需要则意味着顾客满意度的增加，进而提高产品的竞争力和销售量。”Donabedian则对医疗品质作了进一步的说明：“医疗品质可从医师、病人、消费者的观点去着手，以结构、过程及结果三方面来评估。其组成元素包括技术层面及医患关系层面的整合以符合病人的期望、需求并提高医疗效率”。医疗卫生行业的竞争不仅是资源，包括人才的竞争，还应该包括服务的竞争。质量、安全和服务是贯穿于医务工作者日常工作中的至高理念，评审标准应以最大限度体现医疗服务、质量改进和病人安全，以持续降低存在于临床过程和医疗环境中的病人和员工的风险[1]。改善的方法可以有很多，但品质管理无疑是其中最有效的方法之一。
1 医院评审中的品质指标
医院品质主要由医疗技术与质量、医疗服务与安全、医疗服务的公益性和及时性组成。医院评审中的品质指标主要有以下几方面：
1.1 医疗技术指标
群众对医院品质的评价首先是医院的诊断治疗能力，因此，综合医院评审标准的准入指标中设置了技术水平要求，不同等级的医院要分别达到不同的标准，按照二级临床专科设置若干备选专科，检查内容包括规定病种、操作技术、手术开展情况。为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。从医院病案统计室、医院信息系统调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。三级甲等医院18个专科须16个达标，三级乙等医院14个专科须12个达标，二级甲等医院9个专科须8个达标，二级乙等医院5个专科须4个达标。标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。标准中以门诊为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。
1.2 医疗质量指标
医疗质量管理与持续改进是医院品质的重要体现，医疗质量评价方法分为定性评价方法和定量评价方法[2]，评审标准中设置了若干综合质量指标：如甲级病历率；医疗技术管理及手术医师资格准入制和手术分级授权管理；入出院诊断符合率；手术前后诊断符合率；急危重症抢救成功率；临床主要诊断与病理诊断符合率；重大医疗过失行为与医疗事故情况；基础护理合格率；危重患者护理合格率；无菌手术切口甲级愈合率；放射图像质量及诊断质量；临床检验质量；抗感染药物占药品消耗比例；麻醉安全率；输血质量；设备准入及设备质量保证等指标。强调临床路径管理与持续改进，医院以常见病、多发病为重点，制定临床路径，运用信息系统监控路径实施情况，分析实施效果与存在问题和变异，检查路径实施记录。设置单病种质量管理与持续改进指标，制定急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术6个病种执行文件，定期对质量监控指标进行分析与评价。建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。对合理用药进行监测，统计合理用药的基本监测指标，了解医院合理用药的基本情况，药费收入占医疗总收入比重等。
1.3 医疗服务指标
医院服务品质主要看医院设置的流程患者是否方便和满意、工作人员的服务态度和医疗服务的及时性。评审标准中强化预约诊疗服务功能，要求专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务，规范预约流程和服务语言，采取切实措施不断提高预约就诊比例，规范医务人员出诊管理，避免随意停诊，利用信息系统提醒预约成功患者，减少双方失约率。要优化门诊流程，设置导医及咨询服务岗位，提供自助服务，开通一卡通系统，改善患者就医体验，缩短患者等候时间，开设节假日及双休日门诊方便患者。完善急诊服务，实行分专科急诊；与基层医疗机构建立急诊转接服务机制；急诊“绿色通道”畅通。不断改进住院流程，提供出入院手续个性化服务，为转诊、转科患者提供连续医疗服务。切实维护患者权益，履行告知义务，充分与患者及家属沟通谈话，尊重患者对病情、预后、医疗的知情权和选择权。加强投诉管理，在显着位置公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电话，明确双休日、节假日、夜间投诉接待人员和联系方式。
1.4 患者安全指标
医院的安全、患者的安全是评审的核心内容之一。在标准中特别增加患者10项安全目标的内容：严格执行查对制度，在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序。执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱。认真执行手术安全核查，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。加强特殊药物的管理，提高用药安全。落实临床“危急值”报告制度，确定“危急值”项目、范围、报告、接获及处理程序。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。防范与减少患者压疮发生。建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度，并有针对性地持续改进。鼓励患者主动参与医疗安全活动。
1.5 公立医院公益性
通过医院评审要改变目前个别医院淡化公立医院公益性的局面，使医院在满足与保障百姓的基本医疗需求上下功夫。特别是三级医院要在支援基层医院上发挥更大的作用。因此标准中要求，公立医院积极探索科学规范的医院内部管理机制，按照卫生行政部门的要求开展住院医师规范化培训工作，落实学生、师资与经费，做好培训基地建设。推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制等推动医疗质量持续改进的重点项目。按照医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。严格控制医疗费用上涨，限制公立医院特需服务规模，减轻群众看病负担。承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，指导和帮助下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。
