成万华,高宇平,吕吉元,贾永平,王 睿
随着介入心脏病学的发展,药物涂层支架的植入已成为冠心病治疗直接、有效的方法,但术后心脏不良事件仍时有发生,C-反应蛋白(CRP)是一种非特异性、敏感的炎性标记物,其水平的升高不仅是传统心血管病的危险因素而且也是心血管事件的独立的危险因素[1]。最近的几项前瞻性研究[2,3]表明,冠脉支架植入术前CRP水的显着升高,会增加接受支架植入病人晚期支架再狭窄、支架内血栓、死亡、心肌梗死的风险。然而,CRP在药物涂层支架(DES)置入术后1年时的血清水平与支架植入后的心脏不良事件是否相关的研究少有报道。在本研究旨在探讨病人植入DES后1年时CRP的水平与心脏不良事件的关系。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集2007年6月—2008年6月在山西医科大学第一医院心内科因急性冠脉综合征(ACS)住院,并植入DES的病人共286例,1年随访结束,因各种原因有31例病人失访,255名病人成为研究对象,其中男173例,女82例;年龄(61.5±0.7)岁。排除伴随炎性状态(如急性感染、类风湿关节炎)、近期手术(2个月)和创伤、肿瘤及结缔组织病等,近期服用糖皮质激素及非甾体抗炎药者。
1.2 方法
1.2.1 观察指标 入选病人于药物支架植入术后1年时检测高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平和其他实验室指标,并回顾记录1年内的临床基本情况和主要心血管事件。
1.2.2 hs-CRP的检测方法及分组 清晨空腹采集静脉血2 m L,置无菌试管内,离心后取血清,采用免疫速率散射比浊法测定,根据参考文献[4]将hs-CRP≥3.0 mg/L为升高。按hs-CRP水平将病人分成hs-CRP增高组(≥3.0 mg/L,106例)和hs-CRP非增高组(＜3.0mg/L,149例),对两组的基本情况和主要心血管事件(MACE)进行比较。
1.2.3 研究术语定义 病人吸烟情况分为不吸烟和目前吸烟,目前吸烟定义为至少1 d 1支。主要心血管事件包括非致命心肌梗死、靶血管血运重建、因心绞痛或非致命卒中住院治疗。血运重建定义为再次经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或外科手术靶血管血运重建。
1.3 统计学处理 用SPSS 13.0统计软件包进行资料分析,连续变量以均数±标准差(±s)表示,而分类资料以百分数表示,两组间比较用t检验或方差检验,应用Logistic回归作单因素分析。
2 结 果
2.1 两组病人临床情况、实验室检查、冠脉病变特征、用药情况(见表1～表4) 在支架植入1年后,研究发现 hs-CRP水平和传统的危险因素有关,如高血压、吸烟、高胆固醇血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症、高载脂蛋白(a)[Lp(a)]血症、高血红蛋白(HbA 1c)、低射血分数、多支血管病变有关(P＜0.05)。
表1 两组病人的临床情况
表2 两组病人实验室检查比较( ±s)
表2 两组病人实验室检查比较( ±s)
组别 总胆固醇(mmol/L) 高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L) Lp(a)(m g/dL) H bA 1c(%)hs-CRP增高组 4.44±1.04 1.02±0.39 2.84±1.09 281.7±25.3 6.9±1.2 hs-CRP非增高组 4.29±1.02 1.06±0.30 2.12±1.09 255.2±22.6 6.2±1.3 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
表3 两组病人冠脉病变特征比较 例(%)
表4 两组病人用药情况 例(%)
2.2 hs-CRP与M ACE的相关性(见表5) 1年后随访主要心血管事件,hs-CRP增高组心绞痛、非致命性心肌梗死发生率显着高于hs-CRP非增高组。此外,血运重建在hs-CRP升高组和hs-CRP非增高组之间无统计学意义。
表5 两组主要心血管事件比较 例(%)
3 讨 论
研究显示,DES植入术1年后 hs-CRP水平和高血压、吸烟、高胆固醇血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症、高Lp(a)血症、高H bA 1c、低射血分数、多支血管病变有关。hs-CRP水平升高可能增加心绞痛、非致命性心肌梗死风险但不会增加血运重建、非致命性卒中的风险。
最近研究表明,hs-CRP水平也许是药物涂层支架植入后主要心血管事件的独立危险因素[2,3]。然而,这些研究仅仅检测基础或术中或支架植入1个月后hs-CRP水平,本研究集中探讨在DES植入1年内CRP的临床意义。如果能确定DES植入1年后的CRP水平和病人临床状况、主要心血管事件之间的关系,就可以应用CRP水平指导临床治疗,如延长使用他汀类药物以降低血浆CRP水平来减少主要心血管事件的风险,或者延长双重抗血小板来抑制晚期血栓等。单纯的球囊扩张和支架植入使动脉壁局部的内皮细胞损伤以及在受损部位血小板、纤维蛋白聚积,是附壁血栓形成的早期阶段,如果炎症持续1年或更长时间,这也许解释了为何在DES置入后1年CRP仍高。
本研究发现高CRP水平的病人往往具有高血压史、吸烟史、高胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症等。高CRP水平病人MACE事件发生率增加,是CRP的直接作用,还是各种因素的协同作用需要进一步探讨。Gibson等[5]研究显示,植入DES支架病人较裸支架(BMS)支架病人,CRP和肌钙蛋白升高水平较低。这些研究都用BMS作比较,显示DES支架降低炎性反应、心血管事件、尤其是支架再狭窄,很少对比西罗莫司支架(SES)和紫杉醇支架(PES),认为SES支架较PES在预防再狭窄方面有优势。本研究表明SES较PES支架能降低炎性反应。有研究表明[2,3]无论基线和术后CRP水平的变化,CRP是主要心脏不良事件独立预测因子。本研究表明DES植入1年后的CRP水平升高可能会增加病人心绞痛、非致命心肌梗死的风险。有研究表明[6]在排除其他因素导致的hs-CRP增高,hs-CRP水平的高低可反映冠状动脉病变炎症反应的强弱,提示经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)加剧了PCI术后的炎症反应,CRP水平对病人预后的影响,可能与PTCA造成的动脉斑块破裂、释放炎症介质,使动脉内皮细胞功能失调从而导致动脉粥样硬化的形成。研究表明[7,8]许多药物(如他汀类、类固醇类、匹格列酮、抗血小板药等)被认为可以降低血浆CRP水平。因此需要进一步研究证实是否需要降低DES支架植入1年后CRP的水平,在CRP升高的病人是否有用。
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