李 博 ，方胜先 ，朱平先 ，吴清华 ，黄雪兰，李家梅
心脏脚踝指数对冠状动脉粥样硬化的预测价值分析
李博1，方胜先1，朱平先2，吴清华3，黄雪兰1，李家梅1
1.广东省深圳市龙岗中心医院(广东深圳518116)；2.广东省深圳市龙岗区人民医院；3.南昌大学二附院
摘要：目的探讨心脏脚踝指数(CAVI)、最大颈动脉内中膜厚度(Max IMT)及平均颈动脉内中膜厚度(Mean IMT)对冠状动脉粥样硬化的预测诊断价值。 方法选取我院心内科冠心病拟行冠状动脉造影(CAG)病人100例作为研究对象，根据CAG结果及Gensini评分，分为正常组(A组，0分)，B组(1分～80分)及C组(81分～160分)，并以B组、C组作为CAG阳性组。对3组人员空腹采血检测CAVI、Max IMT及Mean IMT指标。结果 CAVI、Max IMT及Mean IMT三项指标中，CAVI曲线下面积显然大于其他两项指标；其次为Max IMT。说明CAVI预测动脉粥样硬化的价值显然高于其他两项指标。同时CAVI、Max IMT及Mean IMT对预测粥样硬化的CUT-OFF值、敏感性及特异性分别为8.84、84.01%及69.0%，1.33、74.51%及74%，0.92、68.85、73.22%。CAVI、Max IMT及Mean IMT的三项评分均与Gensini评分呈正相关，r值分别为0.55(P<0.001)，0.31(P<0.05)，0.40(P<0.001)，其中CAVI与该项评分相关性最强。CAVI假阳性率显着高于Max IMT及Mean IMT，CAVI阴性预测性显着低于其余两项指标，Mean IMT阴性预测值最大。结论CAVI相对于Max IMT及Mean IMT两个指标对判断动脉粥样硬化更具有预测价值，且该指数变化随动脉粥样硬化程度加重而逐渐升高，对临床判断冠心病及相关疾病风险具有重要意义。
关键词：冠状动脉粥样硬化；心脏脚踝指数；预测价值；最大颈动脉内中膜厚度
动脉硬化主要与血脂发生异常及血管壁成分改变存在密切关系，是导致心血管病病人死亡风险增高的重要因素[1-3]，临床多通过动脉造影技术对冠脉病变进行观察及判断[4]。但该方法对机体存在伤害且检测价格较高，操作难度较大等问题，存在一定局限性。目前公认用于无创血管硬化的检查指标主要是颈动脉内膜中层厚度(IMT)、动脉脉搏波传导速度(PWV)及踝臂指数(ABI)。2007年高血压指南已将颈动脉内膜中层厚度、动脉斑块及踝臂指数、颈动脉PWV作为判断靶器官损伤的主要指标。心脏脚踝指数(CAVI)作为近年来新的观察指标，通过对心脏到脚踝的脉波传导速度，根据僵硬系数β得出心脏脚踝指数，不受病人血压波动影响而变化。本研究分析CAVI对冠状动脉粥样硬化的预测诊断价值。
1资料与方法
1.1临床资料选择2014年1月—2015年1月拟行冠状动脉造影(CAG)疑似冠心病病人100例作为研究对象。其中男51例，女49例；年龄45岁～63岁(54.2岁±9.2岁)。排除急性冠状动脉综合征、先天性心脏病及Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞病人，ABI指数低于0.9，外周动脉疾病、严重肝肾功能不全及恶性肿瘤病人。对所有病人进行CAG检查及Gensini评分。A组病人Gensini评分0分；B组病人Gensini评分1分～80分；C组评分为81分～160分。A组中男16例，女14例；年龄44岁～64岁(54.2岁±10.2岁)。B组中男15例，女15例；年龄45岁～64岁(54.5岁±9.3岁)。C组中男20例，女10例；年龄46岁～62岁(54.1岁±8.1岁)。3组病人一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法对3组病人分别进行CAVI、最大颈动脉内中膜厚度(Max IMT)及平均颈动脉内膜厚度(Mean IMT)测定。嘱病人禁食12 h时于凌晨采静脉血10 mL，并在2 h内进行血清分离；4℃保存，于8 h内对病人血清总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及糖化血红蛋白指标进行检测[5-6]。
1.2.1CAVI测定采用大连欧姆龙电子仪器公司的BP-203RFEⅢ多功能动脉硬化检测仪检测。嘱病人仰卧并保持平静呼吸10 min左右，于病人上下肢腕部进行袖带安装，并在其第二肋间胸骨处安装心音麦克，双臂安装心电电极，并嘱咐病人勿振动身体。
1.2.2测量IMT病人取仰卧位保持颈部放松充分暴露检查部位。多普勒超声仪的超声束与血流方向夹角低于60°。首先从锁骨上窝水平胸锁乳突肌处进行横切扫查，右边可见无名动脉、头偏向对侧45°。之后将探头放置于胸锁乳突肌前缘，先确定颈总动脉位置并使探头沿走行方向向头侧移动，沿血管走行方向显示纵断面并检查内膜病变情况，测量正常部位舒张末期颈动脉内中膜厚度。对两侧颈总动脉前后壁颈动脉内膜中层厚度进行测定，并根据测得的4个IMT值，判断颈动脉内膜中层厚度最高值及平均值。
