上海闸北区临汾街道高血压病患者管理现状分析

李建华,宋红伟,张 桦,罗 维

上海闸北区临汾街道高血压病患者管理现状分析

李建华,宋红伟,张 桦,罗 维

目的根据上海市闸北区临汾街道所属高血压病患者的整体现状,探讨本街道高血压病患者发病特点、疾病控制情况、病情转归等相关因素,提高高血压病患者对管理的依从性,并为制定更为完善的慢性病防治方案提供科学依据。方法对临汾社区卫生服务中心2007年1月—2014年1月建立高血压管理卡的7 069例高血压患者的基本资料进行回顾性分析。结果在7 069例资料完整的高血压病患者中,男性占40.63%,女性占59.37%,年龄在60岁～69岁患者占总数的35.86%,合并有糖尿病患者占29.88%,合并有冠心病患者占13.30%,合并有脑卒中患者占40.60%。管理后高血压患者收缩压、舒张压明显下降,血压控制率达97.86%,血总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸等指标有明显好转。结论上海市闸北区临汾街道所属高血压病患者血压情况控制良好。

高血压病;疾病管理;控制率

近年来,高血压病患病率在全球范围呈迅速上升趋势。美国从1994年—2004年成人高血压患者比例由24%上升为29%,中国疾控中心调查显示:我国15岁及以上人群高血压患病率高达24%。研究显示,随着年龄增高,高血压病患病率显着上升,城市高于农村,北方高于南方,近年来随着人们生活水平的提高,与生活方式的改变,预计高血压的患病率仍会持续上升[1]。长期高血压病可以导致心、脑、肾、眼底等各级血管的持久性损害,更与脑卒中、心绞痛、心肌梗死、糖尿病、肾衰竭等疾病密切相关,产生巨额医疗费用,给社会和家庭带来沉重的经济负担。因此,对高血压病患者进行管理,通过药物治疗与非药物指导延缓疾病进展,可以最大限度地减少高血压病所带来的危害。上海市闸北区临汾街道卫生服务中心从2007年开始就对辖区内高血压病患者进行健康档案管理,建立完善随访制度,到2014年1月,登记在册并进行管理的高血压病患者共7 751例,本研究通过对本中心管理的所有高血压病患者的资料进行整理、归纳、分析,为更好地完善高血压病管理制度提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年1月—2014年1月,上海市闸北区临汾街道卫生服务中心建立完整健康管理档案的高血压病患者共7 751例,管理期间失访682例,失访中包括死亡426例,其余为搬迁别处,目前管理在册共7 069例,管理时间10个月～91个月(62个月±5个月);男2 872例(40.63%),女4 197例(59.37%);年龄28岁～97岁(74.6岁±7.9岁)。

1.2 管理方法 对所有登记在册的高血压病患者根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害和临床病症分为低危组、中危组、高危组、很高危组[1]。每年4月1日根据患者上一年度血压控制情况、心血管危险因素、靶器官损害和临床病症等进行高血压管理自动分(转)组,对低危组患者每3个月随访1次,中危组患者每2个月随访1次,高危组、很高危组患者每月随访1次。对血压控制满意(收缩压<140 mmHg且舒张压< 90 mmHg,伴糖尿病者血压在130/80 mmHg以下)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。对第1次出现血压控制不满意,即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。随访方式包括:门诊就诊、电话随访、站点就诊、社区随访、上门随访共5种方式。随访内容包括:身高、体重、体重指数(BMI)、血压,是否继续随访,有无失访,预约下次随访时间,危险度评估临床指标信息,随访危险因素,靶器官损害情况,本年度干预次数及情况,并存的临床情况,目前存在症状,是否规律服药,服用的具体药物名称、剂量及服用方法等。同时指导目前非药物治疗措施,给予健康处方建议,督促患者每年检测血常规、尿常规、尿微量蛋白、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血黏度、血同型半胱氨酸等指标。

