林巧梅,李向荣,向 莉,谭 磊,陈红艳,付 磊

我院对143例脑卒中患者进行了3年的规范化管理,根据患者具体病情采取有针对性的综合性干预措施,并与同期随访的143例脑卒中患者进行对照研究,结果显示,规范化管理对预防脑卒中复发有显着的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2005年1月—2006年1月有脑卒中史,且病程在1个月至1年的出院患者 286例,均无严重心、肝、肾功能不全和其他威胁生命的疾病。随机分为规范组和对照组,每组各143例。

1.2 方法

1.2.1 随访 两组患者均每1个月随访1次,随访时进行有针对性的体格检查,如测血压、心率等,询问病情,收集各种理化检验资料及严重事件相应证据材料。均随访3年。每一患者血压、血糖、血脂均取研究期间所测平均值。

1.2.2 规范化管理措施 规范组每次随访,根据患者具体情况,实施相应的综合性干预措施:①制作并发放有关心脑血管病预防知识小册子,并针对患者相应情况向患者及其家人讲解相关知识,进行生活、饮食方面的指导(包括体育锻炼及后遗症患者的康复治疗方面的指导)。②有针对性地进行血压、血脂、血糖调控。根据患者病情和经济状况,选择相应的药物。无禁忌症时服用肠溶阿司匹林或其他抗血小板药物,口服中成药复方丹参片和杞菊地黄丸或其他相关中成药。对照组患者除第一次就诊时发放心脑血管病防治知识小册子并进行相应讲解、指导外,不再给予任何形式的干预措施。

1.2.3 研究终点 脑卒中发生率。

1.3 统计学处理 计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 至研究结束,共有8例患者失访,其中规范组3例,对照组5例。最终规范组140例,对照组138例完成了研究。两组患者年龄、性别、既往史、血压、血糖、血脂等比较无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者行为方式变化(见表1) 规范组和对照组患者在1周坚持4 d以上,每天坚持半小时以上体育锻炼或康复锻炼人数、坚持规律服药人数、每天吸烟人数、每天饮高度酒人数等方面比较有统计学意义(P＜0.001)。且随着时间的推移,患者锻炼、服药等逐渐成为其自觉或习惯行为。

表1 两组患者行为方式比较 例(%)

2.3 两组血压变化比较(见表2) 规范组血压低于对照组,且一直持续整个研究过程。规范组血压在研究期间下降,而对照组则升高。随访期间两组收缩压平均相差18.30 mmHg,舒张压平均相差10.13 mmHg。

表2 两组血压变化比较(±s) mmHg

表2 两组血压变化比较(±s) mmHg

组别 n 收缩压干预前 干预后舒张压干预前 干预后规范组 140 135.72±23.61 123.91±13.641)2) 86.73±11.78 81.45±8.731)2)对照组 138 136.62±21.85 142.21±24.56 85.39±12.23 91.32±12.37与同组干预前比较,1)P＜0.01;与对照组干预后比较,2)P＜0.01

2.4 两组血脂、血糖比较(见表3) 规范组干预后血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及空腹血糖均低于干预前与对照组干预后,且对照组干预后较干预前显着升高。血清高密度密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)两组比较无统计学意义。

表3 两组血脂、血糖比较(±s) mmol/L

表3 两组血脂、血糖比较(±s) mmol/L

组别 n TC TG LDL-C HDL-C 空腹血糖规范组 干预前 140 3.74±1.35 1.33±1.13 2.32±0.85 1.02±0.54 7.26±2.12干预后 140 3.12±1.243) 1.37±0.742) 2.46±0.912) 1.13±0.63 7.02±1.723)对照组 干预前 138 3.97±1.46 1.46±1.23 2.29±0.79 1.10±0.61 7.19±2.03干预后 138 5.67±2.52 1.98±1.12 3.12±1.27 1.07±0.58 10.52±2.371)与同组干预前比较,1)P＜0.05;与对照组干预后比较,2)P＜0.05,3)P＜0.01

