成 涛，杨 柳，郭 庚，陈小飞，王建红，胡 琼，张 萱
脑出血指数对急性脑出血病人预后评估的临床价值
成 涛1，杨 柳2，郭 庚2，陈小飞1，王建红1，胡 琼1，张 萱1
目的 探讨脑出血指数(ICHI)的临床应用价值。方法 收集太原市中心医院神经内科2007年1月—2011年12月住院的急性脑出血病人780例，分为脑出血存活组(590例)和脑出血死亡组(190例；院内死亡)。记录入选病人的临床基本资料，包括年龄、性别、血压、血糖、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、高密度脂蛋白胆固醇、血细胞分析及格拉斯哥昏迷(GCS)评分等。分析各指标对脑出血预后的测评价值，评估各指标对脑出血住院死亡率的影响。 结果 两组病人性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人血压、血糖、ALT、高密度脂蛋白胆固醇、白细胞计数等比较，差异有统计学意义(P<0.05)。建立脑出血指数(ICHI)公式 [ICHI=年龄(岁)/10+血清葡萄糖(mmol/L)+白细胞计数(109/L)-GCS评分]。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评估ICHI的预测价值。结果显示ROC曲线面积(AURC)为0.797(95%可信区间为：0.762～0.832，P<0.001)。ICHI对死亡率的最适值为18；对死亡率敏感性、特异性及约登指数(Youden’s index)分别为0.637，0.800和0.437。与总体死亡率(24.39%)比较，18
急性脑出血；脑出血指数；预测模型
脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血，属于脑血管病的危重类型，发病率为每年60～80/10万，占我国急性脑血管病30%左右；其急性期病死率为30%～40%，位居急性脑血管病之首[1]，其发病率随着我国居民饮食结构的改变、运动习惯的减少、生活节奏的加快、心理压力的增加等呈不断增高且发病年轻化趋势[2]。目前，已建立许多预测脑出血死亡率和功能预后的模型[3-8]，这些预测模型通常包括常规神经系统参数、临床和实验室参数及神经影像学结果，受到医疗条件、医学设备及医学水平等因素限制。此研究模型包括第一时间可获得的常规神经系统参数和实验室参数，可快速、准确、简单、可靠地评估脑出血病人预后。本研究通过分析脑出血病人年龄、血糖、白细胞计数及格拉斯哥昏迷指数评分(Glasgow coma scale，GCS)对病人预后的影响及之间联系，为脑出血病人预后提供简便的评估方法，以便及早合理干预，改善病人预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2007年1月—2011年12月在太原市中心医院神经内科住院治疗的脑出血病人1 020例，符合纳入标准780例。根据急性脑出血病人住院结局分为存活组和死亡组，死亡组190例，年龄65.64岁±14.46岁，男120例(63.20%)，女70例(36.80%)；存活组590例，年龄62.53岁±13.47岁，男364例(61.69%)，女226例(38.31%)。
纳入标准：年龄18岁～98岁；符合1995年第四届脑血管会议修订的诊断标准[7]；行头颅CT检查明确显示出血灶。
排除标准：发病前4周内出现创伤、手术、放疗、化疗、抗炎药物治疗史；伴有心功能衰竭、肝肾疾病、自身免疫性疾病及肿瘤等疾病；住院期间出现动脉栓塞、静脉栓塞者；未行头颅CT检查者。
1.2 方法 收集入选病人基线资料：年龄、性别；临床症状与体征；血管病危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、吸烟、饮酒、既往脑卒中病史)；病人入院后测量首次收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)；实验室检查，主要包括血糖(glucose，Glu)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(trimyristate glycerin，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、血细胞分析、白细胞(white blood cell，WBC)计数等；头颅CT检查；GCS评分等。
由2名副主任医师及以上神经内科医生根据病人临床症状及CT检查进行临床诊断及GCS评分。神经内科医生评估互为盲法。
2 结 果
2.1 两组临床资料比较 结果表明：两组性别、DBP、LDL-C、TC、TG比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而年龄、GCS评分、SBP、HR、Glu、HDL-C、WBC等比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 两组临床资料比较
2.2 脑出血病人预后的相关性因素分析 分析各变量(年龄、GCS评分、血压、HR、Glu、HDL-C、LDL-C、TC、TG、WBC)对脑出血病人住院死亡率的影响并进行Logistic回归分析后发现：年龄、Glu、WBC、GCS评分对脑出血病人住院死亡率有显着影响。详见表2。
表2 脑出血病人预后的相关性因素分析
2.3 ICHI的计算及预测价值 建立ICHI预测急性脑出血病人的住院死亡率。ICHI是根据年龄、Glu、WBC、GCS评分的数值进行计算所得。ICHI=年龄(岁)/10 +Glu (mmol/L)+WBC计数(×109/L)-GCS评分。绘制ROC曲线，以评估ICHI的预测价值，详见图1。预测脑出血住院死亡率模型的AURC为0.797(95%可信区间为：0.762～0.832，P<0.001)。图2示不同ICHI范围内的住院死亡率。ICHI≤9住院死亡率很低(死亡率5.29%)，而ICHI≥27病人死亡率为62.86%。当18≤ICHI≤27时，死亡率明显高于总体死亡率(45.56% vs 24.39%)。9≤ICHI≤18时病人死亡率与总体死亡率比较差别较小(18.21% vs 24.39%)。因此，ICHI预测死亡率的最佳截断点为18，其敏感性、特异性、约登指数 (Youden’s index)分别为0.637，0.800和0.437。当ICHI>18时，脑出血病人的住院死亡率明显增加。