1.3 效果评估 比较管理前后高血压患者血压控制率、收缩压、舒张压、空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)及同型半胱氨酸(HCY)等指标。全年有3/4以上时间血压在140/90 mmHg,伴糖尿病者血压在130/80 mmHg以下为优良;全年有1/2以上时间血压在140/90 mmHg,伴糖尿病者血压在130/80mmHg以下为尚可;全年有1/2或以上时间血压在140/90 mmHg,伴糖尿病者血压在130/80mmHg以上为不良。血压控制率=(控制优良人数+控制尚可人数)/接受高血压管理人数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS16.0统计学软件进行统计学处理,计量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用U检验,计数资料以百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访方式 最近一次随访中门诊随访患者3 405例,站点就诊患者386例,社区随访患者1 882例,上门随访患者460例,电话随访936例。

2.2 不同性别各年龄段高血压患者构成情况 管理在册的高血压患者以60岁～69岁最多,占35.86%,其次为70岁～79岁(26.34%)、80岁～89岁(20.08%),女性患者占59.37%比男性患者(40.63%)为多。详见表1。

表1 不同性别各年龄段高血压患者构成情况

2.3 各年龄段患者危险分层、主要并存临床情况 高血压患者危险分层中以很高危组为多,共3457例(48.90%),其次为中危组共2 685例(38.00%),各分层组中均以6 0岁～6 9岁患者为多,共2 5 3 5例(35.86%)。并存的临床症状情况中以糖尿病为最多,共2 112例(29.88%),其次为缺血性卒中与短暂性脑缺血发作(TIA)分别为1 432例(20.26%)、1 325例(18.74%),以肾衰竭与充血性心力衰竭为最少,分别为16例(0.23%)、27例(0.38%)。详见表2。

表2 各年龄段患者危险分层、主要并存临床情况

2.4 管理前后血压与生化指标比较 管理后血压、TC、TG、LDL、HCY、FBG降低,HDL升高,与管理前差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 管理前后血压与生化指标比较(±s)

表3 管理前后血压与生化指标比较(±s)

______项目__________管理前管理后U值P___收缩压(mmHg)142.6±10.2129.2±9.481.22<0.01舒张压(mmHg)92.5±5.176.3±4.2205.65<0.01 TC(mmol/L)5.76±1.355.10±1.0332.68<0.01 TG(mmol/L)2.42±1.031.46±0.6965.10<0.01 HDL(mmol/L)1.45±0.521.62±0.6417.33<0.01 LDL(mmol/L)3.49±0.682.62±0.4291.52<0.01 HCY(μmol/L)18.15±4.1216.64±3.6523.07<0.01 __FBG(mmol/L)____6.47±1.26_____6.13±1.5____________________ 214.48<0.01

2.5 管理前后血压控制比较 进行血压管理后高血压控制率由管理前的68.86%上升为97.86%,管理前后比较差异有统计学意义(χ2=2 143.34,P<0.01)。详见表4。

表4 管理前后血压控制比较

2.6 目前服用降压药物情况 服用钙离子拮抗剂(CCB)类药物者3 094例(43.77%),服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物者638例(9.03%),服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物者2 668例(3 7.7 4%),服用β阻滞剂类药物者1 2 3 0例(17.40%),服用利尿剂类药物者69例(0.98%),服用中药及复方制剂类药物者739例(10.45%),未服用药物者434例(6.14%),其中联合服用两种药物者1 751例(24.77%),联合服用3种药物者176例(2.49%),联合服用4种及以上患者10例(0.14%)。