2.5 脑卒中事件 累计脑卒中复发事件总数38例(13.67%),其中规范组7例(5.00%),对照组 31例(22.46%),两组比较有统计学意义(P＜0.001),危险下降77.21%。

3 讨 论

全世界脑卒中存活患者达5千万,我国约600万,其中有20%～30%的患者在5年内复发。复发患者病死率更高,残废更严重。因此,脑卒中的二级预防研究已受到广泛重视。目前的主要预防措施有两个,即发现和控制危险因素,抗栓药物。目前国内外公认的脑卒中危险因素如高血压、糖尿病、高血脂等,同时也是引起脑卒中复发的危险因素[1,2],而且复发患者存在这些危险因素的程度更严重[3,4]。

控制脑卒中危险因素特别是降血压治疗以预防脑卒中复发的大样本多中心研究也取得了较好的成效[6,7],阿司匹林在脑卒中二级预防方面的效果也已得到公认,他汀类降脂药也有一定的预防脑卒中复发作用。国内外已出版了各种卒中二级预防指南。但这些都还仅仅是专业工作者的知识,要使专业工作者的知识变为患者的知识,并进一步成为患者的行动,是面临的重要课题,这一方面的研究尤其研究还很少。尽管现在各种形式的有关心脑血管病防治知识的科普教育已较普及,尤其是首次脑卒中后患者及其家人在医院治疗过程中得到了医务人员的防治知识宣教,因此患者及其家人对有关心脏血管病防治知识的知晓率大大提高。但要使他们的防治知识成为他们实际的且切实有效的防治行动还是件很困难的事[5]。本项研究亦显示,对照组患者在没有干预的情况下,坚持规律服药者仅32.14%,坚持锻炼者仅11.76%,能主动随诊咨询者仅14.08%,而每天吸烟、饮高度酒者比例较规范组明显增高。

而通过对脑卒中患者实施规范化管理,根据每一个患者的具体情况实施有针对性的预防复发的综合性干预措施,患者的行为方式明显改进,坚持体育锻炼或康复治疗以及坚持有规律服药的患者比例显着高于对照组,而且患者能在医生指导下根据病情变化适时调整锻炼方式,适时调整治疗药物,使戒烟、戒酒更成功。而且,随着规范化管理的逐渐进行,患者上述行为方式的改进逐渐成为一种“习惯”,时间越长,患者的行为越具自觉性,患者对干预的依从性越高,管理越容易。

因此,随着行为方式的改进,规范组患者较对照组患者的血压、TC、TG、LDL-C、血糖显着降低,最终的结果是:规范组患者脑卒中复发率显着低于对照组。

总之,对脑卒中患者实施规范化管理,可以使医生的知识更有效的变为患者及其家人的知识,并进一步更有效地成为患者预防复发的行动。

[1] Girot M,Mackowiak-corddiani MA,Deplanque D,et al.Secondary prevention after ischemic stroke.Evolution over time in practice[J].J Neurol,2005,252(1):14-20.

[2] Saiminlai,Alter M,Frid G,et al.A multifactorial analysis of risk facto r for recurrence of ischemic stroke[J].Stroke,1994,25:959-962.

[3] 曾军,洪震,黄茂盛,等.上海复发性脑卒中的流行病学研究院[J].神经疾病与精神卫生,2001(1):5-7.

[4] 谢淑萍,赵立杰,刘清.脑卒中的复发及病残情况分析[J].中国临床神经科学,2001,9(4):362-364.

[5] 江萍,赵根明,孙建平.上海市长宁区社区人群高血压和高血脂意识及其影响因素的KAP调查[J].中国全科医学,2001,4(8):632-634.

[6] Prog ress Collalorative Group.Randomized trial of perindoprilbased blood pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attact[J].Lancet,2001,358:1033-1041.

[7] 刘力生,龚兰生,王文.降压治疗对中国脑血管病患者脑卒中再发预防的多中心随机双盲对照临床研究[J].中华心血管病杂志,2005,33(7):613-617.