张 洪,周 敏,周 平

急性脑梗死是临床常见病和多发病,其发病率和致残率很高。溶栓治疗被认为是治疗急性脑梗死的有效方法之一,但由于受治疗时间窗的限制,大多数病人失去了溶栓治疗的机会。祖国医学对急性脑梗死有独到的认识和理论,不乏有效的治疗措施。本研究应用天麻素注射液治疗急性脑梗死,发现其临床疗效明确,副反应小,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 急性脑梗死病例为近两年来门诊及病房收治的、发病3 d内的病人。符合全国第四次脑血管病学术会议修订的诊断标准[1],经头部CT或磁共振成像(MRI)扫描证实。根据就诊次序分为治疗组和对照组,治疗组62例,男36例,女26例;年龄45岁～78岁,平均 64.2岁;发病至就诊时间7 h～27 h;基底节区脑梗死25例,腔隙性脑梗死20例,多发性脑梗死13例,小脑梗死4例;并发高血压17例,糖尿病10例。对照组58例,男35例,女23例;年龄41岁～ 77岁,平均64.9岁;发病至就诊时间10 h～29 h;基底节区脑梗死29例,腔隙性脑梗死11例,多发性脑梗死16例,小脑梗死2例;并发高血压19例,糖尿病9例。两组性别、年龄、病程、并发症等差异均无统计学意义,具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组给予生理盐水或5%葡萄糖注射液250 mL加天麻素注射液(昆明制药集团股份有限公司生产,批号为国药准字H20013046,规格为每支2 mL)6 mL静脉输注,每日1次,连用2周;对照组给予生理盐水或5%葡萄糖注射液250 mL加丹参注射液(正大青春宝药业有限公司生产,国药准字Z33020177,规格为每支 2 mL)20 mL静脉输注,每日 1次,连用2周。两组病人同时口服阿司匹林100 mg/d,未用溶栓、降纤药物。有合并症的病人进行对症治疗,如控制血糖,伴有高血压病者给予降压药,伴有脑水肿者给予脱水治疗等。所有病人进行常规检查如血常规、血糖、血脂、肝肾功能及凝血功能。

1.3 观察指标 临床疗效评估采用神经功能缺损程度(neurological functional deficit scores,NFDS)评分及日常生活活动(Barthel指数),实验室评估采用血液流变学、血脂、血管内皮功能指标。NFDS评分及Barthel指数根据1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的标准[2],血液流变学C反应蛋白(CRP)和血脂检测采用美国雅培Aeroset全自动生化分析仪,一氧化氮(NO)和内皮素(ET)的检测参考文献[3]。

1.4 疗效评定标准 近期临床疗效评估根据1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的NFDS标准,在治疗前和治疗后两周各记录1次。基本治愈:病残程度0级,NFDS减少91%～100%;显着进步(显效):病残程度1级～3级,NFDS减少46%～9 0%;进步:NFDS减少18%～45%;无变化:NFDS减少17%左右;恶化:NFDS减少或增多18%以上。无变化及恶化均视为无效。远期临床疗效评估根据Barthel指数评分,在治疗前和治疗后4周各记录1次。

1.5 统计学处理 采用SPSS软件包进行处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较 例(%)

表2 两组治疗前后NFDS评分和Barthel指数比较(±s)

表2 两组治疗前后NFDS评分和Barthel指数比较(±s)

组别 n NFDS评分(分)Barthel指数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 62 23.6±7.7 13.2±4.42)3) 28.6±12.1 53.6±18.72)4)对照组 58 23.1±7.6 16.4±7.81) 28.7±11.8 44.2±16.32)与同组治疗前比较,1)P＜0.05,2)P＜0.01;与对照组比较,3)P＜0.05,4)P＜0.01

2.2 两组治疗前后NFDS评分和Barthel指数变化(见表2)与治疗前相比,治疗后两组NFDS评分和Barthel指数均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01);与对照组治疗后相比,治疗组NFDS评分和Barthel指数均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。