1.2.3CAG及Gensini评分根据ACC/AHA中CAG指南[7]，经皮桡动脉穿刺，造影顺序为左主干、左冠状动脉、右冠状动脉。Gensini系统对各支主要冠脉病变程度进行分析，狭窄程度确定评分为0～25%为1分；26%～49%为2分；50%～74%为5分；75%～89%为8分；90%～99%为16分；100%为32分。
1.2.4病变部位确定评分系数左冠状动脉主干病变系数为5；前降支近端、中段、远段系数分别为2.5、1.5及1.0；第一、二对角支病变系数分别为1.0、0.5；回旋支近段、中段及远段病变系数分别为2.5，1.5，1.0；后降支病变系数为1.0；后侧支系数为0.5；右冠脉近、中、远段及后降支系数均为1.0。
2结果
2.1各组CAVI、Max IMI及Mean IMT值比较(见表1)
表1 各组CAVI、Max IMI及Mean IMT比较(±s)
2.2各指标评分相关性比较CAVI、Max IMT及Mean IMT三项评分均与Gensini评分呈正相关，r值分别为0.55(P<0.001)、0.31(P<0.05)和0.40(P<0.001)。其中CAVI与该项评分相关性最强。
2.3各指标对预测冠状动脉粥样硬化的评价指标
2.3.1各指标对预测粥样硬化的ROC曲线(见图1)CAVI、Max IMT及Mean IMT三项指标中，CAVI曲线下面积显然大于其他两项指标，其次为Max IMT。说明CAVI预测动脉粥样硬化的价值显然高于其他两项指标。详见表2。
图1 各指标对预测粥样硬化的ROC曲线图
2.3.2各项指标预测粥样硬化的评价CAVI假阳性率显着高于Max IMT及Mean IMT，CAVI阴性预测性显着低于其他两项指标，Mean IMT阴性预测值最大。详见表3。
表3 各项指标对预测冠脉粥样硬化的评价
3讨论
冠状动脉粥样硬化由于内皮受损，进一步引发动脉内膜增厚、脂纹形成及纤维斑块，最终产生复合斑块造成缺血或阻塞性症状[7-8]。目前，冠状动脉造影是临床判断冠心病的金标准[9]，但有一定创伤且费用昂贵，尤其对于早期亚临床期疾病价值不大。动脉硬化作为全身性系统病变，颈动脉及外周动脉与心血管疾病的发生率与死亡率有较高的相关性。全球动脉粥样硬化血栓形成评估研究，对超过8 900名不同地区的人口进行检查后发现，存在动脉粥样硬化血栓的病人身体内存在一处、两处及三处血管床受累的百分比为5.0%、27.7%及7.0%。说明通过外周动脉病变程度的信息来判断冠脉病变具有重要意义。脉搏波传导速度由于受到血压波动的影响且重复性较差，虽为有效反应动脉硬化指标，但未被普遍推广。踝臂指数是踝部收缩压与双侧肱动脉收缩压的最大值比值[10]，是用于判断外周动脉疾病及评估病人预后最直接有效的方法，原理为外周动脉狭窄到临界值并造成狭窄远端灌注压降低的程度与疾病发展严重程度成比例。当踝臂指数低于0.9时可判断外周血管疾病灵敏度约90%，特异度约98%。
颈动脉内中膜厚度[11-13]，该区域位置表浅，易于暴露并能通过超声将颈动脉血管结构清晰呈现，为冠心病的独立因子。研究指出[14]，颈动脉内膜增厚与动脉粥样硬化存在密切相关性，且随着颈动脉内中膜厚度的增加，尤其大于1 mm时，冠心病发生风险也越高。本研究发现，预测冠心病的平均颈动脉内膜厚度临界点为0.92，灵敏度及特异性分别为68.86%及73.22%，与最大颈动脉内中膜厚度存在较大差异，可能与病人年龄、症状严重程度等不同因素有关。心脏脚踝指数作为近年来较新出现的指标，主要以反应病人主动脉、股动脉及脚趾动脉粥样硬化为主，简单易行且对病人无损伤，克服了传统PWV测量易造成病人血压波动的影响，有较好的重复性。研究发现冠状动脉粥样硬化的Gensini积分不同组别间的脚踝心脏指数、最大颈动脉内中膜厚度及平均颈动脉中膜厚度指标差异明显。评分在81分～160分病人中，3项指标均显着高于Gensini评分1分～80分组及冠状动脉正常组。而评分在1分～80分病人中，各项指标均显着高于冠状动脉正常组病人。说明这3项指标随积分变化而进一步升高且与冠状动脉病变存在密切联系，有助于冠状动脉粥样硬化的预测与诊断。
有研究发现：心脏脚踝指数ROC曲线下面积显着高于另两项指标，且敏感性与特异性均较高。但其阳性预测率相对较低，阴性预测值又显着高于另外两项指标，说明心脏脚踝指数较适用于早期症状不明显的筛查工作。主动脉粥样硬化多发生在冠脉粥样硬化之前，颈动脉粥样硬化多在冠状动脉粥样硬化之后发生，而脚踝心脏指数一般多反应主动脉粥样硬化的病变；与颈动脉中膜厚度相比，心脏脚踝指数对于预测冠状动脉粥样硬化的价值更高[15]。对于踝臂指数低于0.9的病人，单纯检测心脏脚踝指数准确性可能受到影响，可联合踝臂指数对疾病发展程度进行预测。
由于心脏脚踝指数是目前较新颖的无创动脉硬化指标，其研究为横断面上，因此，仍需进行更大规模的研究，以更好的证明心脏脚踝指数用于评价血管功能及预测冠状动脉粥样硬化的临床价值。
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(本文编辑王雅洁)
基金项目：深圳市龙岗区科研基金(No.YLWS20150513165735387)
通讯作者：朱平先，E-mail：zhupx@163.com
中图分类号：R541.4R256.2
文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.005
