冯贵龙 冯杰
关键词：血友病B型;硬膜外血肿;儿童;急诊手术
中图分类号：R651文献标识码：C
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.053
文章编号：16721349（2015）01012702
急诊科常能遇见凝血障碍的外伤患者，病情紧急而不能及时明确凝血异常时，使急诊手术面临出血不止的棘手问题[1]。血友病为遗传性凝血功能障碍引起的出血性疾病，为临床少见疾病。因其血浆中不同凝血因子含量减少或功能异常，使凝血活性降低或缺失， 从而形成严重的凝血功能障碍。临床多以出血不止来急诊，颅内持续出血是其主要死因，而一旦出现颅内血肿的患者多为中重型血友病[2]。如不能避免急诊手术，则手术风险巨大。现分析一例血友病B型患儿合并进展性硬膜外血肿并急诊手术救治的过程。
1资料
患儿，男，6岁，主因2米高处坠落致头外伤4 h急诊入院。头部着地，头痛头晕，无呕吐、有原发昏迷、抽搐。休息后头痛加重，意识转差。急诊CT示：左颞硬膜外血肿。既往1岁时因摔伤头部，诊断为硬膜外血肿，先后就诊于山西省儿童医院和北京市儿童医院，诊断为硬膜外血肿、枕骨骨折、血友病B。给予保守治疗、静点凝血因子Ⅸ等后痊愈。入院查体：神志嗜睡，查体欠合作。吩咐睁眼，双瞳孔等大圆，约3 mm，光反射灵敏，颈无明显抵抗，耳鼻未见漏液。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。双侧巴氏征阳性。左颞头皮肿胀，有压痛。GCS评分12分。入院后呕吐一次，5 h后意识进一步转差，呼唤不应，刺痛睁眼，疼痛可定位。GCS评分9分。复查头颅CT： 硬膜外血肿较来院时增大，7.2×8.5×2.5 cm量约70 mL;中线偏移1 cm。凝血检查回报：凝血酶原时间（PTS）14.6 s;凝血酶原时间活动度（PT） 90.7%;国际标准化比值（INR）1.15;纤维蛋白原定量（FIB）3.9 g/L;活化部分凝血活酶时间（APTT）37.7 s。血细胞分析：白细胞计数17.6×109/L;红细胞计数4.19×1012/L;血红蛋白量104 g/L;血小板225×109/L。
急诊术前准备，该例患者家属初提供病史为血友病A，因病情紧急，未及化验，准备了FVIII注射液，并同时让提供病历，结果为血友病B型。及时更换为凝血酶原复合物，避免了无效治疗。术前输注人凝血酶原复合物400单位。急诊手术取左颞骨瓣开颅，手术中发现大量头皮血肿流出，不凝固，手术清除硬膜外血肿约60 mL，硬膜外血肿为凝固血块，出血来源为脑膜中动脉分支。术中渗血多。术中输新鲜冰冻血浆200 mL，浓红200 mL。术后24 h左右给予凝血酶原复合物400单位，新鲜冰冻血浆200 mL。次日头部引流量约50 mL，患儿神志清;第3天引流约5 mL，拔除头部引流管。术后共使用凝血酶原复合物400 U×3 d。术后一周拆线出院。
2讨论
血友病常分为 A、B（也称甲乙）二型，以血友病A最多，二型均为X连锁隐性遗传， 均表现为女性携带者，男性患病。A型是由于凝血因子Ⅷ（FⅧ）基因缺陷引起;B型则由于血浆中FIX含量减少或功能异常，使凝血因子的凝血活性降低或缺失，形成严重的凝血功能障碍，又称因子Ⅳ缺乏症或Christmas病。此外有 C型血友病较少见，由凝血因子Ⅸ（FXI）缺乏引起，与vWF因子缺乏引起的血管性假血友病，均为常染色体显性或不完全隐性遗传，男女均可患病[1，3，4]。血友病最主要的表现是自发出血和出血引起的并发症，尤其在关节和软组织内，以及创伤和手术后的出血不止[2，3]。
不同于其他部位出血，血友病患者出现颅内硬膜外血肿后，由于止血功能异常，和颅内血管特点，如硬膜剥离易使桥静脉撕裂等原因，使血肿加重明显、迅速，易引起脑疝而有生命危险。
本例患儿病情恶化，颅脑CT可以看到血肿增大且密度不均，提示出血呈进行性。如继续保守治疗则可能进一步恶化，危及生命。此时必须手术，而明确血友病分型，补充凝血因子显得更为重要。
根据病史、家族史和实验室检查结合临床表现，典型病例诊断并不困难。但血友病A、B型临床表现基本相同，不易区别，需依靠化验筛检和鉴别[3， 5]。①筛检试验：APTT延长;CT延长或正常;出血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间（TT）可正常;凝血酶原消耗时间（PCT）不良。
②纠正试验：用简易凝血活酶生成试验 （STGT）或凝血活酶生成试验（TGT）及其纠正试验。能被正常血清纠正，但不被硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病B;不能被正常血清纠正，而能被硫酸钡吸附血浆纠正着为A型。
③因子FⅨ促凝活性（FⅨ：C） 测定对B型血友病具有诊断意义，但急诊往往不能获得结果。临床上根据出血的严重性和凝血因子Ⅸ活性（FIX：C）可分为重型（<1%）、中型（1%～5 %）、轻型（5%～40%）[1，3]。④其他检验尚有如凝血因子抗原含量检测、vWD排除试验诊断、基因分析诊断等，但急诊也不易得到结果。
一些轻型病例或亚临床型病例由于无明显出血病史容易漏诊。尤其在急诊急救时，许多检验资料不能马上得到，此时询问病史很重要，如患儿有无血液系统的疾病、是哪一类型、有无外伤史这一高危因素等[1，6]。该例患者家属初提供病史有错误，准备了FVIII注射液，幸好术前及时提供病历为血友病B型。更换为凝血酶原复合物，避免了无效治疗。
目前血友病B治疗原则主要为FⅨ的替代治疗。主要制剂有高度提纯的FⅨ和重组FⅨ、凝血酶原复合物等，治疗目标是使FIX：C含量达到一定水平，对于中枢神经系统的手术，如果获取凝血因子受限， FIX：C含量（1～3）d也应达到50%～80%，（4～7）d 30%～50%，此后一周20%～40%[1，3]。FⅨ半衰期为18 h～24 h，应每12 h～24 h输注1次才能维持血液FⅨ水平，严重出血或手术患者应12 h 1次[7]。凝血酶原复合物（含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X），含量标定以FⅨ为准。FⅨ剂量单位（U）的定义与FⅧ相同，即1U相当于平均正常新鲜血浆1 mL所含的FⅨ。