2.3 两组治疗前后血液流变学指标的变化(见表3)除对照 组血浆纤维蛋白原含量无明显变化外,治疗后两组血浆黏度、全血黏度、红细胞比容和细胞聚集指数均有不同程度降低(P＜0.05);治疗组血浆纤维蛋白原含量与对照组比较下降程度更为明显(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后血液流变学指标变化(±s)

表3 两组治疗前后血液流变学指标变化(±s)

组别 n 血浆黏度mPa◦s全血黏度mPa◦s红细胞比容%红细胞聚集指数 纤维蛋白原g/L治疗组 治疗前 62 2.20±0.20 5.14±0.49 45.4±4.8 3.08±0.63 4.22±0.63治疗后 62 1.86±0.171) 4.33±0.381) 42.9±4.61) 2.50±0.581) 3.44±0.561)2)对照组 治疗前 58 2.21±0.19 5.13±0.50 45.8±4.6 3.01±0.62 4.21±0.68治疗后 58 1.83±0.171) 4.40±0.401) 43.6±4.81) 2.54±0.601) 4.12±0.62与本组治疗前比较,1)P＜0.05;与对照组治疗后比较,2)P＜0.05

2.4 两组治疗前后血脂含量的变化(见表4)治疗组治疗后总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量较治疗前明显降低(P＜0.05),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)较治疗前升高(P＜0.05),与对照组治疗后相比也有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后血脂含量比较(±s)mmol/L

表4 两组治疗前后血脂含量比较(±s)mmol/L

组别 n TC TG HDL-C LDL-C治疗组 治疗前 62 5.64±1.34 2.22±0.38 1.25±0.24 3.92±0.48治疗后 62 5.08±1.241)2) 1.68±0.301)2) 1.91±0.301)2) 3.12±0.401)2)对照组 治疗前 58 5.60±1.29 2.29±0.36 1.24±0.20 3.90±0.38治疗后 58 5.52±1.31 2.27±0.38 1.25±0.25 3.88±0.42与本组治疗前比较,1)P＜0.05;与对照组治疗后比较,2)P＜0.05

2.5 两组治疗前后血清CRP、NO和ET含量的变化(见表5)两组治疗后血清CRP、NO和ET含量较治疗前明显降低(P＜0.05或P＜0.01),治疗后治疗组血清NO和ET含量显着低于对照组(P＜0.01)。

表5 两组治疗前后血清CRP、NO和ET含量比较(±s)

表5 两组治疗前后血清CRP、NO和ET含量比较(±s)

组别 n CRP(mg/L)NO(μ mol/L)ET(pg/mL)治疗组 治疗前 62 9.88±2.32 56.88±11.56 91.38±17.68治疗后 62 6.04±1.682)3) 36.23±10.222)4) 70.24±12.082)4)对照组 治疗前 58 9.72±2.34 56.59±11.66 90.56±17.42治疗后 58 7.82±1.651) 44.38±9.781) 81.78±16.431)与本组治疗前比较 1)P＜0.05,2)P＜0.01;与对照组治疗后比较 3)P＜0.05,4)P＜0.01

2.6 不良反应 用药后两组病人均未发现明显不适反应,两组用药前后血常规、肝肾功能的变化不明显,没有因药物不良反应而中途退出治疗者。

3 讨 论

祖国医学认为急性脑梗死属于“中风”范畴。有关中风的记载,始见于《黄帝内经》。《灵枢◦刺节真邪论》云:“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则邪气独留,发为偏枯”;指出中风发生与气虚、血瘀有关。中医理论认为缺血性中风的发病涉及风、火、痰、瘀、虚等5个方面,病机为诸病理因素在诱因的作用下,导致脏腑阴阳失调,气血逆乱,直冲犯脑,形成脑脉闭阻致神昏、偏瘫。缺血性中风好发于中老年人,多因人至中年之后,元气渐衰,肾之精气亏损,生髓不足,髓海空虚,致使脑络中血行不畅,易发瘀阻而为中风;气虚是本病发生的根源,血瘀则是本病发生、发展的核心;热毒是中风病发病的关键和主导因素,而热、痰、瘀是热毒为害的共同病理基础;痰浊和瘀血是缺血性中风的主要病理产物和致病因素,痰瘀是缺血性中风病邪实的主要方面,可贯穿于本病之全过程[4]。