文章编号：1672-1349(2016)13-1554-04
(收稿日期：2015-09-04)
The Prediction Value of Cardio-Ankle Vascular Index in Coronary Atherosclerosis
Li Bo，Fang Shenxian，Zhu Pingxian，Wu Qinghua，Huang Xuelan，Li Jiamei
Central Hospital of Longgang District， Shenzhen 518116，Guangdong，China Corresponding Author：Zhu Pingxian(People’s Hospital of Longgang District， Shenzhen 518116， Guangdong， China)
Abstract：ObjectiveTo study the prediction value of cardio-ankle vascular index (CAVI) in coronary arteriosclerosis ， compared with max carotid intima-media thickness(Max IMT)and mean carotid intima-media thickness (Mean IMT).MethodsNinety patients with chest pain syndrom and suspceted diagnosis of coronary diseases were included in our study.All patients underwent coronary angiography(CAG)，blood samples analysis，CAVI，Max IMT and Mean IMT examination.According to the results of coronary angiography and Gensini score，subjects were divided into 3 groups：group A(the score of 0)，group B(the score of 1 to 80)，group C(the score of 81 to 160 ).Blood samples，CAVI，Max IMT and Mean IMT were measured before CAG operation.Results Ninety consecutive patients were enrolled in the current study， receiver operating characteristic curve (ROC)analysis of Mean IMT，Max IMT and CAVI showed that the area under the ROC defined by CAVI was the greatest among the 3 indexes.The values of CUT-OFF，sensitivity，specificity of CAVI，Max IMT and Mean IMT to predict were 8.84，84.01% and 69.0%，1.33，74.51% and 74%，0.92，68.85% and 73.22%，respectively.CAVI，Max IMT and Mean IMT were positively associated with Gensini score，the values of “r” were 0.55，0.31，0.40(P<0.05)，respectively，especially CAVI.False positive of CAVI was significantly higher than that of Max IMT and Mean IMT.and negative predictive value of CAVI was significantly lower than that of other 2 indexes.Conclusion Compared with Max IMT and Mean IMT，CAVI is significantly associated with the severity of coronary atherosclerosis ，which is a stronger predictor of a coronary therosclerosis，and can be used as a screening tool for coronary atherosclerosis.
Key words：coronary arteriosclerosis；cardio-ankle vascular index；prediction value；max carotid intima-media thickness
