刘爱琴

无症状性脑梗死(silent brain infarction,SBI)是指临床上无明确的卒中病史,无明确神经系统症状及体征,而影像学检查(头颅CT或MRI)却发现脑梗死病灶,或虽有脑卒中病史,而影像学检查发现了不能解释其症状和体征的非责任病灶[1]。近年来,随着磁共振弥散加权成像(MRDWI)技术的应用[2],能发现一些与临床症状不符的病程在7 d以内的急性无症状性脑梗死(acute silent brain infarction,ASBI)。现将我院 2004年 1月—2011年3月诊治的46例ASBI患者的临床资料、影像学检查、危险因素进行回顾性分析,以进一步提高对该病的认识,从而进行正确的诊断治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例患者中男24例,女22例,年龄42岁～83岁(68.54岁±12.14岁)。全部病例均为其他疾病住院在7 d内行MRI检查时由弥散加权成像(DWI)发现有急性脑梗死病灶。

1.2 临床表现 出现不典型头痛、头晕17例(36.96%);出现注意力不集中、记忆力下降10例(21.34%);出现抑郁、焦虑情感异常5例(10.07%);出现短暂性脑缺血症状3例(6.52%);患者有上述一种或多种症状5例(10.87%),其余为无任何症状发现7例(15.22%)。

1.3 伴随危险因素 伴有高血脂33例,脑梗死病史32例,高血压病28例,糖尿病19例,冠心病12例,心律失常 5例,高纤维蛋白原血症8例,高尿酸血症8例,无明显上述病变6例。同时合并上述两种或两种以上病变36例。其中脑梗死并高血脂13例,高血压病9例,糖尿病4例,冠心病3例,心律失常1例,高纤维蛋白原血症1例,高尿酸血症1例。

1.4 影像学检查 DWI显示,病灶位于基底节区19例,位于放射冠区 8例,位于侧脑室前后角区 4例,位于额叶1例,顶叶2例,枕叶2例,胼胝体1例,丘脑、脑干及小脑各 2例,顶枕颞叶交界区各1例,2处或以上病灶2例。

1.5 治疗和预后 全部病例均采用内科保守治疗,给予抗血小板聚集、扩张血管、营养神经细胞等治疗,同时对其危险的合并症进行控制性治疗,患者均病情稳定出院。

2 讨 论

2.1 ASBI的诊断 SBI的准确诊断仅能通过神经病理证实。在临床上,SBI的诊断主要依靠头颅CT或MRI,而急性脑梗死的诊断主要依靠磁共振弥散加权成像[2],DWI对诊断急性脑梗死十分敏感,可以在脑血管闭塞后几分钟内显示异常信号区[3],区分出新旧梗死病灶。根据梗死发生至检查MRDWI时间的不同,分为3组:Ⅰ组(超急性期)为发病在6 h以内;Ⅱ组(急性期)为发病在 6 h～72 h以内;Ⅲ组(亚急性期)为发病在3 d～10 d以内。本组研究病例MRDWI报告均为亚急性期脑梗死,均符合ASBI诊断。

2.2 ASBI的特点 由于阻塞的血管是小血管,梗死灶小且不是脑的要害部位,如基底节区、侧脑室前后角区、放射冠区等未影响语言、运动、感觉等功能或影响甚微,故常多无特异性临床症状;胼胝体、丘脑、脑干及小脑等病变时部分患者表现为一些非特异性症状,如头晕、眩晕、轻微头痛、一过性肢体麻木或乏力、语言不清等,而未引起足够重视;被其他症状掩盖,如原有肢体麻木或无力、血压升高、血糖变化等;发生于非优势半球的顶枕区的病灶导致体像障碍,常主诉不明确,而枕叶梗死导致偏盲、象限盲时,常被忽视;其症状可能未被认识,或被患者遗忘;高龄患者对症状不能准确描述。

2.3 ASBI的危险因素 本研究表明,其危险因素依次为高脂血症＞脑梗死病变＞高血压病＞糖尿病＞冠心病等,而有症状急性脑梗死的主要危险因素也与其类似[4]。因此,说明ASBI与有症状急性脑梗死有相同的危险因素。近年来,由于许多症状性缺血性脑卒中患者的脑CT或MRI都证实既往存在SBI病灶,因此SBI被列入症状性缺血性脑卒中的一个独立危险因素[5]。按美国1990年脑血管病新的分类标准SBI被列为第一种脑血管损害[6],我国1995年第四次全国脑血管学术会议上首次将SBI正式归入脑血管疾病分类。故对于ASBI同样需要积极地进行危险因素的控制和监测,避免脑梗死的发生发展。

2.4 ASBI治疗与预后的关系 目前研究较少,国内有一项研究结果表明,SBI治疗与否和症状性脑梗死的转化率关系非常密切,提示一旦发现SBI患者,应正规治疗,防止发展为症状性脑梗死,以降低致残率和病死率[7]。SBI反复多次发作同样可导致血管性痴呆、假性球麻痹、帕金森综合征等出现,如能对ASBI尽早发现积极治疗,可有效减少或避免上述情况的出现,故必须引起足够的重视。

其实,所谓无症状只是相对的,无症状是指无特异性的脑功能障碍症状,而不是一点其他症状都没有。一些症状如头晕、头痛、言语含糊、注意力不集中、动作笨拙、记忆力下降等都可以是无症状脑梗死的症状表现。本组病例选择均是以这一定义为标准的。ASBI的检出多是无意中发现或合并有其他病变时发现的,且均为住院后同意或可以接受MRDWI检查的患者,因此本组资料具有很大的局限性,但也说明ASBI的发病率较发现的还要高,也说明了临床对该病的认识不足。如果仔细检查,同时结合临床生化检查如 D-二聚体[8]、超敏C-反应蛋白[9]、尿酸[10]等能反映急性脑梗死的实验室指标的应用,在DWI检查受限时,也可以提高诊断率或和DWI协同诊断。有条件者可定期监测血压、血糖、血脂及上述指标等,及时干预存在的危险因素,也是积极预防脑梗死的有效措施。因其危害与症状性脑梗死一致,一旦发现ASBI,应按照急性脑梗死进行积极个体化治疗治疗,减少死亡率和致残率。

[1] 程乐群.无症状性脑梗死121例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(3):79-80.

[2] 周林红,沈天真,陈星荣.磁共振扩散加权成像在急性期脑梗塞诊断中应用[J].中华放射学杂志,2002,36(3):215-218.

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[6] 高旭光.无症状性脑梗塞[J].中国实用内科杂志,1994,14(12):743.

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[8] 秦盨,李健.血浆D-二聚体水平与急性脑梗死预后的相关性研究[J].国际医学杂志,2006,6(2):66-67.

[9] 汪春娟,姜亚平.C反应蛋白与缺血型卒中[J].国外医学:脑血管疾病分册,2005,13:533-535.

[10] 蔡日红.高尿酸血症与急性脑梗死的相关性[J].当代医学,2010,5(16):68-69.