朱正庭，张存泰，吕家高，姚济华，周洪莲，余维巍，姚 丰，全小庆
动态心电图微伏级T波电交替对心源性死亡危险度预测的荟萃分析
朱正庭1，张存泰2，吕家高2，姚济华3，周洪莲2，余维巍2，姚 丰3，全小庆2
目的 使用荟萃分析的方法系统性评价微伏级T波电交替(MTWA)对心源性死亡危险度的预测价值。方法 搜索于1990年1月—2015年4月关于24 h动态心电图(Holter)中异常的MTWA对心源性死亡危险度预测的前瞻性临床研究。应用χ2结合I2统计量进行异质性检验，使用倒方差法固定效应模型分析MTWA对心源性死亡危险度的预测价值，获得合并效应指标风险比(hazard ratio，HR)及其95%CI。结果 共有4项研究被纳入，总样本量 938例。其中163例MTWA阳性，775例MTWA阴性。与MTWA阴性的病人相比较，在MTWA异常的病人中，其发生恶性心律失常和死亡的危险度增加(HR为9.512，95%CI为4.995～18.113，P<0.001)。结论 动态心电图中异常的MTWA对心源性死亡有较好的预测价值。
微伏级T波电交替；动态心电图；心源性死亡；风险比
全球心血管病发病率持续上升，目前全世界每年死于心血管疾病的人数约2 000万人，我国每年有300余万人死于心血管疾病，心血管病及其所导致的心源性死亡已成为世界范围内主要公共卫生问题[1]。心脏病病人的T波电交替(T-wave alternans，TWA)常常出现在恶性室性心律失常发生之前[2，3]。TWA是指在规整心律的时候，体表心电图上的T波极性、形态或振幅逐搏交替变化的现象。这种现象是心脏电活动不稳定的标志，其与心源性死亡的发生有着极为密切的联系[2，3]。由于常规的体表心电图记录时间短，并不常观察到肉眼可见的TWA，使得TWA的临床应用受到限制。近年来随着相关研究的不断深入，以及信号处理技术的进步，在运动负荷试验和动态心电图中能够测量出不为肉眼分辨的微伏级T波电交替(microvolt T wave alternans，MTWA)[2，3]。MTWA具有很高的预测心源性死亡的价值，作为一项无创的心电检测方法，其有着广阔的临床应用前景。MTWA最常见的检测方法为频域法，但频域法检测MTWA的干扰因素较多，不确定的结果发生率达19%～46%[3，4]。而时域法可在24 h动态心电图分析系统(Holter)中检测MTWA，被检查者可自由活动，受呼吸及肢体活动所致的肌电干扰小，无需固定心率和时间，目前在MTWA检测的应用中越来越广泛[3，5]。既往研究表明，与动态心电图中MTWA阴性的病人相比较，动态心电图中MTWA阳性的病人发生心源性死亡的危险度增加[6-9]。但有部分研究显示动态心电图中MTWA阳性的预测心源性死亡的价值不够理想[10]。本研究采用荟萃分析的方法，对动态心电图中MTWA预测心源性死亡的临床价值进行评价。
1 资料与方法
1.1 资料检索方法 检索PubMed、Embase、Springer-link、Web of Science、Ovid、Current Contents及重庆维普网、中国知网、万方等中英文数据库。英文采用“microvolt T-wave alternans”或“ambulatory electrocardiogram(ECG)”或“Holter”；中文采用“微伏级T波电交替”或“动态心电图(ECG)”或“Holter”等关键词查找。检索时间段为1990年1 月(临床上第1次使用MTWA正式发表文章的4年前[11])—2015年4月，没有语种限制，同时采用参考文献追溯的方法进一步查找。
1.2 文献纳入标准 病例数超过100例的前瞻性队列研究；MTWA的检测源于24 h动态心电图分析系统；应用修正移动平均法(modified moving average method，MMA)分析MTWA；对正常或异常的MTWA有明确的定义；文章中包含了有效的临床终点事件，比如：心源性猝死、心源性死亡、致死性心律失常等；随访时间大于6个月。由两名研究者对文献进行筛查和质量评价，存在争议时经第三方讨论解决。
1.3 统计学处理 按照荟萃分析的要求提取并整理数据，然后录入数据库，并根据研究需要进行数据整理。应用Stata 11.0统计分析软件进行分析，首先使用χ2和I2统计量对各项研究的异质性进行检验，当P>0.05，I2<50%时，表明组内各项研究之间无统计学异质性。如果无统计学异质性，选择固定效应模型(倒方差法)对效应量进行合并；如果有统计学异质性，用随机效应模型(D-法)进行荟萃分析。应用Egger’s检验和Begg’s检验分析发表偏倚。