图1 预测住院死亡率的ICHI ROC曲线
图2 ICHI和住院死亡率
3 讨 论
急性脑出血是一种严重危害人类健康的常见病。关于ICH预后估测模型的研究很多，但需结合高端设备仪器检查，费用贵、程序复杂、时效性慢。因此，寻找简单、可靠、易行判断脑出血病人病情的方法尤为迫切。ICHI是评价急性脑出血病人病情预后的一种简便、无创、敏感方法。本研究通过观察780例脑出血病人，总结其在临床使用情况，为临床医务工作者，尤其是基层医生有效评估急性脑出血病人预后提供帮助。
3.1 脑出血与年龄关系 随着中国社会老龄化，高龄脑出血病人比例不断增高。脑出血在各年龄段均有，但出血危险因素及部位有所不同。45岁以下病人以吸烟、酗酒为特点，出血好发于脑叶；46岁～75岁病人主要危险因素是高血压，常见高血压所致动脉粥样硬化，出血多见于基底节区；75岁以上病人，本身各器官就处于衰退状态，随着年龄增加血管弹性减退，加之一些高危因素(高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等)的影响，出血好发于脑叶。随着危险因素不同，各个年龄段ICH对脑血管损害程度不同，脑出血病人病情进展和预后不同，脑出血病人预后与年龄及血管病危险因素有着较为密切关系。
3.2 脑出血与血糖关系 脑出血急性期，血糖因机体应激性保护作用而升高，高血糖状态对脑出血周围水肿有较大影响[9]。本研究临床资料证明脑出血病人，应激性高血糖加重脑水肿，降低GCS评分。而胰岛素(insulin，RI)应用可降低血糖，改善脑水肿，降低死亡率。短期内及早应用RI降低应激性高血糖，其疗效显着。RI对中枢神经系统的出血损伤有直接保护作用[10]，其作用机制包括多个环节：RI可纠正细胞内外酸碱平衡；RI可调节神经递质的释放；RI可及时清除自由基，促进脑细胞恢复等。脑出血急性期以出血脑组织严重水肿，压迫周围脑组织使其缺血缺氧并最终坏死为主要改变，造成的结果等同于缺血性脑血管病的缺血半暗带。RI通过降低血糖维持血供，减轻水肿，促进神经功能恢复，提高生存率。临床工作中发现及早应用RI，会明显缩短应激性高血糖的持续时间，促进神经功能快速恢复，明显提高疗效积分和治愈率，并降低伤残程度和死亡率。因此降低血糖水平，对估测预后有重要参考价值。
3.3 脑出血与白细胞关系 机体在脑出血后会出现应激性炎症反应，表现为：脑出血后4 h出现各种细胞增生；6 h后脑组织周围的小血管内聚集大量多形核白细胞，它们与血管内皮细胞相互作用，阻塞小血管导致局部脑梗死；48 h在血肿周围达到浸润高峰；3 d后小胶质细胞显着增多。这些炎症细胞释放一些潜在毒性物质，如肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、细胞间黏附分子(intercellular adhesion molecule，ICAM)-1、谷氨酸盐、氧自由基等损伤脑细胞。这些炎症细胞及炎症因子最终导致脑水肿形成，使脑出血病人病情加重，神经功能恢复缓慢[11]。故脑血管病应激期血液中WBC水平与脑出血病情严重程度相关，可作为参考指标之一判断预后。
3.4 脑出血与GCS评分关系 Morgenstern等[12]发现，病人入院后经GCS评分大于8分者，男性占58.7% ，女性占41.3%，年龄23岁～98岁(61.3岁±12.7岁)，中位数61岁，入院后发生脑病比例为5.7%、上消化道出血率为8.4%、肺部感染率为6.1%，1个月后治疗无效者占13.6%，死亡率为5.4%[12]。一半以上死于中枢性呼吸循环衰竭，一部分死于感染、营养不良、心力衰竭等全身性合并症[13-15]。本研究780例急性脑出血病人，男性占56.9%，女性占43.1%，年龄17岁～98岁(62.2岁±12.7岁)。主要出血部位基底节占53.2%，丘脑出血占20.3%、脑叶出血占11.3%，小脑出血占6.1%，脑干出血占4.1%(比例低，但死亡率极高)、脑室出血占2.7%。多元线性回归分析显示30 d治疗无效相关因素为年龄>75岁、出血量>3 mL、体温>37.0 ℃、WBC>10.0×109/L。本研究结果显示：住院死亡相关因素多为年龄>75岁、血糖>7.01 mmol/L、WBC>10.0×109/L、GCS评分<8分者，与相关文献报道相一致，以上均表明年龄、血糖水平、WBC总数、GCS评分高低与病人预后有密切关系。
3.5 ICHI计算、优势及其适用范围 院内死亡组病人平均年龄较存活组大，Glu、WBC计数偏高，脑出血后存活组病人GCS评分比脑出血后死亡组偏高；Logistic回归分析发现，这4项指标与脑出血预后有密切关系。年龄、血糖水平和WBC计数是评估脑出血预后的独立预测因子[16]；WBC计数高低与脑出血预后密切相关[17]。GCS评分是一种可再用的、可靠的神经系统评估方法，故其被用在许多预测模型中[17]。但在ICH评分中，只有年龄≥80岁时认为与30 d内的死亡率有关[18]。
本研究创新之处在于将年龄、血糖水平、WBC计数、GCS评分结合起来作为一个量化整体对脑出血预后进行评估。ICH评分中，头部CT为脑出血病人的常规检查[19]。而本预测模型以年龄、血糖水平、白细胞计数及GCS评分为基本计算指标，与传统模型相比，降低对神经影像学设备的依赖性[20-21]，且模型变量容易获得，仅需要4个变量(即年龄、血糖、WBC、GCS评分)，故其在医疗条件落后的不发达或发展中国家更适用。此外，临床医生不需要评估脑出血的体积和部位。因而可在早期无影像学结果情况下进行快速、准确地评估，尤其适用于未接受神经病学专业培训的临床医生。
本研究存在以下局限性：①评估脑出血住院死亡率不能代表30 d死亡率；②预测模型不包括脑出血的体积和部位，因此无法与ICH评分及其他预测模型比较评估效果；③数据收集不完整，如脑出血病人发病前的药物治疗，且部分因素在早期脑出血中不易被评估；④本课题研究对象为脑出血病人，其症状与创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血及缺血性卒中有相似之处，因此，需做进一步研究，以确认该模型对脑出血病人的预测价值，并评估其对创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血及缺血性卒中的预测价值。
