白映红,刘性强,魏书田,李存晓,李 斌,杨 军,王 宝

手术治疗慢性硬膜下血肿74例临床分析

白映红,刘性强,魏书田,李存晓,李 斌,杨 军,王 宝

慢性硬膜下血肿;手术治疗;临床分析

慢性硬膜下血肿(CSDH)系轻微头部外伤致桥静脉或皮层小血管损伤,渗血积聚在硬膜下腔形成血肿。病情一般发展缓慢,3周后血肿逐渐形成包膜而成为慢性硬膜下血肿。本病好发于老年人,占颅内血肿的10%,硬膜下血肿的25%,双侧血肿的发生率为14.8%[1]。本病起病隐袭,临床表现无特异性,治疗以手术为主。我院自2002年1月—2004年10月共收治慢性硬膜下血肿患者74例,均经手术治疗后效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共74例,男61例,女13例;单侧68例,双侧16例;年龄26岁～86岁,平均56岁;其中以老年人多见,有明确外伤史者20例。

1.2 临床表现 表现为不同程度头痛、头晕者43例,肢体活动障碍38例,言语障碍5例,反应迟钝3例,不同程度意识障碍6例。头颅CT均表现为颅骨内板下新月形等、低、高或混杂密度影,中线移位,占位效应明

显。慢性硬膜下血肿手术指征[1]:①临床出现高颅压症状和体征,伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征;②CT或磁共振成像(MRI)扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10 mm,单侧血肿导致中线移位> 10 mm。

1.3 手术方法 有2例因意识障碍不能配合行全身麻醉,其余行局部麻醉。手术取侧卧位,在血肿范围内取头部最高点位行头皮直切口。颅骨钻孔“十字”形切开硬膜,缓慢取硬膜下血肿,硬膜下置柔软导尿管一根,进一步缓慢抽吸血肿,随后用温生理盐水行各个方向冲洗至清亮,硬膜下留置潘氏引流管一根,另孔引出,切口肌层及皮下预置缝线,先不结扎。通过引流管向腔内注满生理盐水排出腔内气体同时行缝线逐个结扎,引流管接袋闭合引流,缝合皮肤术毕。

2 结 果

1例高龄患者因术后并发急性硬膜外血肿再次手术,术后并发肺部感染,多器官功能衰竭死亡,其余73例均恢复良好,无明显并发症,无一例复发。

3 讨 论

慢性硬膜下血肿是与生理性脑萎缩相关的老年性疾病[2],慢性起病,多数有轻微头部外伤史,但很大一部分病人不能准确提供明确外伤史。其发病机制尚未完全明确,近年来的研究显示,硬脑膜下腔隙形成、局部炎症反应、血肿外膜新生血管形成及再出血、局部纤溶亢进等因素在慢性硬膜下血肿致病机制方面具有重要作用[3-5]。本组病例能提供外伤史者20例,占27%。本病单侧多见,本组病例双侧占22%。因其具有特殊的临床特点,现经常作为一个独立于颅脑外伤的单独疾病来对待。很多慢性硬膜下血肿是由急性硬膜下血肿或硬膜下积液转化而来的[69],慢性硬膜下血肿在临床一旦出现颅内压增高或神经功能缺失症状或体征,应选择手术。目前治疗该病的首选方法为颅骨钻孔引流术[10],其具有操作简单、创伤小、恢复快、效果佳等优点。文献报道手术常见并发症有:术后急性颅内血肿形成,其中硬膜外血肿更常见;气颅形成;颅内感染,常见硬膜下浓肿形成;血肿复发;癫痫发作等。

本研究对近年来收治的慢性硬膜下血肿病例进行总结分析。现将一些体会总结如下:①由于本病多为老年人,基础疾病多,应激反应能力减退。术前应严格完善相关检查,对身体整体情况作详细评估,调整血糖、血压等指标,改善全身状况,将手术风险降到最低。②只要病人能够配合,尽量采取局部麻醉进行手术,避免全身麻醉对病人带来的风险。本组1例死亡病例为高龄患者,连续两次全身麻醉手术后出现肺部感染,多器官功能衰竭死亡。③预防颅内急性血肿,特别是急性硬膜外或硬膜下血肿的形成。术前特别关注血凝异常患者积极纠正凝血功能异常。长期口服阿司匹林等抗凝药物的患者,若相关病情允许,应术前停用抗凝药物1周～2周,预防术后颅内急性出血。术中切开硬膜后见颅内压较高血肿向外喷出者,要缓慢分步“十字”形切开硬膜使血肿缓慢流出,防止脑组织短时间快速移位致桥静脉断裂出血形成颅内血肿;同时术中冲洗动作轻柔,避免冲洗压力过大或冲洗管损伤脑组织造成急性出血。术后引流管控制引流量,若引流量过大或过快,使颅内压降低过快,容易使硬脑膜剥离或脑组织移位血管断裂,致颅内出血。④为避免术后气颅形成,患者取侧卧位,较之传统平卧头侧位,更易于使手术切口位于颅腔最高点,利于颅内气体排出。清除完血肿,预留缝合线,暂不结扎。通过引流管向血肿腔注满37℃生理盐水即可完全排出颅腔气体。继续注水的同时结扎缝线,引流管接密闭引流袋,并控制引流量。本组病例术后复查头CT几乎无硬膜下气体影。⑤术中彻底冲洗血肿腔,用较软硅胶管于血肿腔各个方向冲洗到流出液清亮为止。因血肿液内含大量纤维蛋白降解产物、凝血纤溶系统相关因子及血管生成相关因子,使局部纤溶功能亢进在发病和复发过程中起极其重要的作用[11,12]。因此特别强调将血肿腔内血凝块和絮状物尽量冲洗干净,是预防血肿复发的关键。⑥预防诱发癫痫。近年来,有研究表明应用人工脑脊液冲洗血肿腔可明显降低癫痫等并发症[13]。但人工脑脊液成本较高,目前国内应用较少,若有条件可选用人工脑脊液冲洗。本组仍应用37℃生理盐水冲洗,避免使用冷盐水,减少低温对脑组织的刺激,预防术中诱发癫痫。⑦术后留置硬膜下引流管,术前半小时及术后24 h静脉输注抗生素预防颅内感染。术中常规留置引流管,术后最晚48 h内拔出颅腔引流管,将感染风险降到最低。Singh等[14]研究表明留置引流管并不增加感染风险,但也有术后硬膜下脓肿形成的个案病例报道[15]。⑧由于老年人脑萎缩,清除血肿后,减除了对脑组织的压迫,但脑组织不会很快膨起复位。因此术后短期行CT复查仍可见低密度病灶,中线未完全复位。临床症状好转是手术效果的主要评价指标。建议不要刻意企图处理术后的积液残留,尤其在20 d内(亦要控制引流速度)。除非CT所见病变扩大和患者症状不恢复或恶化。有报道术后10 d积液残留者占78%,40 d后占15%,完全吸收可能长达6个月[16]。

CSDH已被大家公认为一个好发于老年人的独立的疾病,具有典型的临床特点,易诊断,手术方法基本统一。局部麻醉下行颅骨钻孔血肿引流术具有操作简单、创伤小、恢复快、效果满意等特点。但仍有一些并发症报道。只要注意相关手术技巧的应用,可大大减少并发症,提高手术效果。

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R651.1 R256

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.061

1672-1349(2015)06-0858-03

2015-02-14)

(本文编辑郭怀印)

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