2 结 果
2.1 纳入研究的基本情况 通过检索和筛选，最终共纳入4个研究[6-9]，累计样本量938例。纳入试验的基本特征，包括样本量、平均年龄、心脏射血分数、随访时间等详见表1。各纳入试验的临床观察终点、合并效应风险比(HR)、MTWA的阳性率和阴性率等详见表2。
表1 纳入研究的基本情况
表2 MTWA对恶性心律失常和死亡的预测价值
2.2 MTWA对心源性死亡的预测价值 在所有的入选病人中，163例MTWA阳性，775例MTWA阴性。经荟萃分析，异质性检验χ2=3.26，自由度为3，HR值变异对异质性的贡献为I2=8%，因此不能认为这4项研究的效应指标间存在异质性。用倒方差法估计HR为9.512，95%CI4.995～18.113。对合并HR进行统计学检验P<0.001，可以认为在动态心电图中MTWA异常的人群中，其发生心源性死亡的风险高于MTWA阴性的人群，前者约为后者的9.512倍。
2.3 发表偏倚分析 应用Egger’s检验及Begg秩相关法进行发表偏倚分析，各研究的散点均在95%置信区间范围内，且P>0.05，可以认为本研究纳入的研究存在发表性偏倚的可能性很小。
3 讨 论
近20多年来，随着临床检测和研究手段的进步，TWA的研究发展非常迅捷，越来越多的临床研究表明，TWA是各种心血管终点事件最具预测价值的无创电生理检测指标[1-3]。2006年ACC/AHA/ESC联合发布的《室性心律失常和心脏猝死指南》中指出，TWA是唯一能够判断是否会发展到致命性室性心律失常的危险分层指标(证据级别A)[2]。但动态心电图中MTWA对于发生心源性死亡危险分级的作用存在争议，本研究对动态心电图中MTWA预测心源性死亡的临床价值进行荟萃分析。
本研究按照统一、严格的纳入和排除标准，查阅了国内外文献，运用循证医学荟萃分析的方法，系统地评价动态心电图中异常的MTWA与心源性死亡的关系。研究结果发现，与MTWA正常的病人相比较，在MTWA异常的病人中，其发生心源性死亡的危险度增加了9.512倍。本研究分析结果表明动态心电图中异常的MTWA可有效地评定心源性死亡发生的危险性。
本文纳入的4项研究中，Sakaki等[6]研究中纳入的均为左室扩大并左心功能不全的病人(LVEF≤40%)，观察的终点为心源性死亡，其研究结果表明MTWA阳性病人发生心源性死亡的HR为17.1(P<0.000 1)。Sulimov等[7]研究中纳入的均为既往有心肌梗死病史的病人，观察的终点为心源性猝死，该研究表明MTWA阳性的陈旧性心肌梗死病人发生心源性猝死的HR为5.01(P=0.005)。Yu等[8]研究中纳入了219例急性心肌梗死的病人，观察的终点为心源性猝死，该研究表明MTWA阳性的心肌梗死病人发生心源性猝死的HR为15.07(P=0.003 1)。Hoshida等[9]研究中纳入了313例既往有过心肌梗死病史的病人，观察的终点为致死性心律失常事件，该研究表明MTWA阳性病人发生致死性心律失常事件的HR为5.8(P=0.007 2)。
MTWA作为一种无创的电生理检测手段，已成为预警心源性死亡的重要指标，有着广阔的临床应用前景。时域法可在24 h动态心电图分析系统中检测MTWA，被检查者无需使用运动、药物或快速起搏的方法使心率维持于较快水平，被检查者可自由活动，目前在动态心电图检测MTWA的应用越来越广泛[2-5]。时域法在动态心电图中检测MTWA的方法本身还存在很多缺陷，目前尚无统一的采样方案和诊断标准，尚需更深入的研究和探讨。
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(本文编辑 郭怀印)
国家自然科学基金项目(No.81400255)；湖北省科技计划项目(No.2014CFB296，2014CFB412)；华中科技大学自主创新基金(No.01-18-540195)
1.湖北省宜昌市中心人民医院(湖北宜昌 443003)；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院；3.华中科技大学同济省直医院
全小庆，E-mail：quanxiaoqing@hotmail.com
R540.4 R256.2
B
10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．017
1672-1349(2015)16-1867-03
2015-08-18)