2.7 随访 随访中每次均开出健康处方建议,最近一次处方建议:需去医院确定治疗方案者2例,坚持按医嘱服药者255例,需要调整方案19例,去医院进一步确诊2例,定期测量血压1 432例,增加测量血压频率1 226例,接受技能指导(血压监测)42例,阅读发放的宣传材料111例,限制烟量或戒烟82例,戒烟57例,避免被动吸烟6例,减少或不要饮酒28例,限钠盐1 846例,减少脂肪食品摄入599例,增加鱼、禽、奶制品摄入214例,增加新鲜水果蔬菜摄入299例,减少谷类、面制品摄入26例,开始低强度的运动314例,接受技能指导(运动方法知识)47例,逐步增加运动强度或延长运动时间94例,逐步减少运动强度或缩短运动时间9例,放松心情、调节睡眠、注意休息1 628例。建议中有包括以上2项或2项以上的建议,对健康建议完全接受7 066例,勉强接受2例,不接受1例。

3 讨 论

近年来,党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作,2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施,纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案,截至2010年底各地已管理3 553.8万高血压患者;同时《全国高血压社区规范化管理》项目管理的50万例社区高血压患者中管理满1年患者的血压控制率达到70%[1]。影响我国高血压控制率一个重要原因是患者自我管理意识不够,自我管理能力不足。而高血压病管理可以个体化的干预(包括药物和非药物),并定期随访,随访中可以进行健康宣教并督促患者服药或改变不良行为,加强自我管理,使患者血压达标并维持长期稳定,从而显着提高了高血压等慢性病患者的治疗依从性和生活质量。

上海市闸北区临汾街道卫生服务中心从2007年开始就对辖区内高血压病患者进行健康档案管理,建立完善随访制度。本中心近7年建立完整的管理资料的高血压病患者有7 551例,目前在册7 069例,资料提示女性所占比例较高,这与女性患者比较注重自身健康,经常参加本中心各类健康知识讲座有关,有调查显示女性患者更重视各种慢性疾病的预防,且对各种慢性病治疗的诉求增加及就诊意识有提高[2],随着年龄的增长,雌激素对血管的保护作用丧失,老年女性的高血压、高血脂发生率迅速增加[3],也是参加管理的女性患者比较多的因素。各年龄段中60岁～69岁年龄段患者所占比例较高,其次为70岁～79岁年龄段患者,与老年患者发病率较高有关,与文献报道相一致[4]。患者危险分层中很高危组最多,提示合并临床情况的患者比较多,其中以糖尿病为最多,其次为脑血管疾病,与文献报道相一致[1]。服用药物中以CCB类为最多,其次为ARB类,与医师用药习惯,或者患者用药习惯有关。仅服用一种药物患者4 698例,联合服用两种及以上药物患者1 937例,不服用药物患者434例。服用依那普利叶酸片患者仅34例,提示针对H型高血压的治疗关注度不足。最近一次给出健康处方建议最多的是限钠盐,有文献报道我国盐敏感者达60%[5],控制钠盐的摄入可以使患者血压得到很好的控制。拒绝接受健康建议者仅1例,提示社区管理已经建立良好的管理者与患者之间的信任,患者的依从性较高,与社区有针对性地开展健康教育有关[6]。最近一次随访方式以门诊就诊为多,其次为社区随访。进行血压管理后高血压控制率由管理前68.86%上升为97.86%,此结果高于文献报道[7]。管理后患者收缩压与舒张压有明显下降,患者血总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸等指标有明显好转,与文献报道一致[8]。以上各种指标均是心、脑、肾血管硬化的危险因素,明显降低可以延缓高血压各种并发症的发生和发展。

本卫生服务中心是上海市最早实行慢性疾病管理的单位,几年的实践,对高血压、糖尿病、恶性肿瘤等疾病的管理已经形成了一套成熟的管理体系,管理小组已经与社区的居民以及家庭建立了良好的契约和依从关系,通过社区网格化优势,从过去被动的疾病、发病的管理,逐步向主动、健康、发现的管理转变,以期能减少本街道高血压病的发病率,控制高血压的发展,提高高血压的达标率,降低高血压并发症及对靶器官的损害,最大限度地减少高血压病的危害。

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R544.1 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.041

1672-1349(2015)06-0815-03

2015-02-10)

(本文编辑郭怀印)

上海市闸北区临汾社区卫生服务中心(上海200435)