郭海平，苏 波，周文燕，崔淑萍，李 飒，佟秋燕，郝金小，江明红，刘兆川
冠脉自发性夹层是一种少见的冠脉疾病，在临床工作中容易被误诊、漏诊。现将我院2006年8月—2013年5月3 012例造影患者中5例自发性冠脉夹层患者临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年8月—2013年5月我院3 012例造影患者中共发现5例冠脉自发性夹层，发生率0.166%；其中不稳定型心绞痛2例，急性心肌梗死3例；男性1例，女性4例，最小年龄28岁，最大年龄45岁；发生右冠脉4例，前降支1例；其中4例患者进行了冠脉介入治疗，1例药物对症治疗；5年随访无复发病例，无死亡病例。4例支架植入患者在12月后行320CT冠脉成像检查，支架通畅，未见明显狭窄，未发现新的夹层；口服药物患者无特殊主诉，未进一步检查。
1.2 方法 经冠脉造影证实属于冠脉自发性夹层的患者，根据影像学特点、病史采用介入或药物保守治疗。急性心肌梗死患者2例给予支架治疗，1例给药物对症治疗；2例不稳定型心绞痛患者，造影后发现夹层导致血流缓慢，TIMI2级，给介入治疗。术中患者均采用BMW导丝通过病变，不采用超滑导丝或硬导丝。患者术后常规给双抗血小板、调脂、β受体阻滞剂及ACEI或ARB类药物治疗1年以上，以后根据具体病情调整用药。
2 结 果
5例患者中，4例患者病变发生于右冠脉，1例患者病变发生于前降支。详见表1。
表1 5例患者基本情况
3 讨 论
冠脉自发夹层是一种少见的冠脉疾病［1］，其临床检出率0.1%～0.28%，本组检出率0.166%。国外报道女性占75%，年龄35岁～46岁。张立等［2］在504例患者中发现3例冠脉夹层，女性2例，年龄46.6岁。本组患者平均年龄39岁，明显低于相关临床报道。自发性冠脉夹层常见于育龄期女性，通常不伴冠心病危险因素，左冠状动脉发生率明显高于右冠状动脉。本组5例患者中，4例夹层发生于右冠脉，仅1例发生在前降支，可能与临床研究样本少有关；4位女性均为中青年，无冠心病危险因素，发病后均有“典型”心绞痛或心肌梗死临床表现。
引起自发性冠脉夹层的发病机制尚不完全清楚［3］。可能与育龄期体内激素水平改变、动脉壁中层囊性坏死、血管局部炎症和结缔组织缺陷等因素有关，主要表现为冠脉内膜自发撕裂或冠脉出血造成血管夹层，影响或阻断冠脉血流。该组患者中，4位女性均为育龄期妇女，其中一位患者服用雌激素治疗功能性子宫出血，不能排除药物引起自发性夹层的可能。对于服用雌激素治疗的育龄期患者出现胸痛症状要高度重视，应考虑是否存在冠脉自发性夹层。关于冠脉自发性夹层治疗目前没有指导性建议，其治疗策略主要取决于患者临床症状、血流动力学状态及夹层累计的冠脉位置和数量。主要治疗方法有：①内科保守治疗，经过药物治疗后可自行愈合，亦可长期存在。②支架植入术是目前首选的，也是最重要的治疗冠脉夹层方法。当冠脉造影发现有自发性夹层时，可根据病变情况先行经皮冠状动脉腔内成形术或直接支架植入术，使支架覆盖整个夹层，防止夹层扩大，稳定血管腔。③冠脉旁路移植术，主要针对左冠状动脉主干夹层或复杂病变患者。该组患者中，病变相对简单，4例采用介入治疗，术中均采用BMW导丝，导丝操作动作轻柔，保证走行在血管真腔，否则不可盲目用球囊扩张。
本组观察的5例患者经5年随访，无一例死亡，可能与病变相对简单，规范用药有关。对确诊的患者给以积极的治疗，此类患者出院后应给予密切随访，防止夹层再次发生引起猝死。
［1］ Bal ET，Plokker HW，Vanden berg EM，et al．Predictability and Prognosis of PTCA）-induced coronary artery aneurysms［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1991，22：85-88.
［2］ 张立，贺勇，黄德嘉，等.冠状动脉自发性夹层［J］.华西医学，2003，18（3）：363-364.
［3］ Vavuranakis G，Latsios D，Tousoulis S，et al．Spontaneous coronarnary dissection as a cause of acute coronary syndrome：Evidence for non-inflammatory underlying mechanisms［J］.Int J Cardiol，2007，114（1）：e24-26.