1.6 社会评价指标
评审标准中增加了医院社会评价的内容，社会评价是医院外部对医院品质的认可度，医院服务质量好坏重要的评价主体是患者，关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照社会的需求和感受，设计与确定社会满意度测评指标体系，建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。评审的具体内容有：统计区域外住院病人比例，体现医院服务的辐射面。体现行业先进性和同行认可度，统计担任国家、省、市级学（协）会分支机构主委数。患者满意度，包括出院病人满意度，门诊病人满意度，职工对领导、医院现状的满意度。评审前公示，各类指标经医院自查、管辖的卫生部门核查，逐级上报至相应的卫生行政部门医院评审办公室。申请等级评审的医疗机构，其“否决指标”6项内容应在同级和上级卫生行政部门门户网站上公示7天，并由同级和上级卫生行政部门出具公示证明，无异议者，方可参加当年度等级评审。
2 品质指标的操作性
新一轮医院评审工作要求整体性，检查的是内涵和执行力，评审的操作方法与第二轮发生了很大改变，由过去的专家现场评审，变为多途径评审；由分科室分专业评审，变为对医院整体统一的系统评审；由注重管理的材料，变为注重执行能力；由千分制评分，变为分必查部分和抽查部分，按得分率评分，并增加了模拟案例检查等现场综合评价的比例。评审标准参照国际医疗质量指标体系，更加注重医疗服务结果和患者利益，更加关注“负性事件”，更加强调指标的可比性[3]。新评审标准的品质指标范围较广，给实际检查中的操作性带来一定挑战，要公平公正做好等级医院评审工作，需要引进新的工作思路和方法。
2.1 统一检查方法
医疗品质评价是对医疗服务在恢复病人身心健康和令人满意方面所达到的程度进行直接评价[4]。医院评审涉及到的医院和评审专家众多，评审项目多，任务重，而评审时间短，如何保证评审过程与结果的科学性、准确性和公平性，是医院等级评审工作能否成功的关键。对医院品质指标的评价方法必须统一。首先，在评审标准的基础上，统一制定了评审手册，逐条明确了检查内容与打分方法。如检查内容“专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务”，评审手册中将该项内容的检查方法分解成以下5部分：医院在显着位置公开预约信息；将门诊各科号源均纳入预约系统；通过医院实际开展的预约方式（电话预约、网络预约、诊间预约等）现场模拟预约；提供的号源能按就诊时间分时段选择；询问3位患者和医务人员知晓程度。按照评审手册规定的步骤进行检查，统一了检查内容、检查要点和评分方法，缩小了评审人员的自由裁量度，避免了检查内容和结果的偏差。其次，组建评审专家库，培训评审专家。评审专家准确掌握、严格依从、有效执行评审标准，避免主观性和随意性是决定评审工作质量和顺利实施的关键。由省级卫生行政部门挑选行政管理、临床、医技、护理、院感、设备、财务等各专业有经验的专家组成评审专家库，评审专家的遴选标准为：标准解读能力强，能有效处理评审中出现的问题和歧义；为人正直，公正公平；具有团队合作精神，工作上互相协作，遇到问题能形成共识；严格依从评审标准，搁置专业上的争议；具有专业技术能力，在本专业有一定威望。评审专家经过多次整体和分专业的培训，每次检查前经过抽签决定检查人员及分组。将参与起草标准的30多位专家列为核心专家，名单及联系方式发到各检查人员，遇到困难或不明确之处随时指导。第三，通过试评审的方法检验评审标准的可操作性。评审标准经过反复征求意见、修改和细化后，实际使用中各项要求是否明确，可行性如何，需要通过实践来证明。初次评审选择了一所省级三甲综合医院，组织了二组评审专家同时背靠背检查、评分，然后对二组的检查结果进行统计分析，对分差较大的项目逐项分析原因，发现了有争议和容易引起歧义的部分。通过试评审之后，对评审标准和评审手册都做了较大的修改。
2.2 应用PDCA循环法
本次评审标准的部分检查内容引入了PDCA的法则，要求医院对某项工作进行检查反馈和持续质量改进。现场检查中，可以从PDCA的任意环节中切入，观察医院对该项工作的关注和改进情况。如某项检查要点是“制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助” ，该项内容要求按照PDCA法进行改进，实际检查中通过现场观察住院患者的出院流程，与患者交谈了解医院安排的出院结账、出院带药、出院医嘱、康复计划、随访预约等情况，评估医院是否按照人性化原则设计和改进出院流程并且得到很好实施。
2.3 运用追踪方法学
追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视觉看医疗服务，审查医院的工作流程，评估不同部门的协同工作情况，提出工作中存在的问题及改进方法。检查中由经过专门培训的专家检视和感受病人所接受的医疗服务质量，在评审现场挑选一位较重的住院病人，或者通过模拟案例的方式，了解该病人在急诊室的治疗程序，包括病情评估、沟通谈话、检查治疗、会诊情况；了解放射科、心导管等医技科室检查过程；了解紧急状态下急诊科值班医护人员的配备、能力与人员调配情况；了解病人被送到手术室前、中、后，手术准备、麻醉用药、麻醉方式的程序步骤；了解病人在监护室交接、监护设备使用、呼吸机使用和治疗情况；了解转到普通病房后药物调整、伤口愈合、医院感染的预防、健康教育、出院后的康复计划和随访情况。检查者记录各个科室的处理及流程，对每个环节的衔接与对病人的处理作出评估。追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全和医疗质量的持续改进。
[1]汪志明,马昕,曹艳佩,等.JCI标准下的医院质量持续改进[J].中国卫生资源,2010,13(6):261-263.
[2]尹爱田,李成修,吴秀云,等.对医疗质量评价指标体系的评析[J].中华医院管理杂志,2005,21(3):169-172.
[3]马谢民.国际医疗质量指标体系及其特点[J].中国医院管理,2007,27(11):22-24.
[4]赵明刚,梁铭会,俞汝龙,等.CHQIS医疗质量评价指标体系的设计与实现[J].中国医院,2009,13(4):2-4.