脑出血预后模型如ICH已被证明可准确、可靠地预测急性脑出血病人住院死亡率。因而ICHI预测模型有广阔的临床应用前景，通过观察和评估病人长期的功能预后，可提高ICHI应用范围。目前正在进行前瞻性观察性队列研究，通过收集更为详细的数据，对病人进行长期随访以进一步证明ICHI实用价值，并提高其应用价值。
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(本文编辑薛妮)
Assessment of Intracerebral Hemorrhage Index on the Prognosis of Acute Cerebral Hemorrhage
Cheng Tao,Yang Liu,Guo Geng,Chen Xiaofei,Wang Jianhong,Hu Qiong,Zhang Xuan
Shanxi Cardiovascular Hospital,Taiyuan 030024,Shanxi,China
Chen Xiaofei
Objective To investigate the clinical value of intracerebral hemorrhage(ICH) index (ICHI) on the prognosis of acute cerebral hemorrhage.Methods We collected a total of 780 in-patients with acute cerebral hemorrhage from 2007 January to 2011 December in Taiyuan City Central Hospital and divided these patients into survival group (n=590) and death group (n=190,in-hospital mortality).Basic clinical data of these patients were recorded in,including age,gender,blood pressure (BP), serum glucose (Glu),alanine aminstransferase (ALT),high density lipoprotein cholesterol (HDL),blood cell analysis,and Glasgow coma scale (GCS) scores etc.We analyzed the evaluation value of each index on the prognosis of cerebral hemorrhage,and evaluated the contribution of each index on hospital mortality of cerebral hemorrhage.Results There was significant differences in BP,Glu,ALT,HDL,white blood cell (WBC) and other basic data between two groups(P<0.05).Then we established the ICHI formula [ICHI= age (years)/10 + Glu (mmol/ L)+WBC count (109/L)-GCS scores].We draw the receiver operating characteristic (ROC) curve,to assess the predictive value of ICHI.Results showed that the ROC area under the curve (AURC) was0.797 (95% confidence interval：0.762 to 0.832,P<0.001).The optimum ICHI value on mortality was 18,and the sensitivity on mortality,the specificity on mortality,and the Youden index (Youden’s index) respectively are 0.637,0.800 and 0.437.And when ICHI 18 to 27 (45.56% mortality) and ICHI more than 27 (mortality 62.86%),the hospitalization mortality increased obviously when compared to the overall mortality rate (24.39%).Conclusion The prognosis of patients with cerebral hemorrhage came to worse with the enhancement of emergency responses and high risk scores.ICHI is a simple prediction model which can be used for the evaluation of the prognosis in patients with cerebral hemorrhage.
acute cerebral hemorrhage；intracerebral hemorrhage index；prediction model
1.山西省心血管病医院(太原 030024)；2.山西医科大学第一医院
陈小飞，E-mail：chenxiaofeineuro@163.com
R743 R255.2
A
10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.009
1672-1349(2016)23-2747-04
2016-05-28)
引用信息：成涛，杨柳，郭庚，等.脑出血指数对急性脑出血病人预后评估的临床价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(23)：2747-2750.