现代医学认为急性脑梗死是由于脑局部供血区血流中断,造成脑组织缺血、缺氧,软化坏死,出现相应的神经系统症状和体征。其病理生理机制为[5]:脑梗死后脑组织缺血缺氧、应激使ET增高,通过受体激活磷酸脂酶C产生三磷酸肌醇,引起钙内流产生自由基,远远超过机体的清除能力,加上细胞内钙超载、兴奋性氨基酸的细胞毒性作用和酸中毒等一系列代谢影响,形成脂质过氧化物,导致神经细胞的损伤;在脑梗死早期数分钟内产生的NO是有利的,但数小时后到数天内产生的NO则对神经有毒性。血浆纤维蛋白原 水平增高可导致体内凝血和纤溶系统失衡,引起血液黏滞度增高,使血液中有形成分增加,血小板的黏附性及聚集性增强,导致脑动脉硬化、血管壁增厚、管腔狭窄、血栓形成。CRP是由各种因子(如白细胞介素6、肿瘤坏死因子)诱导肝脏细胞产生的炎症标志物,已视为脑梗死发生发展的机制之一[6]。作为炎症的反应因子CRP与动脉粥样硬化有明显的关系,它是通过与脂蛋白结合,由经典途径激活补体系统,引起脂质沉积,造成血管内膜损伤是动脉粥样硬化的始动因素。血脂代谢异常,加速脂质在血管壁沉积,形成脑动脉粥样硬化。急性脑梗死缺血中心区的神经元在极短时间内可陷入坏死,其周边部的缺血半暗带内仍有侧支循环存在,可获得部分血液供给,尚有大量可存活的神经元,该部分神经元处于可逆状态,尚有机会恢复功能,因此,尽早恢复缺血半暗带区血流灌注及保护这些神经元是急性脑梗死治疗成功的关键之一,但由于受治疗时间窗等诸多因素的影响,实际应用溶栓的病例只占少数。祖国医学研究认为理想的治疗药物应具有活血化瘀、通经止痛,具有明显的改善脑组织血液循环,增加脑血流量,降低血管阻力,防止血小板聚集以及去纤、溶栓、降血脂等作用。

天麻素注射液是采用现代制药技术研制而成的单体制剂,其成分为名贵药材天麻的有效单体天麻素(gastrodin)。现代药理研究表明,天麻素注射液可增加中央和外周动脉血管顺应性,降低外周阻力,温和降压;能抑制血小板聚集,降低血液黏度,提高血液中氧含量,可扩张血管;恢复大脑皮质兴奋与抑制间的平衡失调,产生镇静、安眠和镇痛等中枢抑制作用。天麻素对脑缺血缺氧有改善作用,增加脑血流量,改善椎基底动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、迷路动脉及内耳供血不足,保护神经细胞,促进心肌细胞能量代谢的功能;同时天麻素可减少体外“缺血-再灌注”损伤神经细胞内乳酸脱氢酶(LDH)的漏出,对维持细胞膜的流动性具有一定作用,并能显着降低脂质过氧化物(LPO)的生成,表明天麻素有清除过多的自由基作用[7,8]。本组试验研究表明天麻素注射液治疗急性脑梗死较丹参注射液有明显的疗效,天麻素注射液治疗组的神经功能恢复和日常生活能力的恢复较对照组明显。这可能是由于天麻素注射液具有改善脑梗死病人的血液流变学和血脂指标的紊乱,明显降低NO和ET的毒性作用以及减轻缺血组织的炎症反应有关。本研究结果提示天麻素注射液能有效治疗急性脑梗死,且静脉注射天麻素注射剂无明显毒副反应,安全性高,为急性脑梗死的治疗提供了可供选择的有效新药。

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