张继方 王厚中 刘伟 吴国庆 李传峰
摘要：目的观察醒脑静注射液治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后认知功能损害的疗效。方法84例aSAH患者随机分为治疗组和对照组。对照组接受常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用醒脑静注射液（20 mL，每天两次）连续静脉输注2周。在治疗2周后和治疗3月后采用蒙特利尔认知评估量表（MOCA）评定疗效，并观察治疗安全性。结果治疗2周后两组MOCA评分无统计学意义，治疗3月后治疗组MOCA评分显着高于对照组（P=0.001），未发现明显不良反应。结论醒脑静注射液对于改善aSAH患者的认知功能损害疗效肯定，且无严重不良反应。
关键词：动脉瘤性蛛网膜下腔出血;认知功能损害;醒脑静注射液;蒙特利尔认知评估量表
中图分类号：R743R289文献标识码：B
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.017
文章编号：16721349（2015）01004603
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是神经系统常见疾病，也是高致死率、致残率的疾病。近年来，随着诊疗技术的不断提高，颅内动脉瘤的存活率有了很大的提高，但是在存活的患者中有半数认知功能不能恢复到先前的状态。认知功能损害通常发生在最初3个月内，也有研究认为认知损害会一直持续长达75个月[1]，所以早期治疗非常重要。本研究采用前瞻性随机对照设计，观察早期使用醒脑静注射液治疗的
aSAH患者，评估其改善认知功能损害的疗效。
1资料与方法
1.1研究对象2010年1月—2012年12月在青岛地区就诊的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者。入组标准：均经头部CT扫描或腰穿证实有颅内蛛网膜下腔出血，经全脑血管造影诊断为颅内动脉瘤，入院当天即行手术治疗;入院 HuntHess分级为1级～2级;无精神症状（如烦躁、谵语、幻觉等），能够配合完成相关神经心理学测评;患者及家属知情同意并签署知情同意书。
排除标准：HuntHess分级0级或（3～5）级者;既往有神经系统病史;CT或MRI提示颅内占位性病变;精神病性精神障碍或有智能障碍者;其他影响认知功能与认知功能测评的全身性严重躯体疾病。本研究经青岛市市立医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。
1.2病例分组与治疗按照入组先后顺序对应的随机数字表随机分为治疗组和对照组。所有受试者在入院后行常规药物和手术治疗，为避免出现偏倚，全部病例均采用经血管内栓塞治疗的患者。治疗组在常规治疗基础上入院后即给予醒脑静注射液静脉输注（20 mL，2次/天，连用2周）。
1.3疗效和安全性评价采用蒙特利尔认知评估量表（MOCA）认知评估量表作为疗效评定指标，在治疗2周后和治疗3月后各评定1次，由经过专业培训且对病例分组不知情的两名医生统一评定。所有受试者均在治疗前和治疗后检查生命体征、神经系统检查，以及血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等，并采用不良反应量表评定药物不良反应。
1.4统计学处理应用SPSS 13.0软件处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗后不同时期比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，组间计数资料采用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1研究对象的一般情况共纳入84例aSAH患者，治疗组44例，对照组40例。两组患者在年龄、性别、受教育年限、高血压病、糖尿病、高脂血症病、心脏病、吸烟、饮酒均无统计学意义（见表1）。
2.2MOCA评分比较治疗2周后，治疗组和对照组MOCA评分无统计学意义（P=0.642）。治疗后3月两组患者MOCA评分均高于治疗后2周的MOCA评分，有统计学意义（P<0.01）;但治疗组MOCA评分显着高于对照组（P<0.001）。详见表2。
2.3药物不良反应未观察到严重不良反应。
3讨论
aSAH后发生认知功能损害的机制尚不完全清楚，可能是大脑对突发性颅内压力循环障碍引起的弥漫性脑损伤及血性脑脊液对脑组织的刺激所做出的反应[2]。认知功能损害主要包括语言和非语言记忆、反应力、注意力、思考能力、执行能力、空间定向和定位能力等[3]。aSAH后认知功能损害的发生率及表现形式在不同的研究中差异较大。Hutter等[4]报道在术后神经功能恢复良好的患者中有54%存在（3～4）项认知功能损害。Sonesson等[5]报道在恢复良好的患者中有84%存在一项或多项认知功能损害。近年由于治疗方法的改进，发现不同治疗方法对认知功能影响不同。有报道认为HuntHess分级、手术方式和格拉斯哥预后量表（GOS）预后评分等3项是影响动脉瘤性SAH患者出院时认知功能损害的主要因素，而GOS预后评分是出院后2个月认知功能损害的影响因素[6]。为了避免偏倚，本研究中全部患者均为采用血管内栓塞治疗、术后均顺利康复出院者，而且依据HuntHess分级方法，剔除了无症状的aSAH患者（即0级）和病情较重、不能良好配合的患者（3～5级）。同时采用对认知功能损害具有很好信度和效度的MOCA筛查量表。MOCA筛查量表具有评估认知领域全面、简单易学、评分简单、医务人员容易掌握实施等优点，同时评估形式多样，约10 min即可完成，易于患者接受。
中医对于认知功能损害的认识可追溯到先秦时期的《左传》，书中提出了“白痴”病名。明代张景岳在《景岳全书·杂证谟》亦提出了“痴呆证”病名，并详细论述其临床表现、治疗、预后和变证。至此，祖国医学有关痴呆证病名及相关理论有了一个基本构架。清代陈士铎着《辨证录》和《石室秘录》二书，专立呆病门，对老年痴呆颇多阐发，其有关呆病的病因病机、临床表现、治法方药及用药特色，至今对临床仍有指导作用[7]。
醒脑静注射液是由安宫牛黄丸经科学提取精制而成的新型中成药制剂，主要成分为麝香、冰片、栀子、郁金，具有醒神止痉、清热解毒、豁痰开窍、行气活血的作用。是治疗中枢性昏迷的要药，近年来在抢救急危重症患者方面得到了广泛应用。现代药理学研究表明其能够迅速通过血脑屏障直接作用于中枢神经系统[8]，可改善局部脑血流量，改善水肿周围缺血半暗带的血液循环，提高脑组织的氧含量，减轻脑水肿，使处于可逆状态的受损脑细胞恢复功能[9]。具有清除氧自由基、抗氧化和增强组织细胞耐缺氧能力，减轻脑水肿、降低颅内压、促进意识恢复、保护神经细胞等作用[10]。Meta分析研究证实，醒脑静注射液在脑出血急性期使用是安全有效的[11]。
本研究显示，经醒脑静治疗2周后，治疗组与对照组患者相比认知功能损害无明显改善，而在3个月后复查时，两组对比有统计学意义，治疗组认知功能损害有明显改善，提示醒脑静治疗aSAH后的认知功能损害有一定疗效。整个疗程中均未见明显药物相关不良反应，醒脑静安全性良好。为何在治疗刚结束时两组相比无统计学意义，分析可能是因为全部患者均为HuntHass分级1级～2级患者，与相对临床症状较轻、住院周期较短有关。提示如果延长醒脑静的治疗时间或者加大治疗剂量是否可以取得更好的临床效果，需要在进一步的研究中进行观察。
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（收稿日期：20140513）
（本文编辑王雅洁）
